Posúdenie bolesti u seniorov: Metódy a etické aspekty

Úvod

Starostlivosť o seniorov predstavuje komplexnú oblasť, v ktorej sa prelínajú medicínske, sociálne a etické aspekty. Dodržiavanie etických princípov by malo byť základnou súčasťou starostlivosti o seniorov, avšak v klinickej praxi sa stretávame so situáciami, kedy sú tieto princípy neakceptované. Často ide o nedodržanie základných etických princípov pri realizovaní starostlivosti o geriatrických pacientov. Tento článok sa zameriava na posúdenie bolesti u seniorov, s dôrazom na etické princípy, ktoré by mali byť v popredí záujmu zdravotníckych pracovníkov.

Etické princípy v zdravotnej starostlivosti o seniorov

Správanie každého zdravotníka by malo vychádzať zo základných princípov etiky, ktorým dominuje snaha jednať vždy v najlepšom záujme pacienta. Prudký rozvoj medicíny, techniky a farmakológie však pozmenil náhľad na túto snahu, čo má negatívny dopad pri poskytovaní starostlivosti o chronicky chorých a geriatrických pacientov. K základným etickým princípom patrí beneficiencia, nonmaleficiencia, autonómia a spravodlivosť. U seniorov, aj v súčinnosti s ich špecifickosťou súvisiacou s liečbou, priebehom ochorení a zmenami v procese starnutia, môže byť ich dodržiavanie problematické.

1. Beneficiencia (Prospešnosť)

Beneficiencia, alebo prospešnosť, znamená konať v prospech pacienta a hľadať pre neho najlepší postup liečby a starostlivosti. Znamená to ochranu života (prevencia, záchrana), obnovu zdravia (liečba, starostlivosť), zlepšovanie kvality života, úľavu od utrpenia a bolesti. V praxi to značí, že lekár i sestra musia konať v prospech pacienta a hľadať pre neho najlepší postup liečby, najlepšie riešenie starostlivosti.

Najčastejšie problémy s nedodržaním princípu súvisia s farmakologickou liečbou. Senior má predpísaný liek vzhľadom na ochorenie, nie na vek, liek je nevhodný pre seniora, má nesprávne dávkovanie a vzhľadom na polyfarmáciu rastie i riziko liekových interakcií. Druhým vážnym problémom sú nedostatočné liečebné stratégie predovšetkým v terapii onkologického ochorenia. Neštandardný prístup k liečbe malignít má za následok zvýšenie mortality seniorov. Výsledky klinických štúdii potvrdzujú nedostatočné liečebné aktivity pre starších pacientov. Liečba geriatrických onkologických pacientov by sa preto mala začať odhadom dĺžky života, hodnotením celkového stavu a diskusiou o jej benefitoch a rizikách. Beneficiencia sa často neakceptuje pri starostlivosti o terminálne chorých v ústavných zariadeniach. Tu sa stretávame s etickými dilemami z akej starostlivosti bude mať terminálne chorý senior prospech a z akej nie. Najčastejšie ide o podávanie umelej enterálnej výživy a tekutín.

2. Nonmaleficiencia (Neškodiť)

Nonmaleficiencia znamená nikdy neškodiť, nevytvárať riziká a minimalizovať možné riziká. Ide o to, neuškodiť po fyzickej, psychickej, sociálnej (sociálnokultúrnej) a spirituálnej stránke ľudskej bytosti. V starostlivosti o seniorov to znamená zvážiť škodlivé následky, ktoré by mohlo mať konanie zdravotníckych pracovníkov vo vzťahu k pacientovi. Seniorom škodí veľký počet liečiv, rizikoví sú aj krehkí seniori a veľa krát môže škodiť aj nevhodná komunikácia. Pri komunikácii vedenej nevhodným spôsobom, je narušená potreba sebavyjadrenia a sebarozvoja seniorov. Nevhodným spôsobom interakcie je komunikačná invázia a deprivácia. Pri komunikačnej invázii sa seniorovi vnucuje niečo, čo nechce a nežiada si.

