Starostlivosť po mozgovej príhode: Rehabilitácia ako kľúč k obnove

Náhle cievne mozgové príhody (CMP) predstavujú vážny zásah do života pacienta a jeho blízkych. Poškodenie mozgu, ktoré CMP spôsobuje, môže mať rozsiahle následky, ovplyvňujúce pohybové a komunikačné schopnosti. Hoci sa to môže zdať ako nezvratný stav, správna a včasná rehabilitácia môže výrazne prispieť k obnove mnohých funkcií.

Úloha rodiny a multidisciplinárneho tímu

V starostlivosti o pacienta po CMP zohráva kľúčovú úlohu rodina. Blízki sú pre pacienta psychickou oporou a pomáhajú mu pri každodenných činnostiach a rehabilitácii. Avšak, samotná domáca starostlivosť nemusí byť dostačujúca.

Na dosiahnutie maximálnej možnej obnovy funkcií potrebuje pacient špecializovanú starostlivosť multidisciplinárneho tímu odborníkov. Tento tím by mal byť vedený lekárom so špecializáciou v oblasti fyzikálnej a rehabilitačnej medicíny (FBLR) a mal by zahŕňať špecialistov ako neurológ, geriater, ortopéd, fyzioterapeuti, logopéd, psychológ a ergoterapeut.

Dôležité je vybrať rehabilitačné zariadenie, ktoré poskytuje komplexné služby a garantuje vysoký počet hodín každodennej rehabilitácie. To môže skrátiť trvanie liečby a priniesť reálne zlepšenie stavu pacienta.

Možnosti rehabilitácie hradené zdravotnou poisťovňou

Rehabilitačná liečba po CMP je hradená z verejného zdravotného poistenia. Rozsah tejto liečby sa však môže líšiť v závislosti od poisťovne, preto je dôležité informovať sa o konkrétnych podmienkach. Pacient má nárok na rehabilitačný pobyt hradený poisťovňou každý rok.

Prečítajte si tiež: Prevencia kriminality a postpenitenciárna starostlivosť

Robotická rehabilitácia: Budúcnosť v obnove funkcií

Najefektívnejšiu starostlivosť poskytujú zariadenia, ktoré kombinujú konzervatívny prístup s robotikou. Robotické rehabilitačné prístroje majú zásadnú funkciu pri obnovovaní synapsií v mozgu. Pomáhajú pacientovi robiť pohyb, ktorý sa učí, nespočetne veľakrát a s veľkou presnosťou. Žiadny terapeut nemá takú presnosť, výdrž a ani fyzické sily.

Robotická rehabilitácia zatiaľ nie je preplácaná slovenskými zdravotnými poisťovňami. Avšak, narastajúci počet zariadení poskytujúcich robotickú rehabilitáciu a pozitívne výsledky u pacientov môžu v budúcnosti viesť k zmenám v systéme zdravotníctva.

Ako postupovať po CMP?

Pacient je po CMP prevezený na neurologické oddelenie nemocnice, kde sa lieči akútna fáza. Po stabilizovaní stavu je potrebné požiadať o doliečovanie v inom zdravotníckom zariadení. Ideálne je urobiť tak čo najskôr, aby sa mohlo začať s rehabilitáciou.

Do špecializovaného rehabilitačného zariadenia môže pacienta poslať lekár z nemocnice, ktorá poskytla akútnu zdravotnú starostlivosť. Lekár posúdi, či je pacient na takúto rehabilitáciu vhodný a dohodne preklad.

Aktuálne podmienky pre preklad pacienta na včasnú neurorehabilitáciu:

Prečítajte si tiež: Prevencia rizík v opatrovateľskej starostlivosti

• Poistenec po ataku náhlej cievnej mozgovej príhody s postihnutím 2. - 4. stupňa podľa modifikovanej Rankinovej škály
• Bez kontraindikácií
• Pacient musí byť stabilizovaný, schopný transportu, musí byť schopný absolvovať intenzívnu rehabilitáciu a musí mať nastavenú liečbu komorbidít

Pod stabilizovaným stavom sa rozumie:

• GCS ≥ 9
• Kardiopulmonálne kompenzovaný
• Bez známok renálneho zlyhávania
• Iniciovaná liečba komorbidít
• Rozšírená Nortonovej škála od 19 bodov (stredné riziko vzniku dekubitov)

Dĺžka rehabilitácie je 14 až 49 dní podľa zdravotného stavu pacienta.

