Rehabilitácia po roztrhnutí Achillovej šľachy: Postupy, liečba a prevencia

Achillova šľacha je silný zväzok spojivových vlákien, ktorý spája trojhlavý sval lýtka s pätou. Je to druhá najsilnejšia šľacha v tele, ale zároveň je aj veľmi namáhaná. Jej celistvosť je nevyhnutná pre chôdzu a iné pohyby lýtka. V tomto článku sa dozviete všetko dôležité o vzniku, príznakoch, diagnostike, liečbe a prevencii roztrhnutej Achillovej šľachy, ako aj o rehabilitačných postupoch, ktoré vám pomôžu vrátiť sa späť do aktívneho života.

Vznik a príčiny roztrhnutej Achillovej šľachy

K pretrhnutiu Achillovej šľachy dochádza najčastejšie počas rekreačného športu, najmä pri náhlom zvýšení aktivity po dlhom čase nečinnosti. Príčinou je náhle zvýšenie ťahu pri pohyboch, ako je behanie či skákanie. Najčastejšie sa pretrhne 1 až 2 cm nad pätou, kvôli najhoršiemu zásobeniu krvou v tejto oblasti.

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• Niektoré lieky: Antibiotiká typu fluorochinolónov a dlhodobá terapia kortikoidnými liečivami môžu zvyšovať riziko pretrhnutia Achillovej šľachy.
• Tendinóza: Degeneratívne zmeny v šľache.
• Nízka kondícia: Nedostatočná pripravenosť na záťaž.
• Artritída: Zápalové ochorenie kĺbov.
• U cyklistov: Nízka výška sedla a extrémna dorzálna flexia v členku pri šliapaní.

Príčina poranenia je však vždy multifaktoriálna. Štúdie na zvieratách naznačujú, že k ruptúre najpravdepodobnejšie dochádza pri strečingu šľachy a pretiahnutí o 8% oproti normálu.

Príznaky roztrhnutej Achillovej šľachy

Prvým príznakom je zvukový fenomén (zvuk pretrhnutia gumenej pružiny). Postihnutí majú pocit, že im niekto skočil na nohu a často z toho obviňujú spoluhráčov pri športe. Vzniká náhla kŕčovitá bolesť v oblasti lýtka. Dotyční nie sú schopní postaviť sa na poranenú nohu.

Prečítajte si tiež: Zlepšite svoje zdravie rehabilitáciou

Medzi ďalšie príznaky patria:

• Nemožnosť postaviť sa na špičky
• Viditeľná modrina v oblasti päty
• Palpačne zistiteľná diskontinuita šľachy
• Pozitivita pri Thompsonovom teste (ktorý je vždy potrebné porovnať s kontralaterálnou stranou)

Diagnostika roztrhnutej Achillovej šľachy

Diagnostika spočíva v sérii ortopedických vyšetrení, počas ktorých lekár vyšetrí rozsah pohybov a prítomnosť reflexov. Dôležité je klinické vyšetrenie a zhodnotenie príznakov.

• RTG vyšetrenie: Mäkký bočný snímok (Kargerov trojuholník).
• Palpácia: Vyšetrenie pohmatom, pri ktorom sa zisťuje diskontinuita šľachy.
• Thompsonov test: Stlačenie lýtkového svalu by malo spôsobiť plantárnu flexiu chodidla. Ak sa tak nestane, test je pozitívny a poukazuje na pretrhnutie Achillovej šľachy.

Liečba roztrhnutej Achillovej šľachy

Pri stavoch s čiastočne pretrhnutou šľachou stačí konzervatívny prístup, nie je potrebný chirurgický zákrok. Vhodné je znehybnenie postihnutej končatiny pomocou dlahy alebo ortézy. Tie sa odstránia po 8 týždňoch. Pri úplnom pretrhnutí je väčšinou nutný chirurgický zákrok, pri ktorom lekár dve časti pretrhnutej šľachy v celkovej anestézii zošije špeciálnou chirurgickou niťou cez malý otvor na lýtku.

Ruptúru Achillovej šľachy možno teda riešiť 2 prístupy, pričom každý z nich má svoje pre a proti. Stále sa vedú debaty o tom, ktorý je výhodnejší. Neoperatívny prístup sa väčšinou odporúča pacientom so sedavým zamestnaním, s významnými komorbiditami, bez veľkej športovej záťaže, kde sa ďalej posudzuje aj integrita kože a mäkkých tkanív.

