Možnosti štúdia paliatívnej starostlivosti na Slovensku

Paliatívna starostlivosť sa stáva čoraz diskutovanejšou témou na Slovensku, pričom rastie záujem lekárov z rôznych medicínskych odborov o túto špecializáciu. Tento článok poskytuje prehľad o možnostiach štúdia paliatívnej starostlivosti na Slovensku, s cieľom informovať záujemcov o aktuálnych možnostiach vzdelávania v tejto oblasti.

Paliatívna medicína - definícia a vývoj

Paliatívna medicína je prierezová medicínska špecializácia zameraná na život s nevyliečiteľným chronickým ochorením a na obdobie zomierania s jeho symptómami a syndrómami. Na Slovensku vznikla paliatívna starostlivosť založením oddelenia paliatívnej medicíny v roku 1995, ktorého zakladateľkou bola MUDr. Kristína Križanová. Cieľom paliatívneho záujmu sa stal pacient - človek so svojimi fyzickými, psychickými, sociálnymi a duchovnými potrebami. V roku 2006 bola prijatá koncepcia paliatívnej medicíny ako špecializačného odboru.

Paliatívna starostlivosť bola po stáročia realizovaná ako neformálna činnosť a až v dvadsiatom storočí získala štatút špeciálnej činnosti. Dopyt po odborníkoch paliatívnej starostlivosti neustále rastie, pretože bolo preukázané, že paliatívna starostlivosť jednoznačne zlepšuje kvalitu života umierajúcich. Súčasná paliatívna starostlivosť však trpí problémom identity. Až 70% Američanov sa označuje za jedincov, ktorí vôbec nie sú informovaní o paliatívnej starostlivosti a považujú ju za starostlivosť spojenú s úplným koncom ľudského života. Paliatívnu starostlivosť spravujú klinickí lekári s odbornými znalosťami v oblasti paliatívnej medicíny a je prevažne ponúkaná prostredníctvom hospicovej starostlivosti.

Rozdiely medzi paliatívnou a hospicovou starostlivosťou

Je dôležité pochopiť rozdiely medzi paliatívnou a hospicovou starostlivosťou. Fabuš definuje paliatívnu medicínu ako koncepčný systém, poprípade ako taktiku liečby v rámci nevyliečiteľných ochorení. Paliatívna starostlivosť je celková liečba tých jedincov, u ktorých ochorenie nereaguje na klasickú kuratívnu starostlivosť. Objektom paliatívnej starostlivosti sa tak stávajú chorí jedinci, ktorí sa nachádzajú v predterminálnom štádiu svojho ochorenia a paliatívnu starostlivosť podstupujú za účelom predĺženia a zlepšenia kvality svojho života. Podľa Fabuša má táto starostlivosť tri formy: kontinuálnu (robenú v predterminálnom štádiu), terminálnu (realizovanú v terminálnom štádiu, ktorá môže prejsť v kvalitu hospicovú) a hospicovú (vykonávanú len v terminálnom štádiu na žiadosť chorého).

Hospicová starostlivosť je filozofia s programom definovanej starostlivosti zameraným na skupinu nevyliečiteľne chorých v štádiu zomierania a na ich rodiny, najbližších aj v období post finem. Paliatívnu starostlivosť si vyžadujú všetci chronicky chorí a teda aj zomierajúci a vykonáva sa predovšetkým v zdravotníckych zariadeniach. Hospicová starostlivosť je na strane druhej vyhradená len pre zomierajúcich s ohraničenou dobou života. Podľa Parikha je hospicová starostlivosť výhradne pre pacientov, ktorí sú ochotní vzdať sa liečebných procedúr a ktorí majú lekárom odhadnutú dobu prežitia 6 mesiacov. Naproti tomu paliatívna starostlivosť nie je obmedzená odhadom dĺžky života lekárom alebo pacientovým presvedčením, týkajúcim sa preferencie pre liečbu liekmi alebo vykonávaním iných liečebných postupov.