Intenzívna rehabilitácia: Kľúč k úspechu

Nedostatok fyzioterapeutov v bežnej nemocnici nedovoľuje poskytovať pacientovi rehabilitáciu 3 až 4 hodiny denne. Rovnako v nemocniciach nie je vždy dostupný psychológ a logopéd. A po prepustení domov väčšinou už rehabilitácia nepokračuje vôbec. V špecializovanom rehabilitačnom zariadení pacienti absolvujú 4 až 6 procedúr denne, čiže intenzívna rehabilitácia trvá minimálne tri hodiny každý deň.

Čo môže pacient urobiť pre svoje zdravie po skončení rehabilitačnej liečby?

Lekár môže predpísať potrebné pomôcky (barly, ortézy a pod.). Rehabilitácia a cvičenie sú mnohokrát celoživotnou záležitosťou. Vo všeobecnosti platí, že čím viac hodín, aj robotickej rehabilitácie pacient absolvuje, tým výraznejšie zlepšenie jeho zdravotného stavu môže dosiahnuť.

Princípy a metódy rehabilitácie

Cieľom rehabilitácie po CMP je obnova narušených funkcií a dosiahnutie maximálnej možnej samostatnosti pacienta. Rehabilitácia by mala začať čo najskôr, už počas hospitalizácie na neurologickom oddelení.

Prečítajte si tiež: Všetko o poručníctve a náhradnej starostlivosti

Efektívna rehabilitácia je predovšetkým aktívna, pri ktorej má iniciatívu a realizáciu pohybu samotný pacient. Preto je dôležité, aby pacient pokračoval v rehabilitácii samostatne, pod odborným vedením alebo s možnosťou odborných konzultácií.

Základom dobrej rehabilitácie je optimalizácia pohybových funkcií cez zlepšovanie kvality senzorických funkcií a dosiahnutie vôľou ovládaného, izolovaného pohybu. Rehabilitačná starostlivosť zahŕňa okrem pohybového tréningu aj logopedickú starostlivosť, ergoterapiu, neuropsychologickú starostlivosť a sociálnu podporu.

Zameranie rehabilitácie na špecifické problémy

Rehabilitácia sa zameriava na rôzne problémy, ktoré môžu vzniknúť po CMP, ako napríklad:

• Poruchy hybnosti: Precvičovanie jednoduchých cvičení s opakovaním, na uvedomenie si vlastného pohybu končatinou, pohybu hrudníka pri dýchaní, brušnej steny, pohybu hlavou. Využívajú sa súhyby zdravej a postihnutej končatiny s aktiváciou pohybových vzorov.
• Poruchy koordinácie: Nacvičovanie koordinácie pohybu a kontroly polohy tela v sede, stoji, až po voľou ovládanú chôdzu.
• Poruchy reči: Orofaciálna rehabilitácia pomáha pacientovi s obnovením funkcie postihnutých svalov, zatiaľ čo logopéd precvičuje poruchy reči, výslovnosti i porozumenia vyslovenej a napísanej reči.
• Poruchy prehĺtania: Pri dlhšom trvaní prehĺtacích ťažkostí je možné upraviť vhodne stravu (pri zabiehaní tuhých súst mixovaním jedla, pri zabiehaní tekutín naopak zahustením jedál vhodným prípravkom).
• Kognitívne poruchy: Moderné rehabilitačné metódy používajú i počítačové programy. Cieľom je kompenzácia porúch učením sa nových stratégií cez jednoduché úkony pozornosti a porozumenia riešením zadaných úloh až po aplikáciu do dennej praxe na zvýšenie výkonnosti a zníženie únavnosti pri riešení denných situácií a zvládaniu zmenenej životnej situácie, vrátane prekonania depresie z novovzniknutých obmedzení.
• Psychické problémy: Ak sa stav napriek podpore okolia nezlepšuje, je namieste odborná psychiatrická resp. psychoterapeutická starostlivosť. Depresia totiž môže negatívne ovplyvniť telesnú výkonnosť i schopnosť rehabilitácie.
• Bolesti: Mnohým bolestiam je možné predchádzať vhodným polohovaním končatín. Pri úplnej absencii hybnosti (plégii) je nutné končatiny pravidelne polohovať a pasívne precvičovať.
• Kožné problémy: Pri dlhodobom ležaní alebo stereotypnej nemennej polohe tela môže rýchlo dôjsť k narušeniu pokožky a vzniku preležanín. Preto je prvoradá starostlivosť nutná polohovaním, dostatočnou hygienou a masážou tela a končatín použitím vhodných krémov alebo olejov.

