Dôvody zamietnutia zdravotnej starostlivosti: Kúpeľná liečba a iné

Kúpeľná liečba predstavuje dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti a prevencie ochorení. Využíva poznatky z balneológie, fyzikálnej medicíny, zdravej výživy a liečebnej rehabilitácie, pričom kúpeľné miesta ponúkajú prostredie s dostatkom zelene, pokojových zón, športovísk, kultúrnych zariadení a kvalitným ovzduším. Hoci do kúpeľov chodia aj samoplatcovia, väčšina pacientov má na kúpeľnú liečbu nárok zo zákona. Tento článok sa zameriava na dôvody zamietnutia úhrady kúpeľnej starostlivosti, s ktorými sa pacienti stretávajú, ako aj na ďalšie aspekty zamietnutia zdravotnej starostlivosti.

Podmienky pre získanie kúpeľnej liečby

Základnou podmienkou pre získanie kúpeľnej liečby je existencia záznamov o ochorení v zdravotnej dokumentácii pacienta a nadväznosť kúpeľnej liečby na predchádzajúcu nemocničnú alebo ambulantnú zdravotnú starostlivosť. Nárok na kúpele vzniká spravidla raz ročne na základe odporúčania lekára - špecialistu, pričom pri niektorých indikáciách poisťovne schvaľujú liečbu raz za dva roky. Lekár zaraďuje pacientov do kategórie A (vážnejšie prípady) alebo B (menej závažné prípady). Návrh na kúpeľnú liečbu schvaľujú zdravotné poisťovne do 30 dní, pokiaľ nie je potrebné doplniť ďalšie podklady.

Nedostupnosť kúpeľnej liečby a dôvody zamietnutia

Mnohí pacienti sa sťažujú na nedostupnosť kúpeľnej liečby. Zdravotné poisťovne podrobne skúmajú každý podaný návrh, čo môže viesť k pocitu, že liečba je ťažšie dostupná. Dôvody zamietnutia môžu byť rôzne, pričom jedným z najčastejších sú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe.

Kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe

Medzi kontraindikácie patria napríklad:

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo (napr. brušný týfus, paratýfus)
• Epilepsia (okrem prípadov bez záchvatov v poslednom roku a bez epileptických grafoelementov v EEG zázname; ak patologické zmeny v EEG pretrvávajú, potrebný je súhlas neurológa)
• Inkontinencia moču III. stupňa

Príkladom môže byť pacient po infarkte, ktorý je dlhodobý fajčiar a neprestal fajčiť ani po infarkte.

Prečítajte si tiež: Dopady novely zákona o opatrovaní

Ďalšie dôvody zamietnutia

Okrem kontraindikácií sa vyskytujú aj ďalšie dôvody zamietnutia kúpeľnej liečby:

• Neaktuálny Indikačný zoznam: Použitie neaktuálneho indikačného zoznamu lekárom.
• Príliš častá žiadosť: Požiadavka na kúpeľnú liečbu častejšie, ako umožňuje Indikačný zoznam.
• Nedostatočné informácie od lekára: Neúplné alebo nepostačujúce informácie od navrhujúceho lekára.
• Nesúlad diagnóz: Uvedenie inej diagnózy v kúpeľnom návrhu, než na ktorú sa pacient skutočne lieči.
• Nedostatočná liečba: Pacient trpí ochorením vhodným na kúpeľnú liečbu, ale na konkrétne ochorenie sa pravidelne nelieči, teda nenavštevuje odbornú ambulanciu.
• Neúplný kúpeľný návrh: Chýbajúce prílohy vo forme povinných vyšetrení, ktoré musí pacient absolvovať a doložiť.

Finančné aspekty a úhrady

Výšku úhrady za stravovanie a pobyt upravuje zákon rozdielne pre skupiny A a B. Ak je poistenec zaradený do skupiny A, zdravotná poisťovňa hradí liečbu v plnom rozsahu. V skupine B zdravotná poisťovňa hradí zdravotnú starostlivosť, ale nie služby (stravu a ubytovanie).

Poplatky a úhrady poistenca

• Skupina A: Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň.
• Skupina B: Poistenec hradí plnú výšku nákladov na stravu a ubytovanie.
• Daň z ubytovania: Kúpeľné zariadenia vyberajú daň z ubytovania pre príslušné obce, spravidla okolo 1 eura za deň.
• Nadštandardné služby: Poistenec hradí poplatky za nadštandardné služby (vyššie štandardy ubytovania a stravovania) podľa cenníkov kúpeľných zariadení.