Prečítajte si tiež: Praktická sestra pre seniorov: Vzdelávanie a uplatnenie

Podľa definície Centra pre paliatívnu starostlivosť American Cancer Society, paliatívna starostlivosť je vhodná v každom veku a v ktorejkoľvek fáze vážnej choroby, pričom môže byť poskytovaná spolu s kuratívnu liečbou. Aj keď existujú výrazné rozdiely medzi hospicovou starostlivosťou a paliatívnou starostlivosťou, najmä pre obmedzenia týkajúce sa prognózy a využitia liečebných terapií, väčšina paliatívnej starostlivosti je v súčasnej dobe k dispozícii na konci života.

Vzdelávanie v paliatívnej starostlivosti na Slovensku

Špecializačné štúdium

Zákon 158/2020, ktorý nadobudol účinnosť 18. júna 2020, priniesol zmeny a doplnenia v oblasti zdravotníctva v súvislosti s mimoriadnymi opatreniami súvisiacimi so šírením nebezpečnej nákazlivej ľudskej choroby COVID-19. V roku 2020 bol vypracovaný návrh novej Koncepcie paliatívnej medicíny, ktorá zahŕňa aj zaradenie uchádzačov na špecializačné štúdium v paliatívnej medicíne aj pre lekárov so špecializáciou v odbore hematológie a transfúziológie.

Zaradenie do špecializačného štúdia prebieha v jarnom (k 1. máju) a jesennom (k 1. novembru) termíne. Podmienky zaradenia zahŕňajú:

• vypracovanie špecializačnej práce - tému určuje vedúci Katedry všeobecného lekárstva, pričom zohľadňuje návrhy uchádzača. Práca musí byť vypracovaná na základe Študijného poriadku pre ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov LF SZU.
• absolvovanie tematického kurzu Nácvik techník komunikácie (od akademického roka 2020/21: absolvovanie 3-hodinového kurzu - Refresh nácviku komunikácie pre zdravotníckych pracovníkov, ktorí získali špecializáciu pred 1. januárom 2010).

Iné možnosti vzdelávania

Okrem špecializačného štúdia existujú aj ďalšie možnosti vzdelávania v paliatívnej starostlivosti na Slovensku:

• Klinika geriatrie LF SZU A UNB - špecializačný odbor Geriatria: V rámci odboru sa študuje paliatívna starostlivosť, trvanie štúdia 5 rokov, nadväznosť na vysokoškolské vzdelanie II. stupňa.
• Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, LF - Paliatívna medicína: Špecializačný odbor v zdravotníckom povolaní lekár.
• Slovenská katolícka charita - kurzy v rámci projektu TRAIN TO CARE: Akreditované vzdelávanie v slovenskom jazyku určené pre zamestnancov zariadení pre seniorov, ADOS, terénnej opatrovateľskej služby, každému, kto sa stará o ťažko chorých a umierajúcich.
• Princípy liečby a starostlivosti o nevyliečiteľne choré dieťa a rodinu v detskom domácom hospici: Nepovinný predmet v spolupráci s LF UK, prednášky pre študentov 3.-6. ročníka.
• Centrum pre rodinu Kvapka: Organizuje workshopy zamerané na paliatívnu starostlivosť.
• Workshopy akreditované Slovenskou komorou psychológov: Zamerané na prežívanie choroby a smrti, aj o strate a smútku.

Dôležitosť vzdelávania a osvety

Pre zlepšenie situácie v starostlivosti o nevyliečiteľne chorých a umierajúcich je veľmi dôležitým faktorom existujúce a dostatočné vzdelávanie, jednoduchá dostupnosť potrebných informácii a široká osveta. V súčasnosti prebieha analýza aktuálnej situácie v dostupnosti takéhoto vzdelávania na Slovensku, v Čechách resp. v Európe. Na Slovensku poskytujú takéto možnosti viaceré organizácie, pôsobiace v tejto oblasti, avšak tieto vzdelávacie aktivity sú pomerne rozptýlené a je zložité získať celkový obraz o dostupných možnostiach.

Prečítajte si tiež: Dôchodok a stredoškolské vzdelanie: Kompletný sprievodca

Včasná paliatívna starostlivosť

Podľa najnovších výskumov by paliatívna starostlivosť mala byť rozšírená a mala by byť súčasťou liečby aj v skorších štádiách choroby, nie iba v štádiu terminálnom. Ako v každom lekárskom odbore, niektoré základné prvky paliatívnej starostlivosti vyžadujú určité špeciálne zručnosti, ktoré sú čoraz zložitejšie a vyžadujú roky tréningu, učenia sa a praktického aplikovania. Ide predovšetkým o vedenie rodinných stretnutí, adresné a cielené poskytovanie techník na znižovanie existenciálnej úzkosti, ale i zvládanie komunikácie.