Pomôcky a úpravy v domácnosti

Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. Najčastejšie sa prechodne alebo i dlhodobo využívajú oporné pomôcky (barle, chodítka, podporné rámy), ktoré uľahčujú vzpriamený stoj a pomáhajú znovuobnoviť narušený stereotyp chôdze. Pri úplnej poruche hybnosti (plégii) je niekedy nutné využiť ko- lieskové kreslo („vozík“).

V domácnosti je možné upraviť napríklad výšku sedu na stoličke, výšku záchodovej misy, inštalovať držadlá alebo oporné zábradlia. V kúpeľni je možné použiť protišmykové podložky (na podlahu, do vane alebo sprchy) i vaňové a sprchové vode odolné stoličky či lavice.

Strata reči po mozgovej príhode

Strata reči (afázia) je jedným z najzávažnejších následkov CMP. Obnova reči je dlhodobý proces a vyžaduje trpezlivosť zo strany pacienta aj jeho blízkych. Základom rehabilitácie je pravidelná práca s logopédom. Existujú moderné aplikácie a softvéry na trénovanie reči a kognitívnych funkcií, ktoré môžu dopĺňať prácu logopéda.

Ako získať špeciálnu neurorehabilitáciu?

Ak máte možnosť, vypýtajte si od ošetrujúceho lekára v nemocnici predbežnú lekársku správu s nálezom. Tú môžete rozposlať na posúdenie do viacerých zariadení poskytujúcich rehalibilitáciu. Rehabilitačný lekár je na základe lekárskej správy a nálezu v nej schopný posúdiť, či je pacient vhodný na absolvovanie roboticky asistovanej rehabilitácie, pozve ho na vyšetrenie, kde podľa aktuálneho stavu navrhne individuálne pre daného pacienta rehabilitačný program a skonzultuje ho s fyzioterapeutom.

Alternatívne možnosti financovania

Po vyčerpaní nároku na rehabilitáciu zo zdravotného poistenia sa možnosti pomoci pacientom po porážke nekončia. Súkromné zariadenia poskytujúce špeciálnu neurorehabilitáciu aj pomocou robotov si musia pacienti často hradiť z vlastných finančných zdrojov.

Ďalšie možnosti sú:

• Verejná zbierka - využiť môžete portál ludialudom.sk.
• Občianske združenia a neziskové organizácie - s prosbou o pomoc sa môžete obrátiť na občianske združenia venujúce sa pacientom po cievnej mozgovej príhode, pomáhajúce organizovať verejné zbierky a zároveň poskytujúce všestrannú pomoc pre pacientov s neurologickými poruchami.

Starostlivosť o pacienta s CMP v domácom prostredí

Starostlivosť o pacienta s CMP je náročná a dlhodobá, a preto je dôležité hneď na začiatku získať ho pre aktívnu spoluprácu.

