Zdravotná starostlivosť v EÚ: Prehľad legislatívy a práv pacientov

Zdravotná starostlivosť v rámci Európskej únie je rozsiahla téma, ktorá sa dotýka práv pacientov, koordinácie systémov sociálneho zabezpečenia a cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Slovenská legislatíva, ako aj európske smernice a nariadenia, upravujú poskytovanie a úhradu zdravotnej starostlivosti pre občanov EÚ. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o legislatívnom rámci a praktických aspektoch zdravotnej starostlivosti v EÚ s dôrazom na slovenské právne predpisy.

Legislatívny rámec zdravotnej starostlivosti v EÚ

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencom EÚ je na Slovensku komplexne upravené zákonom č. 220/2013 Z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. Niektoré zákony sú účinné od 1. októbra 2013. Dôležitým dokumentom je aj smernica Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (Ú. v. EÚ L 88, 4.4.2011).

Medzi kľúčové slovenské zákony, ktoré upravujú oblasť zdravotnej starostlivosti, patria:

1. Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
2. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
3. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
4. Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
5. Zákon č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Na implementáciu smernice Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ bol vydaný vykonávací predpis č. 341/2013 Z. z. Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 23. septembra 2013.

Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti je dôležité venovať pozornosť najmä § 9c a 9e zákona č. 580/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z. a § 79 ods. 1 písm. o) a písm. r) a § 79b zákona č. 578/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z.

Prečítajte si tiež: Neodkladná zdravotná starostlivosť: Čo prináša nový zákon?

Dôležité sú aj nasledovné nariadenia Európskeho parlamentu a Rady:

• Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia v platnom znení.
• Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 zo 16. septembra 2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia.

Zmeny v zákone o zdravotnom poistení od roku 2010

Od 1. mája 2010 nadobudli účinnosť zmeny v zákone č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení, ktoré upravujú poskytovanie a úhradu zdravotnej starostlivosti v členských štátoch EÚ a v iných ako členských štátoch EÚ. Tieto zmeny boli vykonané na základe výzvy Európskej komisie, ktorá Slovenskej republike vytkla nedodržiavanie koordinačných nariadení Rady (EHS) č. 1408/71 a č. 574/72.

Zrušenie dobrovoľného verejného zdravotného poistenia

Zmenou v § 3 až § 5 zákona o zdravotnom poistení sa úplne zrušila možnosť dobrovoľne sa verejne zdravotne poistiť. Osoba, ktorá bola do 1. mája 2010 dobrovoľne verejne zdravotne poistená, bola povinná do 15 dní od účinnosti zákona (teda do 15. mája 2010) preukázať sa príslušnej zdravotnej poisťovni.

Vznik zdravotného poistenia pre deti narodené v EÚ

Podľa doplneného § 3 ods. 3 písm. h) zákona o zdravotnom poistení sa za nezaopatreného rodinného príslušníka považuje aj dieťa narodené v inom členskom štáte matke poistenej v Slovenskej republike. Táto zmena rieši problémy s podaním prihlášky a so vznikom zdravotného poistenia pre deti narodené v iných členských štátoch EÚ matkám poisteným v SR v období, kým tieto deti nespĺňajú podmienky národnej legislatívy.

Zdravotné poistenie osôb podliehajúcich legislatíve iného členského štátu EÚ

Vyriešila sa situácia osôb podliehajúcich z titulu výkonu pracovnej činnosti legislatíve iného členského štátu EÚ podľa čl. 1 písm. e) nariadenia (ES) č. 883/2004 v znení nariadenia (ES) č. 988/2009, ak národná legislatíva tohto štátu EÚ ustanovuje ich zdravotné poistenie v nadštandardnom súkromnom systéme zdravotného poistenia. Ide napríklad o expertov Európskej komisie, zamestnancov Európskeho parlamentu, zamestnancov Európskeho súdneho dvora a SZČO v Nemecku a ďalších členských štátoch EÚ.

Prečítajte si tiež: Zdravotná starostlivosť na Slovensku - prehľad

Povinnosti zdravotnej poisťovne pri prihlásení poistenca

Podľa § 6 ods. 6 zákona o zdravotnom poistení, ak poistenec podal prihlášku v lehote do 8 dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia, potvrdením prihlášky je zdravotná poisťovňa príslušná na vykonávanie verejného zdravotného poistenia poistenca. Ak poistenec podal prihlášku po uplynutí tejto lehoty, je príslušnou zdravotnou poisťovňou odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia zdravotná poisťovňa, ktorá mu po uplynutí lehoty potvrdila prihlášku.