V rámci diskusie s pacientom a odborníkmi by mali byť brané do úvahy dáta o rýchlejšom návrate do práce pri operatívnom riešení, podobná svalová sila pri oboch prístupoch v dlhodobom sledovaní (nedávna RCT s 18 mesačným sledovaním preukázala o 10 - 18 % väčšiu svalovú silu lýtkových svalov a mierne lepšiu kvalitu života u pacientov s operatívnym prístupom), vyšší výskyt komplikácií pri operatívnom prístupe a ďalej zvýšené riziko opätovného zranenia (reruptúry) pri neoperatívnom prístupe (riziko až 40 % oproti 1-2 % pri operatívnom prístupe, niekde sa uvádza rozdiel iba 13 % vs 4 % - rôzne zdroje).

Prečítajte si tiež: Liečba a rehabilitácia po špirálovej zlomenine stehennej kosti

Gan a kol., 2023 vo svojej práci uvádza pekné grafické znázornenie pre rozhodovanie sa a manažment ruptúry Achillovej šľachy:

[Grafické znázornenie pre rozhodovanie sa a manažment ruptúry Achillovej šľachy]

Operačná liečba

Operačná liečba môže byť otvorená a endoskopická. Otvorená operatívna metóda sa využíva najmä pri odhalených šľachách - napr. Achillova šľacha, a spočíva v otvorení prasknutia šľachy a jej následného zošitia. Pričom sa po operácií noha uloží do sadry, ktorú pacient nosí niekoľko týždňov (6-8). Účinnou náhradou sadry môže byť ortéza, pričom však noha musí byť úplne imobilizovaná. Otvorená operatívna metóda ošetrenia šľachy je najfrekventovanejším spôsobom. Endoskopická operatívna metóda priamo nezasahuje do výživového obalu šľachy, avšak táto metóda sa využíva vo veľmi špecifických prípadoch. Nie je veľmi frekventovaná. Minimálne invazívny chirurgický zákrok v spojení so skorým rehabilitačným programom sú momentálne najlepším prístupom liečby.

Konzervatívna liečba

Neoperatívny prístup sa väčšinou odporúča pacientom so sedavým zamestnaním, s významnými komorbiditami, bez veľkej športovej záťaže, kde sa ďalej posudzuje aj integrita kože a mäkkých tkanív.

Pooperačná starostlivosť

Po operácii sa noha zvyčajne fixuje v sadre alebo ortéze v plantárnej flexii (špička smeruje nadol) po dobu niekoľkých týždňov. Následne sa postupne zvyšuje rozsah pohybu a záťaž.

Prečítajte si tiež: Moderné rehabilitačné metódy

Rehabilitácia po operácii Achillovej šľachy

Rehabilitácia sa môže líšiť v závislosti od prístupu liečby a od odporúčania lekára vykonávajúceho prípadnú operáciu - je teda dobré nadviazať úzku spoluprácu. Najviac sa líši doba imobilizácie - 3 až 4 týždne pri operácii a 3 až 9 týždňov pri neoperatívnom prístupe (napr. 4 týždne členok v plantárnej flexii a 2-4 týždne v neutrálnej polohe). Počas tejto doby sa používajú rôzne stupne plantárnej flexie, až neutrálnej polohy - o onom „ideálnom“ uhle sa stále vedie mnoho diskusií, najčastejšie sa však noha dáva do 30 stupňov. Naopak zhoda panuje na vyhýbaní sa hyperdorzálnej flexii počas tejto doby. Pri operatívnej liečbe začíname väčšinou s rehabilitačným cvičením 2-4 týždne po operácii.

Zellers a kol., 2019 vykonali systematický prehľad literatúry do ktorého zahrnuli celkom 174 štúdií. Na základe týchto informácií uvádza, že začiatok funkčnej rehabilitácie by mal prebiehať už v prvých 2 týždňoch po akútnej ruptúre Achillovej šľachy. Po chirurgickej liečbe by malo zaťažovanie aj cvičenie začínať okamžite, alebo v prvých 2 týždňoch po operácii. Pri nechirurgickej liečbe odporúčajú síce okamžité zaťažovanie, ale oddialiť čas začatia cvičebného programu. Ako skoré cvičenia boli najčastejšie používané cvičenia na zvýšenie ROM v členku, ktorého cieľom je zabránenie hlbokým zrastom. Na zvyšovanie ROM boli použité ako tradičné cvičenia, tak nastaviteľné ortézy. Ďalej boli využívané progresívne posilňovacie cvičenia (cca v polovici prípadov). Niektoré štúdie tiež využívali aj posilňovanie celého tela.