Psychologická podpora: Človek po CMP môže mať problémy s kontrolou svojich emócií, napr. môže sa stať veľmi citlivým, ľahko sa rozčúli, rozplače, rozosmeje, často sa objavuje skľúčenosť, depresia, úzkosť, strach. Okrem týchto ťažkostí môžu byť poruchy reči, psychologické problémy, poruchy intelektu, problémy v zamestnaní, sociálne a rodinné problémy.

Ako pomôcť?

• Snažte sa vcítiť do jeho problémov.
• Ignorujte nevhodné správanie a podporujte vhodné správanie.
• Nenechávajte ho osamote.
• Hovorte s ním aj keď si myslíte, že vás nepočuje alebo nechápe.
• Psychologická podpora je veľmi dôležitá u pacientov, ktorí majú komunikačné problémy.

Starostlivosť o pacienta s CMP:

• Hygienická starostlivosť
• Starostlivosť o stravovanie a príjem tekutín
• Polohovanie pacienta
• Rehabilitácia
• Učenie samostatnosti v bežných denných aktivitách

Edukácia o hygienickej starostlivosti u pacienta s CMP:

• Hygienu vykonávať 2 krát denne a po každom znečistení.
• V závislosti od poruchy funkcie a celkového stavu pacienta vykonávať rannú a večernú toaletu na lôžku, pri umývadle alebo v sprche.
• Od začiatku zapájať pacienta do starostlivosti o seba, v prípade potreby ho umyjeme alebo len asistujeme.
• Zdravou hornou končatinou (HK) si umyje tvár (oči, uši, zuby - DÚ), trup, dolné končatiny (DK), potom mu dáme žinku na chorú HK a umývame zdravú HK, umyjeme chrbát a nakoniec si pacient zdravou HK umyje zadok a genitálie.
• 1 krát týždenne vykonať celkový kúpeľ vrátane umytia vlasov, ostrihania nechtov
• U mužov 2 - 3 krát týždenne oholiť, pokiaľ to sami nezvládnu.
• Pri toalete si všímame celistvosť kože, zaparené miesta a p.p. ošetrujeme vhodným krémom.
• Ležiacich pacientov pravidelne masírujeme masážnym krémom, hlavne miesta vystavené väčšiemu tlaku, čím predchádzame dekubitom.

Lôžko pacienta a osobná bielizeň musí byť vždy čistá a suchá, posteľná plachta napnutá, aby sa koža neotlačila a nevznikli dekubity. Pokiaľ je pacient inkontinentný, je možnosť používať jednorázové pomôcky „pampers“ - ošetrujúci lekár vám ich môže doporučiť do prepúšťacej správy. Ak má pacient permanentný katéter (PK) je potrebné pravidelne odpúšťať moč každé 4 hodiny a kontrolovať jeho priechodnosť. Raz za 21 dní je nutná výmena PK na urologickej ambulancii. Ak pacient používa na močenie močovú fľašu, podložnú misu alebo toaletnú stoličku, je potrebné požiadať o jej predpísanie na recept.

Edukácia o starostlivosti o stravovanie a príjem tekutín u pacienta s CMP:

Pri ošetrovaní chorých s CMP jedným so sprievodných javov ochorenia môže byť porucha prehĺtania, preto musíme byť opatrní pri ich kŕmení, lebo môže dôjsť k vdýchnutiu potravy do dýchacích ciest. Komplikáciou je zápal pľúc.

Často takýchto pacientov v akútnom štádiu kŕmime sondou (príprava sondovej stravy v prílohe). Sondovú stravu podávame Janetovou striekačkou (dostať kúpiť v lekárni) a podávame ju do žalúdočnej sondy (ŽS) zavedenej cez nosovú dierku priamo do žalúdka. Po podaní stravy, ŽS prepláchneme horkým čajom. Príjem tekutín za 24 hodín je 2 litre. Výmena ŽS po 21 dňoch, alebo pri nefunkčnosti.

