Starostlivosť o ústnu dutinu pri onkologických ochoreniach

Úvod

Liečba onkologických ochorení, hoci často úspešná, prináša so sebou rad negatívnych dopadov, predovšetkým vedľajšie účinky chemoterapie a rádioterapie. Tieto vedľajšie účinky sa môžu prejaviť včas alebo neskôr a postihujú rôzne orgány a systémy. Závažnou komplikáciou je postihnutie ústnej dutiny, ktoré sa prejavuje zápalom ústnej sliznice, defektmi v oblasti jazyka a pier, poruchou vnímania chuti a znížením tvorby slín. Tieto komplikácie významne znižujú kvalitu života pacientov, preto je včasná diagnostika, liečba a tímová starostlivosť nevyhnutná.

Cieľ

Cieľom tohto článku je prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu pacientov podstupujúcich onkostatickú liečbu. Ďalším cieľom je poukázať na dôležitosť interdisciplinárnej starostlivosti pri liečbe onkologických pacientov.

Protinádorová liečba a jej dopady na ústnu dutinu

Liečenie v onkológii sa líši od liečby v iných odboroch, predovšetkým tým, že predstavuje väčšiu záťaž pre pacienta. Vplyvom liečby sa môže dočasne alebo trvalo zhoršiť kvalita života pacienta. Tento fakt je potrebné brať do úvahy pri plánovaní liečby. Protinádorová liečba zahŕňa chirurgickú liečbu, rádioterapiu, medikamentóznu liečbu (chemoterapia, hormonálna a biologická liečba), podpornú a paliatívnu liečbu. Pri chemoterapii a rádioterapii, prípadne pri ich kombinovaní, sa prejavuje najviac nežiaducich účinkov. Tieto účinky môžu byť lokálne alebo systémové a často odznievajú v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov po skončení liečby. U pacientov s nepriaznivou prognózou však môžu pretrvávať do konca života. Jednou z najčastejších komplikácií je poškodenie sliznice ústnej dutiny.

Rizikové faktory a infekcie v ústnej dutine

Ústna dutina je ohrozená nielen rádioterapiou (hlavne pri ožarovaní v oblasti hlavy a krku) a chemoterapiou, ale aj následkami neutropénie a celkového oslabenia organizmu. Pacienti s onkologickým ochorením sú vysoko ohrození infekčnými komplikáciami z dôvodu oslabenej obranyschopnosti. Základnou príčinou je samotná malignita, malnutrícia, nedostatok slín, ale aj chemoterapia, kortikoterapia a imunosupresívna liečba. Infekcie v ústnej dutine môžu byť spôsobené kvasinkami, plesňami, vírusmi, viridujúcimi streptokokmi, koaguláza-negatívnymi stafylokokmi a anaeróbnymi baktériami. Zdravotnícki pracovníci musia venovať pozornosť všetkým prejavom dentálnej infekcie, pretože nemusí ísť len o narušenie tkaniva a sliznice s obmedzením funkcie, ale môže dôjsť aj k rozvoju septikémie.

Mukozitída: Zápal sliznice ústnej dutiny

Cytostatiká môžu spôsobovať bolestivé začervenanie až ulcerácie sliznice, pričom častým problémom je toxická mukozitída ústnej dutiny. Mukozitída sa vyskytuje pri intenzívnej chemoterapii a je definovaná ako zápalové a/alebo vredové lézie postihujúce ústnu dutinu. Narušená slizničná bariéra umožňuje prienik patogénnym mikroorganizmom, čím sa zvyšuje riziko vzniku infekcie. Okrem toho dochádza k zníženiu produkcie slín, k poruche vnímania chutí, dyskomfortu a bolesti, čo má za následok poruchu perorálneho príjmu potravy. Dĺžka trvania mukozitídy je priamo úmerná stupňu deplécie kmeňových buniek sliznice a môže sa hojiť od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov, v závislosti od rýchlosti zotavovania kmeňových buniek sliznice. V terapii sa podávajú lokálne antiflogistiká, analgetiká a zinok. Poškodenie slizníc sa môže prejavovať začervenaním a po vyšších dávkach exudatívnym zápalom - mukozitídou, až tvorbou pablán.