Zdravotná poisťovňa je povinná oznámiť prijatie prihlášky Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou do 3 dní od jej prijatia vrátane dátumu a času prijatia. Ak poistenec nepodal prihlášku, aj keď ju podať mal, príslušnou zdravotnou poisťovňou na úhradu zdravotnej starostlivosti v členskom štáte sa stane zdravotná poisťovňa, ktorú si poistenec vyberie a ktorej uhradí poistné na zdravotné poistenie odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia.

Úhrada nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte

Poistenec má podľa § 10 ods. 4 zákona o zdravotnom poistení nárok na úhradu nákladov plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, na ktoré príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas. Súhlas sa udelí, ak ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote alebo ak poskytnutie zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte predstavuje pre poistenca menšie riziko ako poskytnutie zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike.

Príslušná zdravotná poisťovňa môže udeliť súhlas na úhradu nákladov na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť nad rozsah podmienok uvedených v § 10 ods. 4 zákona o zdravotnom poistení, ak je to v prospech poistenca. Plánovanou ústavnou zdravotnou starostlivosťou sa rozumie nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti dlhšie ako 24 hodín.

Žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni. K žiadosti je potrebné priložiť návrh poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý obsahuje diagnózu poistenca a odôvodnenie potreby plánovanej ústavnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. Príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne o žiadosti do 10 dní od jej doručenia.

Prečítajte si tiež: Ambulantná a ústavná starostlivosť na Slovensku

Proti rozhodnutiu má právo poistenec podať odvolanie na príslušnú zdravotnú poisťovňu do 20 dní odo dňa doručenia rozhodnutia. Ak príslušná zdravotná poisťovňa nerozhodne do 10 dní od doručenia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Úhrada nákladov ambulantnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte

Poistenec má právo na úhradu nákladov ambulantnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, za ktorou poistenec úmyselne vycestoval, do výšky jej úhrady na území Slovenskej republiky. Ak poistenec znášal celé náklady na plánovanú ústavnú zdravotnú starostlivosť, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila písomný súhlas, alebo ich časť, pri úhrade nákladov na zdravotnú starostlivosť zdravotná poisťovňa postupuje podľa osobitného predpisu.

Povinnosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný postupovať pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa zákona o zdravotnom poistení a koordinačných nariadení EÚ. Ak chce poistenec cestovať do členského štátu EÚ za účelom čerpania zdravotnej starostlivosti, je povinný požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o súhlas s čerpaním konkrétnej zdravotnej starostlivosti.

Ak poistencovi príslušná zdravotná poisťovňa súhlas poskytne, má na príslušnom území členského štátu nárok na rovnaké zaobchádzanie a rovnakú cenu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť ako poistenci príslušného členského štátu. Ak poistenec vycestuje do niektorého z členských štátov za účelom čerpania ústavnej zdravotnej starostlivosti bez súhlasu svojej zdravotnej poisťovne (okrem prípadov nevyhnutnej a neodkladnej zdravotnej starostlivosti), musí si uhradiť náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť sám a nevzniká mu nárok na refundáciu nákladov.

Platiteľ poistného za osoby vo väzbe alebo výkone trestu odňatia slobody

Poistenci štátu sa dopĺňajú o osoby vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody v inom členskom štáte EÚ, ak nie sú v členskom štáte EÚ zdravotne poistené. Rieši sa problematické určovanie, kto je poistenec štátu v prípade osôb v hmotnej núdzi.

Zmeny účinné od 1. júna 2010 a od 1. júla 2010

Zákon č. 136/2010 Z. z. o službách na vnútornom trhu novelizuje zákon o zdravotnom poistení s účinnosťou od 1. júna 2010. Podľa § 6 odseku 13 platí, že pri získavaní oprávnenia na podnikanie prostredníctvom jednotného kontaktného miesta si poistenec povinnosť podľa § 6 ods. 1 splní na jednotnom kontaktnom mieste.

Zákon č. 151/2010 Z. z. o zahraničnej službe novelizuje zákon o zdravotnom poistení s účinnosťou od 1. júla 2010.

Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z.

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 10 ods. 1 a 7 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení vydalo vyhlášku č. 232/2014 Z. z., ktorou sa upravujú podrobnosti o poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.

Európsky preukaz zdravotného poistenia

Okruh poistencov verejného zdravotného poistenia, ktorým sa podľa § 9b ods. 1 zákona uhrádza potrebná zdravotná starostlivosť počas ich pobytu v inom členskom štáte, sa preukazuje:

• európskym preukazom zdravotného poistenia,
• náhradným certifikátom k európskemu preukazu,
• preukazom poistenca s označením „Potrebná zdravotná starostlivosť“.