V súčasnom období, keď je paliatívna starostlivosť uznaná ako špecializovaná činnosť, zdá sa optimálnym riešením aby sme vychovávali špecialistov, ktorí budú rozhodovať o všetkých aspektoch paliatívnej starostlivosti, no tento model má aj negatívny podtón. Po prvé, rastúci dopyt po paliatívnej starostlivosti môže predbehnúť ponuku poskytovateľov. Po druhé, mnoho prvkov paliatívnej starostlivosti môže byť realizovaných už existujúcimi odborníkmi alebo dokonca aj všeobecnými lekármi, bez ohľadu na disciplínu; pričom pridanie ďalšieho špeciálneho tímu, ktorý rieši všetky utrpenia spojené s umieraním môže neúmyselne narušiť existujúce terapeutické vzťahy. Po tretie, ak špecialisti paliatívnej starostlivosti prevezmú všetky úlohy paliatívnej starostlivosti, klinickí lekári primárnej starostlivosti a ďalší špecialisti môžu začať veriť, že základné liečenie symptómov a psychosociálna podpora nie je ich povinnosťou, a starostlivosť môže delená.

Preto Quill a Abernethy navrhujú v čase, keď je existuje veľa ľudí, ktorí žijú dlhšie a majú zvýšenú záťaž choroby, aby bol vytvorený model tak primárnej paliatívnej starostlivosti ako aj model špeciálnej paliatívnej starostlivosti. Následne jednotlivé modely môžu vzájomne koexistovať a dopĺňať sa. Spomínaní autori sú presvedčení, že každá lekárska špecializácia (onkológia, kardiológia, intenzívna starostlivosť, geriatria, primárna starostlivosť, chirurgia, a ďalšie) potrebuje k vymedzeniu základných očakávaní ohľadom základných zručností paliatívnej starostlivosti, základné osnovy a postupy. Cieľom je aj zvýšiť povedomie odbornej verejnosti o základných princípov paliatívnej starostlivosti, pričom sa uznáva, že zložité scenáre a refraktérne utrpenie by malo byť riešené špecialistami paliatívnej medicíny.

Systematická integrácia paliatívnej starostlivosti napr. do štandardnej onkologickej praxi predstavuje cenný, nevyhnutný prístup k zlepšovaniu celkovej skúsenosti s rakovinou dospievajúcich a mladých dospelých. Ak je však potrebné zmierňovanie bolesti a symptómov s rôznou intenzitou v rôznych štádiách ochorenia, integrácia paliatívnej starostlivosti v čase diagnózy umožňuje podporné partnerstvá s lekárskym tímom. Systematická integrácia paliatívnej starostlivosti do štandardnej onkologickej praxe predstavuje cenný, nevyhnutný prístup k zlepšovaniu celkovej skúsenosti s rakovinou a paliatívna starostlivosť by mala byť integrovaná na začiatku trajektórie ochorenia pacientov s onkologickým ochorením.

Výskum v oblasti paliatívnej starostlivosti

Zimmermann hodnotil efekt skorej paliatívnej starostlivosti u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením v rámci niekoľkých aspektov kvality života. Štúdia prebehla na Princess Margaret Cancer Centre (Toronto, ON, Kanada), medzi rokom 2006 rokom 2011. Na onkologickej klinike boli za použitia počítača generované sekvencie nádorov rozdelené podľa veľkosti a miesta nádoru (išlo o štyri nádory pľúc, gastrointestinálne nádory v počte osem, šesť nádorov prsníka, dva nádory gynekologické), následne boli sledované konzultácie (aspoň raz mesačne) a to prostredníctvom tímu paliatívnej starostlivosti a tímu štandardnej onkologickej starostlivosti. Pacienti spolupracovali len za predpokladu písomného informovaného súhlasu s účasťou vo svojej vlastnej študijnej skupine bez toho, aby boli informovaní o existencii inej skupiny. Vybraní pacienti mali pokročilú rakovinu podľa European Cooperative Oncology Group performance status 0-2 a klinickú prognózu 6-24 mesiacov.