Prečítajte si tiež: Prevencia kriminality a postpenitenciárna starostlivosť

Postradiačná mukozitída

Postradiačná mukozitída sa najčastejšie diagnostikuje pri rádioterapii nádorov hlavy a krku. Objavuje sa až u troch štvrtín pacientov, niekedy sa blíži aj k 100% (u pacientov liečených vysokou dávkou rádioterapie). Závažnosť rozvoja postradiačnej mukozitídy sa hodnotí Stupnicou hodnotenia orálnej mukozitídy podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO), ktorá má 5 stupňov: bez zmeny, bolestivosť/erytém, erytém/vredy/pacient môže jesť tuhú stravu, vredy/pacient môže prijímať iba tekutú stravu, a alimentácia je nemožná. Používa sa aj Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy podľa spoločnej terminológie miery nežiaducich účinkov CTCAE. Incidencia závažnej mukozitídy pri rádioterapii je vysoká. Následkom závažnej mukozitídy sa u pacientov objavuje bolesť v ústach, dysfágia, strata hmotnosti a nutnosť zabezpečenia enterálnej výživy pomocou sondy. Mukozitída býva častou príčinou prerušenia ožarovania.

Ošetrovateľská starostlivosť a intervencie

Nevyhnutnou súčasťou starostlivosti je posúdenie pacienta. Pri posudzovaní je dôležité odobranie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, pravidelné monitorovanie fyziologických funkcii, sledovanie laboratórnych parametrov a hodnotenie prítomných symptómov. Používajú sa rôzne škály a nástroje, ako napríklad:

• Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy podľa SZO
• Stupnica hodnotenia komplikácii v dutine ústnej a MDU podľa NCI CTC kritérií (hodnotí sa orálna mukozitída- klinicky, funkčne, krvácanie z ústnej dutiny, suchosť v ústach, dysfágia)
• OAG
• Vizuálna analógová škála (VAS), Brief Pain Inventory, Numerical Rating Scale (NRS) - hodnotenie bolesti
• Body Mass Index (BMI), Malnutrition Universal screening tool (MUST), Mininutritional assessment (MNA), Subjective global assessment (SGA) - hodnotenie stavu výživy
• PNAT (Hodnotí potencionálne problémy vo fyzickej, psychickej, funkčnej oblasti u pacientov s nádorovím ochorením)
• Screening porúch nálady, úzkosti, depresie
• Vyrovnávanie sa s ochorením podľa Kübler-Rossovej
• Dotazník EORTCQOL-C30 (Celková kvalita života pacientov)

Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na prevenciu a liečbu mukozitídy, xerostómie, nechutenstva, malnutrície, bolesti, sťaženého prehĺtania a zníženej obranyschopnosti organizmu. Kľúčové intervencie zahŕňajú:

• Pravidelné sledovanie ústnej dutiny - prítomnosť bolestivých defektov, lézií a krvácania
• Kontrolovanie schopnosti pacienta prijímať výživu, tekutiny a lieky per os
• Pravidelné kontrolovanie hmotnosti pacienta
• Zabezpečenie optimálneho príjmu výživy a tekutín
• Podávanie stravy podľa potreby pacienta, resp. úprava stravy na mäkkú, kašovitú, nepodávanie nevhodných jedál a tekutín (príliš horúce, kyslé, korenené…)
• Dôkladná hygiena ústnej dutiny
• Realizácia lokálneho ošetrenia ústnej dutiny podľa ordinácie lekára
• Počas hojenia poškodenej sliznice sa neodporúča nosenie zubnej náhrady
• Zmierňovanie bolesti, pravidelné monitorovanie bolesti, účinky analgetík, poučenie pacienta o možných nežiaducich účinkoch opioidov
• Podávanie liekov podľa ordinácie lekára - per os, parenterálne
• Informovanie lekára o ústupe zmien sliznice ústnej dutiny
• Odber výteru z ústnej dutiny pri podozrení na soor
• Spolupráca s rodinou pacienta
• Dokumentovanie aktuálneho stavu ústnej dutiny, ako aj všetky zrealizované intervencie

Prípadové štúdie

V empirickej časti príspevku boli prezentované výsledky kvalitatívnej štúdie realizovanej na Klinike radiačnej a klinickej onkológie (KRaKO) Ústrednej vojenskej nemocnice - Fakultnej nemocnice v Ružomberku (UVN FN). Štúdiám predchádzala analýza zdravotných záznamov zameraná na výskyt nežiaducich reakcii po chemo a rádioterapii a najčastejšie ošetrovateľské intervencie. Z hodnotených záznamov vyplynulo, že najčastejším nežiaducim účinkom po chemoterapii bola nevoľnosť, vracanie, vypadávanie vlasov, únava, zmeny v ústnej dutine, zvýšená teplota a neutropénia. Pri rádioterapii to boli zmeny na koži v mieste ožarovania, zmeny v ústnej dutine a únava.