Prečítajte si tiež: Peňažné príspevky a ŤZP

3. Autonómia (Právo na sebaurčenie)

Autonómia znamená, že pacient má právo na sebaurčenie a môže zasahovať do procesu liečby. Ide o informované a slobodné rozhodnutie a spoluúčasť na rozhodovacích procesoch (informovaný súhlas / informované odmietnutie). U seniorov je dôležité správne posúdenie stupňa schopnosti alebo neschopnosti v rozhodovaní. Pacient by mal pochopiť, rozlíšiť, zvážiť všetky možné alternatívy, mať primeranú úroveň prijímať informácie a slobodne sa rozhodnúť bez vonkajšieho nátlaku alebo prinútenia. Má právo na rozhodnutie o budúcej starostlivosti. Rešpektovanie priania pacienta je kľúčové. Pri ústavnej liečbe má právo na informácie a primeraný prístup, vysvetlenie priebehu intervencii a informovať o právach a povinnostiach počas hospitalizácie. V praxi sa však stretávame s tým, že senior nemôže zasahovať do procesu liečby a nie je dostatočne informovaný. Problémom je aj akceptovanie rozhodnutia pacienta v paliatívnej starostlivosti. Lekár musí byť pripravený počúvať a pacient rozprávať o svojich pocitoch, túžbach a dôvodoch svojho rozhodnutia.

4. Spravodlivosť (Nediskriminácia)

Spravodlivosť znamená nediskriminovať a spravodlivo rozdeľovať nedostatkové materiály, ako aj rozhodovať o tom, komu bude poskytnutý osobitný druh liečby. Podcenenie v súvislosti s vekom a zdravotným stavom je neprijateľné. Často krát môže ísť o prejavy ageizmu zo strany zdravotníckych pracovníkov. Kontraindikácia niektorých výkonov vzhľadom na vek je neetická. V starobe a krehkosti nesmie byť obmedzená dostupnosť zdravotnej starostlivosti vrátane lekárskej. Vek nie je kritériom zmeny medicínskeho prístupu.

Etické problémy v starostlivosti o seniorov

V starostlivosti o seniorov môže vzniknúť veľa etických problémov. Najčastejšie súvisia s etickými princípmi a podceňovaním seniorov z hľadiska veku (ageizmus). K dôležitým etickým otázkam patrí zbavenie svojprávnosti u pacientov s poruchami kognitívnych funkcii alebo starostlivosť o zomierajúceho seniora, predovšetkým v ústavnom zariadení.

Ciele pre etické poskytovanie zdravotnej starostlivosti seniorom

Ciele pre etické poskytovanie zdravotnej starostlivosti seniorom sú rovnosť pri diagnostike a liečbe, dostupnosť odbornej starostlivosti, zabezpečiť autonómnosť seniora a právo na dôstojnú smrť. Tieto ciele pomáhajú dosiahnuť zásady prístupu k seniorovi pri liečbe, ktoré by mali zdravotnícki pracovníci dodržiavať. pracovať v prospech seniora/geriatrického pacienta.

Výskum etických problémov v starostlivosti o seniorov

Výskum prebiehal počas roku 2020 a prvého polroka 2021. Na začiatku výskumu bola realizovaná pilotná štúdia na vybraných oddeleniach a klinikách v Ústrednej vojenskej nemocnici SNP Ružomberok- FN. Hlavnou metódou bolo narrative review, pri ktorom sme v priebehu roka analyzovali dokumenty. Zamerali sme sa na výskumné správy, vedecké články, ktoré boli dostupné v databázach Scopus, Web of Science, PubMed Central a publikované v rokoch 2005- 2021. Doplňujúcou metódou bol dotazník vlastnej konštrukcie. Pri pilotnej štúdii boli výskumným súborom sestry, ktoré poskytovali ošetrovateľskú starostlivosť seniorom. Boli to sestry pracujúce na Klinike vnútorného lekárstva, neurologickej klinike, Klinike radiačnej a klinickej onkológie a doliečovacom oddelení. Inkluzívnym kritériom zaradenia bola ochota vyplniť dotazník, skúsenosť so starostlivosťou o seniorov a geriatrických pacientov, vedomosti z ošetrovateľskej etiky. Celkovo sa do štúdie zapojilo 60 sestier (57 žien a 3 muži). Výskumný súbor v narrative review boli dokumenty získané pomocou kľúčových slov.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre posúdenie zdravotného stavu