Skoré zaťažovanie odporúčajú aj Brumann a kol., 2014, ktorí odporúčajú okamžité, plné zaťaženie končatiny a od 2. týždňa po operácii kontrolované mobilizačné cvičenia do plantárnej flexie a do obmedzenej dorzálnej flexie max. do 0 stupňov.

V prospektívnej randomizovanej štúdii Saleh a kol., porovnávali 8-týždňovú imobilizáciu v sadre s 3-týždňovou imobilizáciou v sadre nasledovanou skorou mobilizáciou vo funkčnej ortéze. Zistili, že použitie funkčnej ortézy viedlo k rýchlejšiemu zlepšeniu dorzálnej flexie členka a skoršiemu návratu k normálnym aktivitám. Funkčná ortéza sa nosí cca 8 týždňov, aby sa zabránilo hyperdorziflexii. S včasným/okamžitým zaťažovaním a rehabilitáciou po operatívnom zákroku sú všeobecne spojené lepšie výsledky v mnohých štúdiách. Už sa neodporúča dlhodobá imobilizácia v sadre. Plná záťaž je odporúčaná ihneď, alebo najneskôr do 3 týždňov od operácie v ortéze (30 stupňov). Ortéza sa dáva dole na mobilizačné cvičenia, ale musí sa dávať pozor na v tejto fáze zakázanú nadmernú dorziflexiu!

Z jednej štúdie na amerických športovcoch vyplýva, že cca 30% profesionálnych športovcov má problémy pri návrate do športovej kariéry, ale dáta ukazujú, že športovci, ktorí sa dokážu vrátiť do 1 roka do hry môžu očakávať zlepšovanie výkonu v ďalších mesiacoch (po dvojročnom sledovaní športovcami nevykazovali významné rozdiely vo výkonnosti).

Ciele rehabilitácie

Počas rehabilitácie natiahnutej šľachy sa fyzioterapeut bude zameriavať prevažne na:

• Elimináciu vzniku zjazveného tkaniva a odstránenie stuhnutosti kĺbov ako aj svalovej slabosti.
• Obnovu propriorecepcie - teda vnímanie danej časti tela, nakoľko jedným z ochranných mechanizmov mozgu je chrániť sa pred bolesťou.
• Úľavu od bolesti vďaka mobilizačným technikám, mäkkým technikám a elektroliečby.
• Zlepšenie kvality zjazveného tkaniva technikami, ktoré vplývajú na smer, ktorým dané tkanivo rastie, čo má dopad na okolité štruktúry a celkový pohyb.
• Prinavrátenie sily, rozsahu pohybu a výkonu.

Fázy rehabilitácie

Rehabilitácia je dlhodobý proces, ktorý môže trvať až 1 rok, v závislosti na veľkosti plochy šľachy a jej únavového vypätia. Pri zostavovaní rehabilitačného plánu sa prihliada na progres hojenia, bolestivosť pacienta, prípadne ďalšie charakteristiky priamo ovplyvňujúce liečbu.

1. Fáza imobilizácie: Cvičenia na udržanie rozsahu pohybu v okolitých kĺboch, izometrické cvičenia lýtkového svalu.
2. Fáza postupného zaťažovania: Cvičenia na posilnenie lýtkového svalu, cvičenia na zlepšenie stability a koordinácie.
3. Fáza návratu k aktivite: Postupné zvyšovanie záťaže a intenzity tréningu, špecifické cvičenia pre daný šport.

Cvičebný plán na posilnenie šľachy

Aj v prípade zranenia je dobré neprestať sa hýbať úplne. Pohyb totiž urýchľuje proces liečenia tým, že dané miesto prekrvuje a zlepšuje tok lymfy, ktorá v regenerácii hrá dôležitú úlohu. Ak je zranené miesto ešte príliš citlivé, hýbte časťami tela nad a pod daným kĺbom. Odporúčame zájsť za fyzioterapeutom, ktorý vás naučí cviky vhodné pre vás a váš stav. Šľachy výborne reagujú na posilňovanie okolitých svalov, strečing a tiež plyometrické a excentrické cviky. Plyometria zahŕňa výbušné cviky ako napríklad výskoky. Pri excentrickom type tréningu sú aktívne obe fázy pohybu - pasívna a tiež aktívna. Tréning možno doplniť o izometrické cviky, teda svaly sú v kontinuálnej kontrakcii, ale nemenia dĺžku.