Prípadová štúdia 1: 49-ročný pacient s karcinómom hypopharyngolaryngu lateris dextri, so suspektnými metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo. Pacient mal zavedenú percutánnu endoskopickú gastrostómiu (PEG) a tracheostómiu. Bol prijatý na Kliniku radiačnej a klinickej onkológie k aplikácii onkostatickej liečby/indukčnej chemoterapie. Subjektívne pacient udával telesnú teplotu v norme, škriabanie za tracheostómiou pri prechode potravy, aj bez nej. PEG bol funkčný, zjedol aj tuhú stravu so zapíjaním, úbytok hmotnosti za posledné obdobie (3 mesiace) 5 kg. Bolesť neudával (VAS 0), dýchanie mal bez ťažkostí, palpitácii a stenokardii, chuť do jedla bola dobrá, vylučovanie bez ťažkostí. V prvý deň hospitalizácie bola pacientovi zavedená intravenózna kanyla, podaná premedikácia a zahájená aplikácia naordinovanej chemoterapie. Vzhľadom k riziku komplikácii sme u pacienta zaviedli denné kontrolovanie ústnej dutiny sestrou s využitím Stupnice orálnej mukozitídy. Druhý až piaty deň bol bez komplikácii, prijímal kombinovanú stravu per os a do PEGu. Na šiesty deň sa, ale cítil slabý, udával bolesti brucha, mal hnačkovitú stolicu. Objektívne pri fyzikálnom vyšetrení bol afebrilný, kardiopulmonárne kompenzovaný, brucho bez peritoneálneho dráždenia, voľné, priehmatné, peristataltika auskultačne prítomná, dolné končatiny bez opuchov. Pri posúdení ústnej dutiny (DÚ) bola diagnostikovaná mukozitída 2 stupňa, stredne silná bolesť- VAS 6. Hodnotenie podľa CTCAE- ložiskové ulcerácie, stredné ťažkosti, vyžadujúce si úpravu stravy. Siedmi deň pacientovi stúpla telesná teplota na 38°C. Boli ordinované laboratórne vyšetrenia (odber krvi na krvný obraz, CRP, výtery z konečníka, nosa, krku, odber moču na kultiváciu a citlivosť). Pri fyzikálnom vyšetrení DÚ bola na jazyku výrazná hyperémia. Subjektívne pacient udával bolesť, pálenie, štípanie, najmä jazyka. Strava bola podávaná výlučne cez PEG. Ošetrovateľské intervencie sme zamerali na sledovanie zdravotného stavu pacienta, lokálne sledovanie DÚ, meranie fyziologických funkcii, aplikáciu celkovej a lokálnej liečby. Na základe indikácie lekára sestra podala systémovú antibiotickú liečbu. Ústna dutina bola lokálne ošetrená Borax glycerínom a Gelclairom 3x denne. Ôsmy deň laboratórne potvrdená neutropénia. Upravená ordinácia celkovej liečby. V DÚ bol nález nezmenený, odporúčané výplachy a popíjanie čaju z Repíka lekárskeho. Psychicky sa zmenila nálada pacienta, pociťuje úzkosť, je depresívny. Deviaty až desiaty deň pacient udával zmiernenie ťažkostí. Pri vyšetrení DÚ mukozitída 2 stupňa (bolesť a začervenanie). Pokračovali sme v celkovej a lokálnej liečbe. Pri prepustení pacienta sa fyzické i psychické ťažkosti minimalizovali. Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy bola na stupni 1, VAS 4. Pacient bol zmierený s aktuálnym stavom, vyjadroval ochotu spolupracovať pri ďalšej liečbe. Bol edukovaný o starostlivosti o DÚ, stravovacom režime v domácom prostredí a ďalších možnostiach liečby.