Niekedy sa priamo do žalúdka zavádza PEG, stravovanie je také isté ako u ŽS. PEG = trvalá sonda zavedená priamo do žalúdka cez stenu žalúdka. Pravidelne kontrolujeme okolie PEGu, pri toalete ho vždy pootočíme a podľa potreby pri zaparení kože pod PEG lokálne aplikujeme framycoin masť, prípadne 1 % Betadine, na komplikáciu upozorníme lekára.

Pri stravovaní pacienta vysadíme do sedu na posteli, alebo ho posadíme do kresla. Pacient sa opiera o stôl, trup je vzpriamený, postihnutá ruka je natiahnutá na stole, rameno smeruje dopredu, lakeť je na stole. Ak má pacient problémy s hryzením, žuvaním podávame stravu tekutú prípadne kašovitú (viď príloha). Ak podávame stravu racionálnu, jedlo pokrájame, aby sa mohol zdravou rukou samostatne najesť. V akútnom štádiu je nutné pacientovi asistovať (viesť mu ruku, dokŕmiť ho) pri stravovaní. Postupne ho viesť k samostatnosti a zapájaniu aj chorej ruky.

Na pitie používame šálku s uchom pre lepší úchop, prípadne slamku. Denne je nutné vypiť 2 litre tekutín. Do jedálneho lístka zaraďujeme dostatok ovocia, zeleniny, dbáme na správnu kalorickú a biologickú hodnotu potravy a jej pestrosť.

Edukácia o polohovaní pacienta s CMP

Správne polohovanie tela je mimoriadne dôležité predovšetkým v akútnej fáze CMP.

Dobré polohovanie pomáha:

• Zabrániť spasticite až kontraktúram
• Zabrániť bolestivým pleciam
• Predchádzať preležaninám
• Predchádzať problémom s obehom (krvným aj lymfatickým)
• Posielať do mozgu normálne povely
• Podporovať rozpoznanie a uvedomenie si postihnutej strany

Pacienta polohujeme každé 2 hodiny a stredame polohy na chrbte, oboch stranách, bruchu. Pri zmene polohy pacientom premasírujeme miesta vystavené najväčšiemu tlaku masážnym gélom. Postupne začíname vysadzovanie na lôžku - posadzovanie na lôžku so spustenými nohami z lôžka (chodidlá musia byť rovno na podlahe, koleno a členok ohnuté v 90 stupňovom uhle), posadzovanie do kresla, nácvik stoja a rovnováhy, nácvik chôdze.

Polohu pacienta udržujeme pomocou vankúšov, vatových venčekov, prestieradiel, drevených debničiek. Lôžko pacienta vybavíme bočnicami, hrazdičkou pre uľahčenie pohybu, lebo po správnom pasívnom polohovaní sa pacient začne polohovať na lôžku sám.

Správne polohovanie: Ramenný a stehenný kĺb udržovať smerom dopredu, noha je mierne otočená dovnútra, chodidlo smeruje hore, coxa, koleno mierne ohnuté a horná končatina je otočená von, dlaň je otvorená, prsty a palec natiahnuté, ruka v naznačenej dorzálnej flexii. Pri zvýšenom svalovom napätí ruky, do ruky pacienta môžeme vložiť valček (zrolovaný ručník), alebo použijeme dlahu, v ktorej je ruka vo funkčnej polohe. Pri posadzovaní trup musí byť vzpriamený, preto pacient musí byť dobre podložený vankúšmi. Rameno je ťahané dopredu, pričom paža je vytočená von a natiahnutá.

Zapamätajte si, k pacientovi vždy pristupujeme a akúkoľvek asistenciu poskytujeme z postihnutej strany. Hovorte k nemu tiež z postihnutej strany, váš hlas mu bude stimulovať jeho sluch a zrak, čím dostáva dôležitú zmyslovú stimuláciu.

Pri nácviku stoja si pacient musí osvojiť správnu polohu v stoji. To znamená, že váha tela musí byť prenášaná cez pätu, pričom celé chodidlo je na podlahe a smeruje rovno dopredu, koleno je mierne ohnuté, stehenný kĺb smeruje dopredu.