Ministerstvo zdravotníctva navrhlo úpravu poplatkov, ktorá by zvýšila úhradu poistenca za stravovanie a pobyt na lôžku počas liečby pri indikáciách v skupine A a B. Pri 21-dňovom pobyte by sa úhrada zvýšila o 0,84 eura v skupine A a o 0,42 eura v skupine B.

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) a kúpeľná starostlivosť

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) je jednou z najväčších zdravotných poisťovní na Slovensku a zabezpečuje pre svojich poistencov širokú škálu zdravotnej starostlivosti, vrátane kúpeľnej liečby. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia.

Proces schvaľovania a e-Žiadosti

Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ alebo e-Žiadosť. Kompletne vyplnený návrh musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov v návrhu a údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je návrh kompletný, VšZP ho posúdi spravidla do 30 dní. V minulom roku VšZP schválila viac ako 86 % žiadostí svojich poistencov.

Prečítajte si tiež: Viac o opatrovaní dôchodku

Novinky a benefity VšZP

• Nadštandardné služby: VšZP zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr vo vybraných kúpeľných zariadeniach.
• Výber kúpeľného zariadenia: VšZP poskytne poistencom zoznam kontaktov PLK na výber prírodných liečebných kúpeľov.
• Sprievodca: Poistenec so zdravotným postihnutím má možnosť požiadať o čiastočnú úhradu za sprievodcu (7 Eur/deň). VšZP schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu dieťaťa do 6 rokov veku.
• Ambulantná kúpeľná starostlivosť: Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať o ambulantnú kúpeľnú starostlivosť pre dospelých aj pre deti.

Tipy a odporúčania pre pacientov

• Prevencia chorôb: Klientom sa odporúča, aby kládli väčší dôraz na prevenciu chorôb.
• Samoplatca: V prípade zamietnutia úhrady môžu klienti využiť možnosť objednať si pobyt ako samoplatca.
• Doplnenie návrhu: Ak je návrh neúplný, je potrebné ho doplniť o všetky potrebné lekárske správy a vyšetrenia.
• Komunikácia s poisťovňou: V prípade problémov so schválením liečby je dôležité aktívne komunikovať so zdravotnou poisťovňou a žiadať o radu a pomoc.
• Výnimky: V prípade kontraindikácií je možné žiadať lekára o udelenie výnimky, ktorú poisťovňa môže akceptovať.

Kúpeľné zariadenia na Slovensku

Na Slovensku existuje množstvo kúpeľných zariadení, s ktorými má VšZP zmluvy.

Riešenie zamietnutia úhrady liekov a zdravotnej starostlivosti

V prípade zamietnutia úhrady liekov, je nutné si uvedomiť, že pacient má právo požiadať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou o vykonanie dohľadu.

Neplánovaná (urgentná) zdravotná starostlivosť v EÚ a mimo nej

V EÚ je neodkladná zdravotná starostlivosť poskytovaná na základe európskeho preukazu poistenca. Po jeho predložení by zdravotnícke zariadenie nemalo od pacienta požadovať žiadnu úhradu, s výnimkou poplatkov, ktoré pri rovnakom zákroku platia tamojší pacienti, teda nie sú hradené zo zdravotného poistenia v danom štáte.

V štátoch, ktoré nie sú členmi EÚ, pacient platí za neodkladnú starostlivosť priamo zdravotníckemu zariadeniu, a až následne požiada svoju zdravotnú poisťovňu na Slovensku o vrátenie nákladov. Žiadosť o refundáciu platby za neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa podáva na tlačive príslušnej zdravotnej poisťovne, prikladá sa k nej originál potvrdenia o zaplatení (napr. doklad z pokladne) a správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Potvrdenie aj správa musia byť úradne preložené do slovenského jazyka.

Náklady za zdravotnú starostlivosť poisťovňa preplatí iba do výšky, v akej prepláca rovnaký výkon slovenskému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Keďže v zahraničí môžu byť náklady na rovnaký zdravotný výkon oveľa vyššie, odporúča sa pred cestou uzatvoriť cestovné poistenie.

Prečítajte si tiež: Podmienky vdoveckého dôchodku

Plánovaná zdravotná starostlivosť v zahraničí

Na základe spoločných pravidiel EÚ si pacient môže v zásade sám vybrať, v ktorom členskom štáte absolvuje plánovanú liečbu, vyšetrenie alebo zákrok, s výnimkou zdravotných výkonov, pri ktorých sa vyžaduje súhlas zdravotnej poisťovne. Súhlas zdravotnej poisťovne nie je potrebný napríklad na pôrod, ošetrenie zubného kazu, alebo akékoľvek vyšetrenie s výnimkou genetických a metabolických.

