Opatrovateľský príspevok ako poistenie štátu: Kedy štát preberá zodpovednosť?

Zdravotná starostlivosť je neodmysliteľnou súčasťou života každého občana. Na Slovensku je systém zdravotníctva založený na povinnosti zdravotných poisťovní zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti svojim poistencom. Túto úlohu plnia prostredníctvom zdravotníckych zariadení, ktoré sú poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.

Princípy zdravotného poistenia na Slovensku

Každý občan s trvalým pobytom na Slovensku, ktorý nie je poistený v zahraničí, musí byť zdravotne poistený v jednej z troch zdravotných poisťovní. Zmenu zdravotnej poisťovne je možné vykonať raz ročne, a to podaním prihlášky do novej poisťovne do 30. septembra. Poistenie v novej poisťovni začína platiť od 1. januára nasledujúceho roka. Odhlásenie z pôvodnej poisťovne nie je potrebné, avšak je nutné vrátiť jej preukaz poistenca do ôsmich dní po začiatku nového roka.

Náklady na zdravotnú starostlivosť sú hradené zdravotnými poisťovňami z povinných odvodov poistencov, ich zamestnávateľov a štátu.

Kto je poistencom štátu?

Štát preberá úlohu platiteľa poistného za určité skupiny obyvateľstva. Medzi tieto skupiny patria:

• Osoby uznané za invalidné
• Osoby práceneschopné
• Osoby, ktoré sa starajú o osobu so zdravotným postihnutím a poberajú z tohto dôvodu opatrovateľský príspevok, príspevok na osobnú asistenciu alebo rodičovský príspevok.

Osoby so zdravotným postihnutím, ktoré sú zamestnancami alebo SZČO, nie sú poistencami štátu, avšak platia o polovicu nižšie odvody na zdravotné poistenie. Za osobu so zdravotným postihnutím sa považuje osoba uznaná za invalidnú Sociálnou poisťovňou alebo osoba uznaná za ťažko zdravotne postihnutú úradom práce, sociálnych vecí a rodiny.

Prečítajte si tiež: Sprievodca pre domovy dôchodcov

Čo hradí zdravotné poistenie?

Zdravotné poisťovne uhrádzajú svojim poistencom zo zdravotného poistenia zdravotnú starostlivosť, zdravotné pomôcky, dietetické potraviny a lieky. Avšak, nie všetko, čo je v rámci zdravotnej starostlivosti poskytnuté, je automaticky hradené. Poisťovne uhrádzajú len to, čo im ukladá zákon.

Ústava Slovenskej republiky garantuje občanom bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia. Základným predpokladom je existencia zdravotného poistenia. Rovnako ako pri iných typoch poistenia, aj tu platí, že poistené je riziko vzniku určitej poistnej udalosti. V prípade zdravotného poistenia sa poisťujeme pre prípad vzniku ochorenia, ktoré si vyžaduje poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Rozsah úhrady nie je určený poistnou zmluvou, ale zákonom.

Výluky zo zdravotného poistenia

Pri žiadnom poistení nie sú poistené všetky riziká. Jednotlivé výluky sú dohodnuté v poistnej zmluve. Rovnako ani zdravotná poisťovňa nemusí uhradiť zdravotnú starostlivosť v každom prípade, ale len v prípadoch, keď jej to ukladá zákon. Zákon špecifikuje, ktoré výkony zdravotnej starostlivosti sú hradené zdravotnou poisťovňou, a teda pre pacienta úplne alebo čiastočne bezplatné.

Hradená a nehradená zdravotná starostlivosť

Zo zdravotného poistenia je v plnom rozsahu hradená neodkladná a urgentná zdravotná starostlivosť, preventívne prehliadky, vyšetrenia nevyhnutné na určenie diagnózy a liečba. Neodkladná starostlivosť je poskytovaná pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania. Neodkladná je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Aj nepoistená osoba má právo na poskytnutie neodkladnej starostlivosti.

Diagnostika a liečba zahŕňa výkony vedúce k záchrane života, zisteniu choroby, vyliečeniu choroby alebo zabráneniu jej zhoršenia, zmierneniu prejavov ochorenia a zabráneniu vzniku závažných komplikácií. Výkony, ktoré majú byť pri jednotlivých ochoreniach vykonané, určuje zoznam zdravotných výkonov.