Prečítajte si tiež: Podmienky špecializačného štúdia

Kvalita života bola hodnotená funkčným posúdením liečby chronického ochorenia - Spiritual Well-Being (FACIT-Sp), rozsahom a kvalitou života na konci životnosti (QUAL-E), závažnosťou príznakov - Edmonton Symptom System Assessment (ESAS), spokojnosťou so starostlivosťou (FAMCARE-P16) a problémami spojenými s lekárskymi interakciami (Rehabilitačný systém hodnotenia - Medical Interakcia subscale CARES-MIS) Tieto aspekty boli merané na začiatku a raz mesačne po dobu 4 mesiacov. Z výsledkov výskumu je zrejmé, že po 4 mesiacoch došlo k významným rozdielom a zmeny nastali u všetkých výstupov okrem Cares-MIS. Všetky rozdiely favorizovali intervenčnú skupinu, v ktorej bola realizovaná včasná paliatívna starostlivosť. Hoci rozdiel v kvalite života bol nevýznamný v primárnom koncovom bode, tak tento pokus ukazuje sľubné výsledky, ktoré podporujú včasnú paliatívnej starostlivosti u pacientov s pokročilou rakovinou.

Poonja v súvislosti s včasnou paliatívnou starostlivosťou uvádza, že pacienti s cirhózou, ktorí nedostávajú včasnú paliatívnu starostlivosť, pričom nie sú oprávnení na transplantáciu pečene (LT) sú často hospitalizovaní viackrát a prejavuje sa u nich nesprávne očakávanie liečby, ale i zlé chápanie smrti a umierania. Autor vo svojom výskume hodnotil, ako často títo pacienti dostávali zodpovedajúcu paliatívnu starostlivosť. Vykonal pritom retrospektívnu štúdiu, do ktorej zaradil 102 dospelých pacientov (67% mužov, priemerný vek 55 rokov). Lekárske záznamy pacientov boli preskúmané za účelom stanovenia ich prístupu k paliatívnej starostlivosti a k úľave od príznakov ochorenia, ale i vhodnosti cieľov pri ich starostlivosti. 65% pacientov pritom malo známky bolesti, 58% malo dôkazy o pretrvávajúcej nevoľnosti, 10% malo depresie, 36% malo úzkosť, 48% trpelo dýchavičnosťou a 49% malo príznaky anorexie. Dvadsať osem percent všetkých pacientov malo v dokumentácii uvedené, že nemajú byť resuscitovaní, no iba 11% z nich bolo prístupných na paliatívnu starostlivosť. Pacienti s cirhózou, ktorí boli odstránené z rôznych dôvodov zo zoznamu čakateľov na LT sa zriedka odvolávali sa na paliatívnu starostlivosť (~ 10% prípadov), hoci vysoké percento malo bolesti alebo nevoľnosť. Autor výskumu predpokladá, že vylepšené plánovanie cieľov primárnej liečebnej starostlivosti by malo zabezpečovať u týchto pacientov prístup práve k včasnej paliatívnej starostlivosti.

Kelley a Meierl uskutočnili v roku 2010 výskum, v ktorom skúmali kvalitu života onkologických pacientov v súvislosti s nástupom depresie, úzkosti a zmeny nálady. Okrem štandardnej onkologickej starostlivosti, pacienti v intervenčnej skupine sa stretávali s paliatívnou starostlivosťou najmenej raz za mesiac. Výsledky jednoznačne naznačujú, že v porovnaní so štandardnou skupinou zdravotnej starostlivosti, intervenčná skupina, ktorej bola poskytovaná aj paliatívna starostlivosť, mala lepšiu kvalitu života, nižší výskyt depresií a prínos pre prežitie bol vyšší o 2,7 mesiaca. Výsledky tejto štúdie ukazujú, že paliatívna starostlivosť je vhodné a potenciálne prospešné pôsobenie, ktoré ak je zavedené v čase diagnózy závažného alebo život obmedzujúce ochorenia, teda v rovnakom čase, ako začali všetky ďalšie vhodné a prospešné lekárske terapie, zlepšuje kvalitu života.

tags: #štúdium #paliatívna #starostlivosť #možnosti