Platnosť zmluvy bez lekárskej prehliadky: Ako zdravotné poisťovne uzatvárajú zmluvy s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti

Tento článok sa zaoberá procesom uzatvárania zmlúv medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (PZS) a podmienkami, ktoré musia byť splnené pre platnosť týchto zmlúv. Zameriava sa na postupy Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) a Union zdravotnej poisťovne (Union ZP), ako aj na úlohu lekárskych preventívnych prehliadok v kontexte pracovného práva a bezpečnosti pri práci.

Uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (PZS) zo strany VšZP

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) uzatvára zmluvy o poskytovaní zdravotnej alebo ošetrovateľskej starostlivosti spravidla na základe žiadosti od PZS. Tento postup platí aj pre povinne uzatvárané zmluvy v zmysle § 7 ods. 1, ods. 2, ods. 3 aj § 7a ods. 1 zákona č. 581/2004 Z. z., a to najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov v súlade s nariadením č. 640/2008 Z. z.

Právny rámec a forma zmluvy

VšZP je podľa § 6 ods. 2 písm. a) zákona č. 581/2004 Z. z. povinná uzatvárať zmluvy písomne, a to spravidla na dobu neurčitú. Na žiadosť PZS môže byť zmluva uzatvorená len na základe platného povolenia, resp. rozhodnutia o povolení na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia, licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe a pod.

Proces uzatvárania zmluvy

1. Žiadosť: PZS doručí na príslušné Oddelenie regionálneho nákupu ZS VšZP žiadosť o uzatvorenie zmluvy.
2. Návrh zmluvy: VšZP na základe kompletnej žiadosti vypracuje a predloží PZS zodpovedajúci návrh na uzatvorenie zmluvy, a to pred termínom účinnosti zmluvy.
3. Autorizácia a zverejnenie: Ak je návrh zmluvy prijatý, VšZP zabezpečí jej autorizáciu a zverejnenie, následne aj všetky jej ďalšie administratívne úkony pre praktický výkon zmluvného vzťahu.

Ukončenie zmluvy

VšZP je oprávnená vypovedať zmluvu v zmysle § 7 ods. 11 zákona č. 581/2004 Z. z., rovnako ako PZS v zmysle § 7 ods. 15 zákona č. 581/2004 Z. z. VšZP uzatvorenie zmluvy s PZS - právnickou osobou podmieňuje predchádzajúcim ukončením platnosti zmluvy uzatvorenej s PZS - fyzickou osobou. Rovnaký princíp platí aj pri právnych nástupcoch zmluvného PZS, kde VšZP podmieňuje uzatvorenie zmluvy s každým právnym nástupcom predchádzajúcim ukončením platnosti zmluvy uzatvorenej s právnym predchodcom.

V prípade zmeny PZS VšZP na základe kompletnej žiadosti vec posúdi a ak so žiadosťou súhlasí, vypracuje a predloží končiacemu zmluvnému PZS zodpovedajúci návrh na ukončenie (alebo čiastočné ukončenie) zmluvného vzťahu a novému PZS zodpovedajúci návrh na uzatvorenie zmluvy. Ak je návrh prijatý, VšZP zabezpečí jeho autorizáciu a zverejnenie, následne aj všetky ďalšie súvisiace administratívne úkony.

Prečítajte si tiež: Vzor zmluvy o príspevku

Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa - Union ZP

Union zdravotná poisťovňa (UNION ZP) poskytuje poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP.

Kritériá pre poskytnutie príspevku

1. Predchádzajúci súhlas: UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.

2. Oprávnenie poskytovateľa: UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

   • UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť alebo ak s Poskytovateľovom ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť ukončila zmluvný vzťah - výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (t.j. výpoveď dala Poskytovateľovi UNION ZP).

3. Platný poistný vzťah: Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti a v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti a nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne.

4. Rozsah zdravotnej starostlivosti: Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a na zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

   Prečítajte si tiež: Pracovná zmluva opatrovateľky v Belgicku

Výška príspevku

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v kritériách UNION ZP.

Uplatnenie príspevku

Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti. Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie (žiadosť podáva výlučne poistenec, resp. jeho zákonný zástupca). Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti.

Lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu k práci

Lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu k práci sú dôležitou súčasťou starostlivosti o zdravie zamestnancov, najmä tých, ktorí vykonávajú rizikové práce.

Povinnosti zamestnávateľa

Medzi základné povinnosti zamestnávateľa vyplývajúce zo zákona č. 355/2007 Z. z. patrí zabezpečenie posudzovania zdravotnej spôsobilosti na prácu pre zamestnancov, ktorí vykonávajú rizikovú prácu (zaradenú do kategórie 3 alebo 4) alebo prácu, pri ktorej sa vyžaduje zdravotná spôsobilosť podľa osobitných predpisov.

Druhy lekárskych preventívnych prehliadok

• Vstupné lekárske preventívne prehliadky: Vykonávajú sa pred nástupom do práce a sú zamerané na zisťovanie ochorení, ktoré by mohli pri výkone konkrétnej práce znamenať zdravotnú kontraindikáciu.
• Periodické lekárske preventívne prehliadky: Vykonávajú sa v pravidelných intervaloch počas trvania pracovného pomeru.
• Výstupné lekárske preventívne prehliadky: Vykonávajú sa pri skončení pracovnoprávneho vzťahu zo zdravotných dôvodov za účelom zistenia zdravotného stavu zamestnanca v čase ukončenia výkonu práce u zamestnávateľa.
• Následné lekárske preventívne prehliadky: Vykonávajú sa po skončení pracovnoprávneho vzťahu, ak zamestnanec pracoval s rizikovými faktormi s neskorými následkami na zdravie.
• Mimoriadne lekárske preventívne prehliadky: Môže ich nariadiť príslušný orgán verejného zdravotníctva na základe poznatkov z výkonu štátneho zdravotného dozoru na konkrétnom pracovisku.

Obsah lekárskych preventívnych prehliadok

Všetky lekárske preventívne prehliadky vo vzťahu k práci obsahujú základné vyšetrenia a doplnkové vyšetrenia. Základné vyšetrenia musia byť neoddeliteľnou súčasťou každej lekárskej preventívnej prehliadky vo vzťahu k práci. Na rozdiel od povinných základných vyšetrení doplnkové vyšetrenia lekár indikuje individuálne a len v odôvodnených prípadoch, tieto vyplývajú z identifikovaných a posúdených zdravotných rizík, možného poškodenia zdravia z práce alebo sú potrebné na vylúčenie kontraindikácií.

Prečítajte si tiež: Dôležité aspekty zmluvy o sociálnej službe

Posudok o zdravotnej spôsobilosti

Lekár, ktorý posudzuje zdravotnú spôsobilosť na prácu, zaznamenáva výsledky vyšetrení lekárskej preventívnej prehliadky vo vzťahu k práci do zdravotnej dokumentácie a vypracuje posudok o zdravotnej spôsobilosti zamestnanca na prácu.

#

tags: #platnosť #zmluvy #bez #lekárskej #prehliadky