Prečítajte si tiež: Výplata sirotského dôchodku

Súčasťou zdravotného výkonu je aj objednanie na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo poukazu, vypísanie odporúčania k špecialistovi a na hospitalizáciu, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, vystavenie potvrdenia o návšteve lekára. Za tieto úkony lekár nesmie požadovať poplatok.

Konkrétne lieky používané v rámci liečby môžu byť hradené, ale nemusia, v závislosti od toho, či sú pacientovi podávané počas hospitalizácie a či sú zaradené v kategorizačnom zozname.

Zo zdravotného poistenia nie je hradená interrupcia z iných ako zdravotných dôvodov, sterilizácia, viac ako tri cykly umelého oplodnenia, krvné testy na alkohol a iné návykové látky, tuboplastika alebo vazoplastika po predchádzajúcej sterilizácii a chirurgické výkony z iných ako zdravotných dôvodov. U zubného lekára je plne hradené iba ošetrenie s použitím štandardných materiálov. V prípade použitia iného materiálu pacient dopláca rozdiel. Ak pacient neabsolvoval v predchádzajúcom roku preventívnu prehliadku, v plnom rozsahu hradí ošetrenie zubného kazu.

Pacient sám platí za niektoré vyšetrenia na administratívne účely - vyšetrenie pred prijatím do výchovno-vzdelávacích ústavov, vyšetrenie na vodičský preukaz, pred športovou súťažou, pre komerčnú poisťovňu a vydávanie lekárskych potvrdení.

Peňažný príspevok na opatrovanie a zdravotné poistenie

Ak fyzická osoba s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorá dovŕšila šesť rokov veku, je podľa komplexného posudku odkázaná na opatrovanie, úrad práce, sociálnych vecí a rodiny môže poskytnúť osobe, ktorá ju opatruje, peňažný príspevok na opatrovanie. Tento príspevok slúži na zabezpečenie každodennej pomoci pri úkonoch sebaobsluhy, starostlivosti o domácnosť a realizovaní sociálnych aktivít s cieľom zotrvať v prirodzenom domácom prostredí.

Prečítajte si tiež: Pravidlá dobrovoľných príspevkov

Za fyzickú osobu, ktorá poberá peňažný príspevok za opatrovanie, je platiteľom poistného na zdravotné poistenie štát. Opatrovateľ nemusí túto skutočnosť preukazovať a oznamovať svojej zdravotnej poisťovni.

Opatrovateľ, ktorý nepoberá peňažný príspevok za opatrovanie a opatrovateľ, ktorý opatruje blízku osobu staršiu ako 80 rokov, je povinný túto skutočnosť preukázať a oznámiť svojej zdravotnej poisťovni. Skutočnosť, že sa stal opatrovateľom, je poistenec povinný oznámiť zdravotnej poisťovni na tlačive Oznámenie poistenca/platiteľa poistného do ôsmich dní od vzniku skutočnosti.

Ak opatrovateľ súčasne vykonáva aj zárobkovú činnosť v pracovnom pomere na základe pracovnej zmluvy, na účely zdravotného poistenia sa považuje za zamestnanca a je povinný platiť poistné na zdravotné poistenie. Postavenie zamestnanca má aj vtedy, ak činnosť vykonáva na základe dohody o vykonaní práce alebo dohody o pracovnej činnosti a nie je poberateľom dôchodku.

Dobrovoľné poistenie a opatrovateľský príspevok

Dobrovoľne nemocensky, dôchodkovo a poistená osoba v nezamestnanosti môže byť fyzická osoba po dovŕšení 16 rokov veku, ktorá podá prihlášku na dobrovoľné poistenie a má tu trvalý pobyt, povolenie na prechodný pobyt alebo povolenie na trvalý pobyt. Isté obmedzenia platia pre poberateľov dôchodkových dávok a pre osoby, ktoré sú povinne poistené.

Využiť inštitút dobrovoľného sociálneho poistenia má možnosť aj ten, za ktorého poistné na dôchodkové poistenie a poistné do rezervného fondu solidarity platí štát.

Po podaní prihlášky na dobrovoľné poistenie pobočka Sociálnej poisťovne pridelí žiadateľovi variabilný symbol, ktorý uvádza pri platení poistného. Okrem neho pri platení poistného správne uvedie aj špecifický symbol a číslo účtu pobočky.