Pacient však musí počítať s tým, že za zdravotnú starostlivosť v zahraničí sám zaplatí a zdravotná poisťovňa mu preplatí náklady iba do výšky úhrady za takýto výkon v Slovenskej republike. Zdravotná poisťovňa nezaplatí pacientovi ani lieky, predpísané v zahraničí, ktoré v Slovenskej republike poisťovne neuhrádzajú.

Poisťovňa pacientovi uhradí iba priame náklady vynaložené na zdravotnú starostlivosť. Ďalšie náklady, ako sú napr. cestovné, ubytovanie sprevádzajúcich osôb, náklady na tlmočníka, si pacient platí sám.

Liečba so súhlasom zdravotnej poisťovne

Zoznam vyšetrení a zákrokov (zdravotných výkonov), ktoré zdravotná poisťovňa uhradí, iba ak s nimi súhlasila, je uvedený vo Vyhláške Ministerstva zdravotníctva č. 341/2013 Z. z.

Súhlas poisťovne sa vyžaduje napríklad na tieto výkony:

• genetické a metabolické vyšetrenia,
• transplantácia periférnych kmeňových buniek (kostnej drene),
• transplantácia pľúc, srdca, kože, pankreasu, obličky, pečene
• protónová liečba, ožarovanie lineárnym urýchľovačom, liečba gama nožom,
• totálna endoprotéza kĺbu, lakťa, členka,
• asistovaná reprodukcia, interrupcia a sterilizácia zo zdravotných dôvodov,
• vnútromaternicová liečba plodu.

Základným predpokladom povolenia liečby v zahraničí je existencia aspoň jedného z týchto dôvodov:

• ochorenie nie je možné liečiť v Slovenskej republike v primeranej lehote,
• požadovaná liečba sa v Slovenskej republike nevykonáva,
• boli vyčerpané všetky možnosti liečby v Slovenskej republike a od liečby v inom členskom štáte sa očakáva podstatné zlepšenie zdravotného stavu alebo zabránenie zhoršeniu zdravotného stavu pacienta,
• pacient má bydlisko v inom členskom štáte a chce tam pokračovať v liečbe,
• ochorenie vyžaduje použitie vysokošpecializovanej a nákladnej zdravotníckej techniky alebo vybavenia, ktoré nie sú na Slovensku dostupné.

O udelenie súhlasu sa žiada na tlačive zdravotnej poisťovne. Tlačivo vypĺňa pacientov lekár, podpisuje ho prednosta kliniky a pacient.

K žiadosti sa prikladá:

• Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, v ktorom zahraničné pracovisko vyčísli náklady plánovanej starostlivosti a potvrdí, že je ochotné ju žiadateľovi poskytnúť.
• Výpis zo zdravotnej dokumentácie pacienta v takom rozsahu, aby sa revízny lekár poisťovne mohol k poskytnutiu plánovanej zdravotnej starostlivosti vyjadriť.

Žiadať poisťovňu o súhlas však nemôže akýkoľvek lekár, ale iba lekár z klinického pracoviska, ktoré je uvedené v zozname schválených klinických pracovísk.

Zdravotná poisťovňa je povinná o žiadosti rozhodnúť do 15 pracovných dní, v naliehavých prípadoch bezodkladne.

Zamietnuť súhlas môže výlučne v týchto prípadoch:

• ochorenie zahŕňa formy liečby, ktoré predstavujú osobitné riziko pre poistenca alebo obyvateľstvo, pričom toto riziko sa zvažuje vo vzťahu k očakávaným prínosom liečby,
• poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý má liečbu realizovať, vzbudzuje pochybnosti o svojej dôveryhodnosti a o kvalite a bezpečnosti liečby,
• liečbu je možné poskytnúť v Slovenskej republike v lehote, ktorá je primeraná vzhľadom na zdravotný stav pacienta.

Ak zdravotná poisťovňa rozhodne, že udelenie súhlasu zamieta, v rozhodnutí o zamietnutí musí uviesť:

• dôvod zamietnutia,
• konkrétneho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý na Slovensku poskytuje požadovanú zdravotnú starostlivosť,
• termín poskytnutia tejto zdravotnej starostlivosti pacientovi.

Proti rozhodnutiu zdravotnej poisťovne je možné sa odvolať, odvolanie sa podáva zdravotnej poisťovni do 20 dní od doručenia jej zamietavého rozhodnutia žiadateľovi. Ak poisťovňa odvolaniu nevyhovie, postúpi ho Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý o odvolaní rozhodne do 15 dní. Rozhodnutie Úradu je konečné.

