Nemocenské poistenie: Podmienky a nároky v Sociálnej poisťovni

Nemocenské poistenie je dôležitou súčasťou sociálneho zabezpečenia na Slovensku. Poskytuje finančnú podporu poistencom, ktorí sa ocitnú v dočasnej pracovnej neschopnosti z dôvodu choroby, úrazu, pracovného úrazu alebo nariadeného karanténneho opatrenia/izolácie. Sociálna poisťovňa vypláca nemocenské po splnení zákonom stanovených podmienok.

Kto má nárok na nemocenské?

Nárok na nemocenské má poistenec, ktorý je uznaný za dočasne práceneschopného. To znamená, že lekár potvrdil jeho neschopnosť vykonávať prácu z dôvodu choroby alebo úrazu.

Elektronická PN (ePN) vs. papierové tlačivo

Dôležitým faktorom je spôsob, akým lekár vystaví potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak lekár vystaví PN elektronicky (ePN), nie je potrebné podávať osobitnú žiadosť o nemocenskú dávku v Sociálnej poisťovni. Samotné vystavenie ePN lekárom sa automaticky považuje za žiadosť o dávku, ktorú Sociálna poisťovňa posúdi a vybaví. Služba ePN sa v praxi využíva od 1. júna 2022. Od 1. januára 2023 je vystavovanie ePN pre oprávnených lekárov povinné.

Ak lekár vystaví PN na papierovom tlačive, je potrebné o dávku požiadať prostredníctvom:

• II. diel potvrdenia - žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok - týmto dielom si uplatníte nárok na nemocenské. Pred jej odoslaním do Sociálnej poisťovne vyznačte, o ktorú dávku žiadate (nemocenské a/alebo úrazový príplatok).
• Hlásenie úrazu (na účely nemocenského) vyplníte a odošlete na adresu príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne.

Povinnosti poistenca pri PN

Počas trvania práceneschopnosti má poistenec práva, ale aj povinnosti. Je dôležité dodržiavať liečebný režim určený lekárom a oznamovať príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne všetky zmeny, ktoré môžu mať vplyv na nárok na nemocenské a jeho sumu.

Prečítajte si tiež: Dôležité informácie o Sociálnej poisťovni Senica

Podmienky nároku na nemocenské

Nárok na nemocenské je u všetkých poistencov závislý od dĺžky trvania nemocenského poistenia. U zamestnanca je dôležitá aj dĺžka obdobia platenia poistného od vzniku nemocenského poistenia do dňa vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky.

Rozhodujúce obdobie

Pri výpočte nemocenského sa určí tzv. rozhodujúce obdobie, t. j. obdobie, z ktorého príjmy sa použijú pri výpočte denného vymeriavacieho základu (DVZ).

Špecifické prípady

• Zamestnanec: Nemocenské poistenie zamestnanca musí trvať nepretržite najmenej od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka (1. január až 31. december).
• SZČO (samostatne zárobkovo činná osoba): Nemocenské poistenie SZČO musí trvať nepretržite najmenej od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka (1. január až 31. december).
• DNPO (dobrovoľne nemocensky poistená osoba): Nemocenské poistenie DNPO musí trvať nepretržite najmenej od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka (1. január až 31. december).

Pri určení rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ sa neprihliada na prerušenie povinného nemocenského poistenia.

Výška nemocenského

Výška nemocenského sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ).

• Zamestnanec: Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55% DVZ alebo PDVZ. Od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (od 1. do 10. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa).
• Ostatné prípady (SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých desiatich dní dočasnej pracovnej neschopnosti): Nemocenské je od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa 55% DVZ alebo PDVZ.

Dĺžka vyplácania nemocenského

Nemocenské sa vypláca najdlhšie do uplynutia 52 týždňov od vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti.

Prečítajte si tiež: Kontakty na Sociálnu poisťovňu Lučenec

Premlčanie nároku na výplatu nemocenského

Nárok na výplatu dávky alebo jej časti sa premlčí uplynutím troch rokov odo dňa, za ktorý dávka alebo jej časť patrili.

Povinnosť vrátenia neprávom vyplatených súm

Ak poistenec nesplnil povinnosť uloženú zákonom (napr. rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu), a v dôsledku toho Sociálna poisťovňa poskytla dávku neprávom alebo vo vyššej sume ako mala byť vyplatená, táto osoba je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy.

Nemocenské v zahraničí

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení, nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v danom štáte.

Zánik nároku na nemocenské

Zánik nároku na nemocenské a jeho sumu môže nastať v rôznych prípadoch, napr. ak poistenec poruší liečebný režim alebo ak sa preukáže, že nárok na nemocenské nevznikol.

Zmeny v posudzovaní nároku na materské (od 13. augusta 2023)

S účinnosťou od 13. augusta 2023 sa zákonom č. 273/2023 Z. z. mení a dopĺňa zákon č. 461/2023 Z. z. o sociálnom poistení (ZSP). Novela sa týka aj § 48 ods. 1 ZSP, ktorý sa týka podmienky 270 dní nemocenského poistenia pre nárok na materské.