Na požiadanie vás rehabilitačná sestra naučí správne postupovať pri polohovaní pacienta po CMP, pred následným prepustením do domácej starostlivosti.

Edukácia o rehabilitácií pacientov s CMP

Včasná rehabilitácia pacientov po CMP zvyšuje šancu na hodnotný život. Rehabilitácia začína pasívnou mobilizáciou. So zlepšujúcimi sa schopnosťami bude pohyb stále aktívnejší, ale pacient ešte stále bude potrebovať asistenciu. S ďalším zlepšovaním vykonáva aktívne pohyby - vôľou kontrolované pohyby, až nakoniec bude schopný pohybovať končatinou a udržať ju v priestore.

Nevyhnutnosťou je vykonávanie liečebnej rehabilitácie dostatočne dlho a často:

• Všetky postihnuté kĺby sa musia pasívne pohybovať vo všetkých smeroch a v normálnom pohybovom rozsahu. Pohyb vykonávať pomaly a jemne. Zvýšenú pozornosť od prvých dní po CMP je nutné venovať ramenu a coxe.
• Správne polohovanie coxy a ramena musí pokračovať aj behom cvičenia. Ak cvičíte hornou končatinou (HK), dolnú končatinu (DK) musíte správne napolohovať a opačne.
• Človek sa musí naučiť sám vykonávať pohyb a to tak, že zopne ruky, dlane sa dotýkajú, prsty sú oddelené, ruky dvíha cez hlavu a tento pohyb vykonáva viackrát za deň, alebo pohybuje ramenami zo strany na stranu.
• Tak isto musí precvičovať coxy, kolená a všetky kĺby podľa edukácie rehabilitačného pracovníka, musí sa naučiť vykonávať aktívne pohyby a tieto vykonávať viackrát počas dňa.
• Naučí sa pretáčať z jednej strany na druhú na lôžku.
• Naučí sa posadzovať z ľahu do sedu.
• Naučí sa aktívne cvičiť v sede.
• Naučí sa vstávať zo sedu.
• Učí sa správny nácvik chôdze.

Edukácia pacienta s CMP o aktivitách denného života

Najvyšším cieľom rehabilitácie je pomôcť pacientovi tak, aby bol schopný sám vykonávať čo najviac aktivít bežného života. A dosiahne to vtedy, keď:

• Od začiatku ho budete viesť k tomu, aby každodennú činnosť vykonával za použitia normálnych pohybovaných vzorov, pričom tiež stimulujeme jeho zmysly.
• Spoločne sa snažte riešiť rôzne problémy, ktoré môžu nastať napr. pri vyzliekaní, umývaní, obliekaní, používaní toalety, pri stolovaní.
• Uistite sa, že pacient vykonáva zmysluplnú činnosť.
• Môžete asistovať pri manipulácii s predmetom. Veďte jeho ruku pomocou svojej ruky, ktorú na ňu položíte.
• Môžete viesť a kontrolovať celé jeho telo z jeho postihnutej strany.
• Musí sa naučiť používať čo najviac postihnutú ruku pri všetkých domácich prácach (utieranie prachu, umývanie riadu, pranie atď.. Tieto činnosti sú dôležité pre znovunadobudnutie pohybu ale aj pre zlepšenie hmatových vnemov.
• Musia sa podieľať na rodinnom živote, hrách, nesmú sa odstrkovať do kúta.

Na požiadanie vás rehabilitačná sestra naučí správne postupovať pri rehabilitovaní pacienta po CMP, pred následným prepustením do domácej starostlivosti. V spolupráci s rehabilitačným pracovníkom prakticky ukážeme ako správne polohovať, posadzovať, postavovať pacienta s CMP. Rehabilitačná sestra vám ukáže základné rehabilitačné cvičenia, nácvik chôdze. Ak si sami v začiatkoch po prepustení pacienta netrúfate na tieto úkony, je možné pokračovať v rehabilitovaní cestou ADOS.

tags: #starostlivosť #po #mozgovej #príhode #rehabilitácia