Žiadosť o vydanie európskeho preukazu možno podať osobne, písomne, elektronicky alebo telefonicky v príslušnej zdravotnej poisťovni. Ak poistenec nemá vydaný európsky preukaz, stratil ho, bol mu odcudzený alebo skončila jeho platnosť, príslušná zdravotná poisťovňa mu vystaví na základe žiadosti náhradný certifikát s platnosťou tri mesiace.

Prenosný dokument S1

Okruh poistencov, ktorým sa podľa § 9b ods. 2 zákona uhrádza zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu poskytovaná v inom členskom štáte, v ktorom majú poistenci bydlisko, sa preukazuje prenosným dokumentom S1. Prenosný dokument S1 sa vystavuje pre každú osobu jednotlivo. Pri vystavovaní sa overuje rodinný vzťah poistenca. Zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu sa poskytuje v mieste bydliska v inom členskom štáte podľa jeho právnych predpisov.

Zdravotná starostlivosť so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne

Zdravotná starostlivosť so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne poskytovaná v inom členskom štáte sa uhrádza podľa § 9b ods. 3 zákona na základe formuláru E112 alebo prenosného dokumentu S2.

Rozhodnutie o udelení predchádzajúceho súhlasu

Príslušná zdravotná poisťovňa vydá rozhodnutie o udelení predchádzajúceho súhlasu na plánovanú zdravotnú starostlivosť na základe žiadosti predloženej poistencom na tlačive „Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 2 zákona“. K žiadosti sa prikladá výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte a potvrdenie o možnom prijatí poistenca v inom členskom štáte u verejného poskytovateľa z iného členského štátu na tlačive „Výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti a potvrdenie o možnom prijatí poistenca“.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť

Príslušná zdravotná poisťovňa rozhoduje o udelení predchádzajúceho súhlasu s poskytnutím cezhraničnej zdravotnej starostlivosti podľa § 9d zákona v inom členskom štáte Európskej únie podľa § 9f ods. 3 zákona na základe žiadosti predloženej poistencom podľa § 4 ods. 1. K žiadosti sa môže priložiť výpočet predpokladaných nákladov na cezhraničnú zdravotnú starostlivosť na tlačive „Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti“.

Úhrada zdravotnej starostlivosti poistencovi iného členského štátu

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zdravotnú starostlivosť vyúčtuje na úhradu priamo poistencovi iného členského štátu; faktúra obsahuje náležitosti uvedené v § 9e ods. 2 zákona.

Preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte

Príslušná zdravotná poisťovňa preplatí náklady zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte podľa § 10 zákona na základe poistencom predloženej žiadosti o preplatenie nákladov.

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencom z iných členských štátov EÚ

Potrebná zdravotná starostlivosť

Ak má poistenec EÚ záujem o poskytnutie potrebnej zdravotnej starostlivosti počas svojho pobytu v SR, preukazuje sa európskym preukazom zdravotného poistenia alebo náhradným certifikátom. Na základe týchto dokladov má nárok na poskytnutie potrebnej zdravotnej starostlivosti u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti napojeného na verejný systém.

Plánovaná zdravotná starostlivosť

Ak má poistenec EÚ záujem čerpať počas svojho pobytu v SR plánovanú zdravotnú starostlivosť, má na ňu nárok na základe formulára E112 alebo prenosného dokumentu S2. O vydanie formuláru alebo prenosného dokumentu požiada (ešte pred cestou do SR) inštitúciu, v ktorej je zdravotne poistený.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť

Poistenec EÚ má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v SR u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorému cenu takejto zdravotnej starostlivosti uhradí priamo. Ceny určené poskytovateľom zdravotnej starostlivosti musia byť rovnaké pre poistenca iného členského štátu Európskej únie ako ceny pre poistenca v SR.

V tejto súvislosti bolo zriadené Národné kontaktné miesto na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré je povinné poskytovať informácie poistencom EÚ, slovenským poistencom a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (§ 20d zákona č. 581/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z.). Podrobnosti určuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z.

Dlhodobý pobyt

Pri dlhodobom pobyte, kedy poistenec EÚ deklaruje bydlisko na území SR a ekonomickú aktivitu a teda poistenie v inom členskom štáte EÚ, je potrebná registrácia tzv. formuláru E106 alebo prenosného dokumentu S1. Tento formulár si následne po príchode do SR registruje v ním vybranej zdravotnej poisťovni v SR.

Zmluvy o sociálnom zabezpečení so Srbskom, Čiernou Horou a Severným Macedónskom

Slovenská republika má uzatvorené zmluvy o sociálnom zabezpečení aj s krajinami mimo Európskej únie, ako napríklad Srbsko, Čierna Hora a Severné Macedónsko. Tieto zmluvy upravujú poskytovanie zdravotnej starostlivosti pre občanov týchto krajín na území Slovenskej republiky.

tags: #zdravotna #starostlivost #v #eu #zakonodárstvo