Pokiaľ poisťovňa súhlas udelí, uhradí náklady na poskytnutie zdravotnej starostlivosti priamo pracovisku v zahraničí. Náklady prepláca v takom rozsahu, v akom sú kryté zo zdravotného poistenia v danom štáte.

Obdobne sa postupuje aj v prípade, ak sa má plánovaná zdravotná starostlivosť poskytnúť mimo EÚ, pretože ochorenie nie je možné v EÚ liečiť. Aby zdravotná poisťovňa liečbu uhradila, musí najskôr udeliť súhlas s jej poskytnutím.

Zdravotná dokumentácia pri liečbe v zahraničí

Údaje zo zdravotnej dokumentácie lekár poskytuje inému lekárovi na základe jeho žiadosti. Ak špecialista zo zahraničného pracoviska, kde pacient mieni absolvovať určitý zákrok, ošetrujúceho lekára pacienta požiada o takéto informácie, môže mu ich poskytnúť, nie je však povinný prekladať tieto údaje do cudzieho jazyka.

Rovnako po ukončení liečby v zahraničí majú byť pacientovi poskytnuté správy o uskutočnených výkonoch. Náklady na vyhotovenie prekladov zdravotnej dokumentácie do a zo slovenského jazyka znáša pacient.

Ujma spôsobená pri liečbe v zahraničí

Práva zo zodpovednosti za nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť si pacient uplatňuje v štáte, kde mu bola zdravotná starostlivosť poskytnutá, spôsobom, ktorý zakotvuje právny poriadok daného štátu. Náklady na vedenie správneho či súdneho konania v inom štáte (vrátane nákladov právneho zastúpenia, ktoré bude zrejme nevyhnutné) hradí pacient.

Národné kontaktné miesta

V každom členskom štáte EÚ majú byť vytvorené tzv. národné kontaktné miesta, ktorých úlohou je poskytovať pacientom všetky potrebné informácie súvisiace s plánovanou zdravotnou starostlivosťou v danom štáte.

Postup VšZP pri žiadosti o liečbu v zahraničí

Ak poistenec žiada o liečbu v zahraničí, musí postupovať podľa presne stanovených pravidiel. V zmysle § 9f ods. 2 žiadosť o udelenie súhlasu podáva poistenec na tlačive VšZP Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení. Žiadosť musí obsahovať rozsah a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v SR, potvrdenie zdravotnej indikácie a odôvodnenie potreby poskytnutia navrhovanej liečby v cudzine klinickým pracoviskom príslušného špecializačného odboru, výpočet predpokladaných nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine vypracovaný poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v cudzine, kde sa má zdravotná starostlivosť poskytnúť, a potvrdenie o možnom prijatí poistenca u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v cudzine.

V prípade zamietnutia úhrady vydá VšZP Rozhodnutie o zamietnutí úhrady nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine, v ktorom sa uvádza dôvod zamietnutia. Ak VšZP nerozhodne kladne do 15 pracovných dní odo dňa doručenia odvolania, je povinná v tejto lehote predložiť odvolanie spolu s výsledkami doplneného konania a so spisovým materiálom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Dĺžka trvania schvaľovacieho procesu je vždy ovplyvnená kvalitou predloženej Žiadosti a jej príloh. Pokiaľ poistenec predloží VšZP nekompletnú Žiadosť, CLvC ju poistencovi vráti v lehote do 15 pracovných dní odo dňa doručenia s písomnou Výzvou účastníkovi/účastníčke správneho konania na odstránenie nedostatkov podania.

V prípade urgentných a život ohrozujúcich ochorení v dňoch pracovného pokoja alebo vo sviatok, ak hrozí nebezpečenstvo z omeškania, môže ošetrujúci lekár - špecialista navrhnúť zdravotnú starostlivosť v členskom štáte a odoslať poistenca do iného členského štátu po predchádzajúcom súhlasnom stanovisku službukonajúceho lekára - špecialistu klinického pracoviska pre daný medicínsky odbor v SR a so súhlasom svojho nadriadeného.

Doplatky a benefity poisťovní

Poisťovne po splnení podmienok pacientom poskytujú ročné finančné benefity na zuby, ktoré sú u pacientov pochopiteľne veľmi vyhľadávané. U nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti však nie je možné tieto konkrétne benefity uplatňovať. V súkromných stomatologických ambulanciách si môžete uplatniť takzvaný príspevok na výkon - jedná sa o príspevok formou spoluúčasti na ošetrení.

tags: #dôvody #zamietnutia #zdravotnej #starostlivosti