Výsledky pilotnej štúdie

Otázky boli rozdelené do troch oblastí:

1. Výskyt etických problémov v starostlivosti o seniorov
2. Akceptovanie etických princípov
3. Výskyt ageizmu a jeho foriem v ústavných zariadeniach

V oblasti 1 boli otázky zamerané na najčastejšie etické problémy, ich frekvenciu výskytu a identifikovanie zdravotníckych pracovníkov, ktorých intervenciami a postojom najčastejšie vzniknú. Pri tejto položke označili sestry viacero alternatív. Alternatíva s najväčším počtom označení (55) bola číslo 6 nevhodné oslovovanie seniorov. Z ďalších najčastejšie sa objavujúcich etických problémov bola kontraindikácia niektorých výkonov- 50 sestier. Pri položke zameranej na výskyt problémov, sestry uviedli frekvenciu výskytu minimálne raz týždenne. Na otázku: Kto z kategórie zdravotníckych pracovníkov najčastejšie porušuje etické princípy, sestry odpovedali, že najčastejšie sú to sanitári a zdravotnícki asistenti.

Druhá oblasť bola zameraná na etické princípy. Po vyhodnotení tejto oblasti a jednotlivých položiek sme zistili, že sestry aj iní zdravotnícki pracovníci majú vedomosti o základných etických princípoch, vedia o ich odlišnostiach pri poskytovaní individuálnej starostlivosti seniorom, ale aj konštatovali, že bývajú pomerne často narúšané. V skúmaných zariadeniach najčastejšie dochádza k narušeniu princípu spravodlivosti- 43 respondentov a autonómie, ktorú označilo 17 sestier. Iba 3 uviedli, že na ich pracovisku bol narušený princíp neuškodiť.

Veková diskriminácia môže byť tiež jednou z príčin porušenia etických princípov, preto bola posledná oblasť zameraná na výskyt ageizmu a jeho foriem v ústavných zariadeniach. Zistili sme, že len 8 sestier si myslí, že zdravotnícki pracovníci majú negatívny postoj ku starším ľuďom a podceňujú ich z hľadiska veku. Rovnako pozitívne uvádzali (až 57 sestier), že seniori majú poskytovanú adekvátnu zdravotnú starostlivosť. Pri kontrolnej otázke: Je podľa Vás zdravotná starostlivosť poskytovaná v rovnakej miere hospitalizovaným seniorom tak, ako pacientom nižšieho veku?, uviedlo dokonca až 59 sestier kladnú odpoveď. Na otázku, či nebola poskytnutá liečebná starostlivosť seniorovi z hľadiska jeho veku, podobne označili žiaducu odpoveď.

Výsledky narrative review

V priebehu rokov 2020-2021 sme postupne analyzovali vedecké štúdie zamerané na skúmaný problém. Venovali sme sa pôvodným vedeckým prácam, observačným štúdiám, ale aj prehľadovým prácam. Výsledky sme porovnávali z hľadiska dátumu publikovania. Výsledky sme hodnotili kvalitatívne. V dokumentoch sme sa zamerali na termín etický princíp a jeho nedodržanie v klinickej praxi. Najviac vedeckých výstupov bolo venovaných narušeniu autonómie geriatrického pacienta. Potom boli odlišnosti z hľadiska obdobia. V prvom období do roku 2010 sa venovali štúdie aj princípu neuškodiť. V druhom období sa štúdie venovali prospešnosti liečby u geriatrických pacientov. Najviac publikácii, kde sa zvažoval prínos starostlivosti v prospech geriatrického pacienta bolo tematicky zameraných na záver života, terminálnu starostlivosť. Boli to dilemy liečby- aplikácia výživy, hydratácie, opiátov. Medzi ďalšie témy patrila farmakologická liečba, poskytovanie diagnostických a terapeutických intervencii seniorom, dlhodobá starostlivosť, geriatrická krehkosť a ageizmus.