Prečítajte si tiež: Prevencia rizík v opatrovateľskej starostlivosti

Prípadová štúdia 2: 50-ročný pacient s diagnózou karcinóm tonsillae lateris a metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo, po chirurgickej liečbe - resekcii tonsilly, so zavedenou nasogastrickou sondou (NG). Pacient bol plánovane prijatý na KRaKO k zahájeniu konkomitantnej postoperačnej rádio (RT) a chemoterapie (CHT). Subjektívne je bez kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych ťažkostí. V prvý deň hospitalizácie pacient udával miernu bolesť v operačnej rane a tŕpnutie pravej časti tváre. Zahájená RT.

Prevencia a hygiena ústnej dutiny

Prevencia je najlepšou obranou proti vzniku problémov v ústnej dutine. Dôležitá je starostlivosť o hygienu chrupu a dutiny ústnej, a to najmä pravidelným čistením zubov a používaním ústnej vody. Pri lokálnom ošetrení, najmä ak sa jedná o afty, sú vhodné ústne spreje, ktoré sa aplikujú priamo na postihnuté miesto. Tieto prípravky dezinfikujú a mierne znecitlivujú, čím uľavia od nepríjemného pocitu pálenia či rezania. Dezinfekcia dutiny ústnej je možná aj kloktadlami alebo roztokmi určenými k výplachom úst. Je možné zakúpiť už hotové roztoky na kloktanie. Medzi obľúbené produkty určené k zmierneniu a liečbe zápalov či infekcie v dutine ústnej patria pastilky a tabletky.

Alternatívne a prírodné prostriedky

Na ochorenia zubov sú vhodné prírodné prostriedky, bylinky a esenciálne oleje. Bylinky dokážu vyliečiť aj väčší zápal a potláčajú bolesť. Medzi bylinky, ktoré pomáhajú pri ochoreniach zubov a zápaloch ďasien, patrí repík lekársky - kloktaním repíkového čaju sa zbavíte ťažko sa hojacích rán, tlmí zápal aj bolesť ďasien a hrdla.

Harmanček sa úspešne používa pri zápaloch ďasien. Vďaka svojmu bohatému chemickému zloženiu má táto liečivá rastlina mnoho liečivých vlastností, a to:

• zmierňuje zápal (hamazulén, bioflavonoidy)
• dopĺňa zásoby draslíka v tele
• posilňuje steny krvných ciev (flavonoid kvercetín, vitamín C)
• má baktericídny účinok (hamazulén, fenoly, kyselina kaprylová)
• má analgetický účinok (éterické oleje, matricín)
• normalizuje metabolické procesy (vitamín A)
• potláča rakovinové bunky (apigenín)
• zvyšuje imunitu

Pri zapálených ďasnách sa odporúča používať prípravky z harmančeka. Oplachovanie s harmančekovým odvarom má vynikajúci účinok. Na prípravu tohto ľudového lieku vezmite 5-6 polievkových lyžíc byliniek a zalejte ich 250 ml vriacej vody. Nechajte vylúhovať pol hodiny. Ústa si vypláchnite pripraveným roztokom až po vychladnutí. Pre lepší účinok môžete pridať 2 polievkové lyžice echinacea alebo šalvie.

Prečítajte si tiež: Všetko o poručníctve a náhradnej starostlivosti

Domáca ústna voda s harmančekom

Tento liek pomáha v boji proti stomatitíde, vredom na jazyku a iným ochoreniam ústnej dutiny. Na prípravu domácej ústnej vody s harmančekom použite 2 šálky vody a 7 polievkových lyžíc suchého kvetu harmančeka a varíte vo vodnom kúpeli 15-17 minút. Po úplnom vychladnutí prefiltrujte, vytlačte a pridajte destilovanú vodu, aby ste získali pôvodný objem. Rozpustite v ňom 4 lyžičky medu a vyplachujte ústa až 5 krát denne. Odporúča sa vykonať postup až do úplného vymiznutia bolesti zubov. Každý deň je potrebné pripraviť čerstvý prípravok. Upokojujúci účinok možno dosiahnuť, ak sa pravidelne konzumuje harmančekový čaj. Odporúča sa piť nápoj bez cukru, môžete pridať med.

tags: #starostlivosť #o #ústnu #dutinu #pri #chorobe