Alternatívne terapie

Vyššie sme spomenuli kryoterapiu - vystavenie sa nízkej teplote, ktorá aktivuje regeneračné procesy v tele. Ďalšími metódami môže byť aj rázová vlna, ktorá dosahuje veľmi dobré výsledky v liečbe zápalu a bolesti. Skúsiť môžete aj elektroliečbu, magnetoterapiu, mäkké techniky, akupunktúru, ultrazvuk a i.

Prevencia natiahnutia Achillovej šľachy

Intenzitu a vzdialenosť počas tréningu treba zvyšovať postupne a nie viac ako o 10 percent za deň. Je dobré posilňovať svaly lýtka špeciálnymi cvikmi. Užitočné je meniť charakter tréningu a striedať činnosti s veľkým tlakom na šľachu (behanie, skákanie) s činnosťami s nízkym tlakom na šľachu (bicyklovanie, plávanie).

Pravidelné posilňovanie a strečovanie je základom prevencie voči zraneniam. Okrem trénovania danej športovej aktivity je nutné pravidelné cvičiť za účelom posilnenia, mobilizácie a uvoľnenia pohybového aparátu. Silné a pružné svaly ochránia kĺb pred možným zranením a takisto väzy a šľachy, ktoré by inak museli znášať aj tú záťaž, ktorá im neprislúcha. Ďalšími opatreniami voči zraneniu je kvalitná športová výstroj, obzvlášť obuv, ako aj zvládnutie techniky funkčného pohybu - teda prevádzanie pohybu spôsobom, ktorý je pre telo prirodzený a biomechanicky správny.

Výživa a hydratácia

Správna výživa a dostatočná hydratácia sú okrem pohybu ďalšími dôležitými stavebnými kameňmi zdravého pohybového aparátu. Úplným základom sú bielkoviny a sacharidy. Bielkoviny sú zo všetkých organických látok zastúpené v tkanivách pohybového aparátu najviac. Až 80% bielkovín tvorí stavebnú látku svalov, šliach, väzov a srdcového svalu. Dospelý človek by mal prijať 0,8-1,0 (g/kg/deň) bielkovín denne u športovcov by to malo byť o niečo viac. Vytrvalostní športovci môžu zvýšiť príjem bielkovín až na 1,2-1,7 (g/kg/deň).

Bielkoviny plnia v organizme veľmi dôležité funkcie:

• Stavebná (kolagén, keratín)
• Transportná a skladovacia (hemoglobín, transferín)
• Pohybová (aktín, myozín)
• Katalytická, riadiaca a regulačná (enzýmy, hormóny…)
• Ochranná a obranná (imunoglobulín, fibrín, fibrinogén)

Okrem bielkovín, bez ktorých sa nedeje regenerácia dostatočne dobre, nezabudnime ani na sacharidy a tuky. Sacharidy sú základným energetickým zdrojom. V neposlednom rade minerály a vitamíny a dostatok tekutín, ideálne čistá voda, prípadne občasne minerálna voda.

Riziká a komplikácie pri nesprávnej liečbe

Najväčšie riziko zanedbania natiahnutej šľachy je jej postupné oslabenie, zhoršenie zápalu šľachy a v neposlednom rade jej čiastočná alebo úplná ruptúra, teda pretrhnutie šľachy, ktoré sa musí riešiť chirurgicky.

Dlhodobá starostlivosť a prevencia opakovania

Nezabúdajte, že to, čo už raz bolo poškodené, má väčšiu tendenciu k zraneniu. Preto danú oblasť pravidelne posilňujte, zaraďte cviky na mobilizáciu kĺbu, posilnenie svalov a tiež pravidelný strečing. Nezabúdajte ani na dôležitosť regenerácie a oddychu, nakoľko k zraneniam dochádza veľmi často aj z dôvodu únavy a preťaženia.

U starších pacientov bez vysokých funkčných nárokov a trpiacich komorbiditami, ponúka neoperačná liečba nižšie riziko komplikácií, je však potrebné venovať pozornosť vyššiemu riziku hlbokej žilovej trombózy spojenej s dlhšou imobilizáciou.

Záver

Prognóza je u väčšiny pacientov s roztrhnutou Achillovou šľachou veľmi dobrá. Dôležité je dodržiavať pokyny lekára a fyzioterapeuta, absolvovať kompletnú rehabilitáciu a venovať pozornosť prevencii opakovania zranenia. S včasnou a správnou liečbou sa väčšina ľudí dokáže vrátiť k svojim obvyklým aktivitám a športu.

tags: #rehabilitacia #po #roztrhnuti #achilovej #slachy #postupy