Prečítajte si tiež: Sociálna poisťovňa modernizuje služby pre občanov

Príklady z praxe:

• Pani Zuzana: Je tehotná a nastupuje na materskú od 4.9.2023. Je nemocensky poistená aj z dohody o pracovnej činnosti s pravidelným príjmom, ktorá trvá od 1.3.2023 do 31.12.2023. Doba tohto nemocenského poistenia sa pripočíta k dobe nemocenského poistenia z pracovného pomeru a vďaka tomu bude podmienka 270 dní splnená.
• Pani Zdenka: Je tehotná a nastupuje na materskú od 4.9.2023. Má živnosť a je povinne nemocensky poistená ako SZČO od 1.10.2022. Z povinného nemocenského poistenia SZČO si materskú úmyselne neuplatní, pretože ako SZČO má minimálny vymeriavací základ.
• Pani Žaneta: Je tehotná a nastupuje na materskú od 4.9.2023. Materské si uplatňuje z nemocenského poistenia ako zamestnankyňa v pracovnom pomere u zamestnávateľa A už od roku 2020.

Dobrovoľné nemocenské poistenie

Okrem povinného nemocenského poistenia existuje aj možnosť dobrovoľného nemocenského poistenia. Ide o sociálne poistenie, ktoré zahŕňa nemocenské, dôchodkové poistenie a poistenie v nezamestnanosti. Môžete si vybrať buď komplexné poistenie (nemocenské, dôchodkové a poistenie v nezamestnanosti) alebo kombináciu dvoch poistení (dôchodkové a nemocenské), či samostatné dôchodkové poistenie.

Poistenie v nezamestnanosti

Poistenie v nezamestnanosti sa nevzťahuje na zamestnanca, ktorým je sudca, prokurátor, na obvineného vo väzbe a na odsúdeného vo výkone trestu odňatia slobody, na fyzickú osobu, ktorej bol priznaný starobný dôchodok, predčasný starobný dôchodok alebo invalidný dôchodok z dôvodu poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 70 %.

Zdieľanie informácií so zamestnávateľom

Sociálna poisťovňa od 1. júna 2022 sprístupňuje zamestnávateľovi v elektronickej podobe bez súhlasu zamestnanca informácie o jeho zamestnancovi, ktoré sú potrebné na určenie obdobia, počas ktorého zamestnanec nie je povinný platiť poistné na nemocenské poistenie, poistné na dôchodkové poistenie a poistné na poistenie v nezamestnanosti z dôvodu priznania starobného dôchodku, predčasného starobného dôchodku alebo invalidného dôchodku vrátane dňa vydania rozhodnutia o priznaní tohto dôchodku.

Platenie poistného pri viacerých činnostiach

Ak poistenec vykonáva viacero činností zamestnanca, poradie povinností platiť poistné na nemocenské poistenie, poistné na dôchodkové poistenie a poistné na poistenie v nezamestnanosti pre zamestnanca sa určuje výškou jeho vymeriavacieho základu. Ak zamestnanec súčasne vykonáva aj činnosť povinne nemocensky poistenej a povinne dôchodkovo poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby, poistné na nemocenské poistenie a poistné na dôchodkové poistenie sa platí vždy prednostne z vymeriavacieho základu dosiahnutého z výkonu činnosti zamestnanca.

Vylúčenie povinnosti platiť poistné

Poistenec môže byť vylúčený z povinnosti platiť poistné, ak by mu trval nárok na materské, ak nárok na materské nevznikol z dôvodu nesplnenia podmienky získania najmenej 270 dní nemocenského poistenia. Vylúčenie povinnosti platiť poistné bude trvať rovnaké obdobie a za rovnakých podmienok ako by inak trval nárok na materské.

Starostlivosť o dieťa a vylúčenie povinnosti platiť poistné

Podmienka starostlivosti o dieťa sa v jednotlivých prípadoch posudzuje individuálne. Ak poistenec vykonáva zárobkovú činnosť popri starostlivosti o dieťa, Sociálna poisťovňa musí zhodnotiť, či čas výkonu práce umožňuje starať sa o dieťa, t. j. či je reálne, aby sa poistenec popri výkone práce plnohodnotne staral o dieťa. Starostlivosť o dieťa musí byť poskytovaná osobne a celodenne, t. j. je nezastupiteľná inou osobou a osoba sa musí o dieťa starať na každodennej báze. Zároveň Sociálna poisťovňa musí skúmať aj to, či došlo k poklesu príjmu poistenca.

Ošetrovanie člena rodiny

Nárok na nemocenské vzniká aj od prvého dňa potreby osobného a celodenného ošetrovania fyzickej osoby uvedenej v § 39 ods. 1 písm. a) prvom bode alebo potreby osobnej a celodennej starostlivosti o dieťa (§ 39 ods. 1 písm. b) do skončenia potreby tohto ošetrovania alebo potreby tejto starostlivosti, najdlhšie do 14. dňa.

Ako postupovať pri papierovej PN?

Ak vám lekár vystaví „péenku“ na papierovom tlačive, o dávku požiadate prostredníctvom II. dielu potvrdenia.

• I. diel potvrdenia - legitimáciu dočasne práceneschopného poistenca - slúži na kontrolu dodržiavania liečebného režimu.
• II. diel potvrdenia - žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok - týmto dielom si uplatníte nárok na nemocenské.
• IIa. diel potvrdenia - žiadosť o náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti - ak ste zamestnancom, týmto dielom si uplatníte nárok na náhradu príjmu u zamestnávateľa.
• IV. diel potvrdenia a Preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti.

Možnosť odvolania sa proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne

Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom výslovne vylúčené.

Doplnkové poistenie práceneschopnosti

Doplnkovým poistením práceneschopnosti si môžete zabezpečiť výplatu dennej dávky v prípade, že ste nútení byť práceneschopným a nie ste tak schopný z lekárskeho hľadiska vykonávať svoju bežnú pracovnú činnosť. Výhodou je mať aj úrazové pripoistenie, ktoré môže byť poisťované samostatne.

tags: #socialna #poistovna #nemocenske #poistenie #podmienky