Dobrovoľne poistená osoba si sama určí vymeriavací základ, z ktorého bude platiť poistné na dobrovoľné poistenie podľa príslušných sadzieb poistného. Vymeriavací základ nesmie byť nižší ako stanovený minimálny vymeriavací základ v danom roku a vyšší ako maximálny vymeriavací základ.

Zmeny v systéme opatrovania od roku 2026

Známy opatrovateľský príspevok končí a už v budúcom roku ho nahradí všeobecný príspevok na pomoc pri odkázanosti (PPO). Je to súčasťou koncepcie rezortu práce, sociálnych vecí a rodiny, ktorú už schválila vláda. Jednotlivé legislatívne návrhy sa budú počas tohto roka schvaľovať a celá reforma má nadobudnúť účinnosť v roku 2026.

Kým dnes dostávajú opatrovatelia jednotný príspevok 615 eur, po novom by odkázaná osoba mohla získať aj tisíceurový príspevok a časť z neho použiť na domáce opatrovanie.

Príspevok na pomoc pri odkázanosti bude priznávaný na základe stupňa odkázanosti fyzickej osoby na pomoc inej osoby. Nebude závisieť od príjmových alebo majetkových pomerov prijímateľa a umožní väčšiu flexibilitu pri rozhodovaní o spôsobe jeho využitia. Príspevok sa bude vyplácať mesačne a odkázaná osoba sa rozhodne, či ho použije na financovanie sociálnych služieb, dlhodobej starostlivosti vo vybraných zdravotníckych zariadeniach alebo neformálnu starostlivosť (opatrovanie doma). Príspevok teda bude vyplácaný tomu, kto osobu opatruje, nie samotnej opatrovanej osobe.

Výška PPO bude odstupňovaná podľa stupňa odkázanosti a rozsahu pomoci, ktorú odkázaná osoba potrebuje.

Nový systém poskytovania príspevku má odstrániť nedostatky súčasného systému, zjednodušiť jeho čerpanie a umožniť väčšiu kontrolu nad využívaním finančných prostriedkov. Očakáva sa, že celkový vplyv reformy na štátny rozpočet bude približne 1,66 miliardy eur ročne.

Porovnanie rokov 2025 a 2026

V roku 2024 nastali v opatrovateľskom príspevku zmeny, ktoré v mnohých prípadoch viedli ku kráteniu, alebo dokonca odobratiu príspevku všetkým ľuďom, ktorí opatrujú doma. Od začiatku roka 2025 sa však vypláca nekrátený opatrovateľský príspevok vo výške 615 eur. Peňažný príspevok na opatrovanie je rovnaký bez ohľadu na to, či je opatrovateľ pracovne aktívny alebo na dôchodku. Príjem opatrovanej osoby už neovplyvní výšku príspevku, čo opatrovatelia pocítili v januári 2025.

Zvýšil sa aj príspevok na opatrovanie nezaopatreného dieťaťa s ťažkým zdravotným postihnutím - z 100 na 200 eur mesačne. Opatrovatelia navyše môžu odľahčovaciu službu využívať flexibilnejšie a domáca opatrovateľská služba sa rozšírila z 8 na 40 hodín mesačne bez straty príspevku.

Ďalšou dôležitou zmenou je nový zákon o integrovanej posudkovej činnosti, ktorý od 1. septembra 2025 zjednoduší posudzovanie zdravotných a sociálnych potrieb. Klienti už nebudú musieť absolvovať viacero samostatných posudkov - postačí jedna žiadosť a jedno posudzovanie na viacero účelov. Reforma má zlepšiť dostupnosť sociálnych služieb a finančných príspevkov pre zdravotne znevýhodnených.

Od januára 2026 sa zavádza príspevok na pomoc pri odkázanosti (PPO), ktorý nahradí doterajší, vyššie spomínaný finančný príspevok pre zariadenia sociálnych služieb a aj príspevok na opatrovanie. Hlavným cieľom je poskytnúť odkázanej osobe väčšiu flexibilitu pri výbere starostlivosti - môže si vybrať medzi formálnou (sociálne služby, zdravotnícke zariadenia) a neformálnou starostlivosťou (opatera blízkou osobou).

tags: #od #kedy #je #opatrovatelsky #prispevok #poistenim