Prečítajte si tiež: Ako podať žiadosť o čiastočný invalidný dôchodok

Diskusia

Pri starostlivosti o seniorov vzniká a je prítomných veľa etických problémov, ktoré môžu ovplyvňovať, narúšať a určitým spôsobom aj sťažovať starostlivosť o seniorov. K najčastejšie vyskytujúcim patrí: narušená kompetentnosť rozhodovania, kontraindikácia niektorých výkonov vzhľadom na vek, nerešpektovanie vôle pacienta, predsudky voči seniorom, rozpor vo vynakladaní finančných prostriedkov na liečbu vzhľadom na vek, strata identity a individuality starého človeka v ústavnej liečbe. Eliminovať uvedené skutočnosti pomáha, ak zdravotnícki pracovníci nezabudnú na humánny prístup, rešpektovanie dôstojnosti pacienta a dodržujú základné etické princípy.

Aj hlavným cieľom realizovaného výskumu bolo zistiť ako sa v praxi dodržiavajú základné etické princípy pri starostlivosti o seniorov. Pomocou metodologickej triangulácie sme analyzovali získané výsledky. Pri vyhodnotení pilotnej štúdie sme zistili, že v ústavnej starostlivosti sa najčastejšie nedodržiava princíp spravodlivosti a autonómie. Podľa výsledkov narrative review to bol predovšetkým princíp autonómie a následne to bol princíp spravodlivosti a neuškodiť. Princíp autonómie a jeho narušenie je vo vedeckej literatúre spájaný s témou starostlivosť na konci života a starostlivosť o pacientov s poruchami kognitívnych funkcii. V štúdii Martinéz et al (2020) je uvedené, že pre autonómiu terminálne chorého seniora a jeho rodinných príslušníkov sú dôležité komplexne spracované smernice, ale aj starostlivosť zameraná na individuálne potreby seniora.

Pilotnou štúdiou sme sa snažili zistiť oblasti narušenia etických princípov v ústavnej zdravotnej starostlivosti. V klinikách, ktoré poskytovali akútnu starostlivosť to bolo hlavne realizovanie diagnostických a terapeutických intervencii. Na oddelení subakútnej starostlivosti, nadmerná starostlivosť o zomierajúcich. V pôvodných vedeckých prácach a metaanalýzach to bola oblasť dlhodobej starostlivosti, najčastejšie v domoch ošetrovateľskej starostlivosti a oblasť starostlivosti o zomierajúcich. Bollig (2015) poukazoval, že v domoch ošetrovateľskej starostlivosti a pri dlhodobej starostlivosti je dôležité zabezpečiť, aby starostlivosť optimalizovala pomer rizika a prínosu vo všetkých intervenciách s rešpektom voči právu jednotlivca robiť slobodné a autonómne rozhodnutia, ochranou súkromia a ochranou najviac ohrozených ľudí a zabezpečenia rovnocennej distribúcie zdrojov. Pri dlhodobej starostlivosti v domácom prostredí je nevyhnutná integrovaná starostlivosť. Pretože pre osoby so zdravotným postihnutím, z hľadiska zníženej mobility a orientačných schopností, je poskytovanie zdravotnej a sociálnej starostlivosti na jednom mieste výhodou. Oddelenie zdravotných, sociálnych a iných služieb, ich umiestnenie na rôznych miestach, znevýhodňuje starších ľudí a často je aj nemožné, aby ich navštevovali, znižuje sa kvalita starostlivosti.

Z odpovedí sestier vyplynulo, že etické problémy sú spojené s nevhodnou sociálnou komunikáciou- napríklad nevhodné oslovovanie seniorov, kontraindikácia niektorých výkonov a neadekvátna kompetentnosť rozhodovania sa. Vo vedeckých štúdiách sa často uvádza problematika narušenej kompetentnosti rozhodovania.

tags: #posúdenie #bolesti #u #seniorov #metódy