Fixovaný Pacient: Starostlivosť a Postupy

Delírium je jedným z najčastejších psychiatrických klinických stavov, ktoré sa vyskytujú u hospitalizovaných pacientov na somatických oddeleniach. Tento závažný akútny stav s vysokou mortalitou často ostáva nediagnostikovaný. Správnymi liečebno-preventívnymi opatreniami je možné znížiť výskyt delíria až o jednu tretinu.

Úvod do Delíria

Delírium je závažný, akútny život ohrozujúci stav, ktorý negatívne ovplyvňuje priebeh základnej choroby pacienta. Úmrtnosť u identifikovaných prípadov dosahuje až 25 %. Ohrození sú najmä starší pacienti, u ktorých sa delírium rozvinie až u 35 % pri prijatí do nemocnice alebo počas hospitalizácie. Podľa Jiráka patrí delírium k najčastejším príčinám psychiatrického konzília na nepsychiatrických oddeleniach (47 %). Najviac delírií sa vyskytuje na neurológii, geriatrii, kardiochirurgii a internom oddelení.

Rizikové Faktory a Príznaky Delíria

Delíriá sú reakciou na rôzne noxy a zväčša sú dôsledkom vzájomnej interakcie rizikových faktorov. Medzi hlavné rizikové faktory patria:

  • Delírium v anamnéze
  • Vyšší vek
  • Dehydratácia
  • Demencia
  • Poranenie mozgu
  • Poruchy zraku a sluchu
  • Chronické somatické choroby
  • Polypragmázia (užívanie viacerých liekov naraz)
  • Imobilita
  • Bolesť

Pred samotným vypuknutím delíria môžeme pozorovať prodromálne príznaky ako úzkosť, motorický nepokoj, poruchu pozornosti, poruchu spánku a živé sny. Pri rozhovore s pacientom je potrebné opakovať otázky, pretože sa nesústredí a ľahko sa rozptýli. Pacient často odpovedá nepresne, s oneskorením alebo neadekvátne.

Rozvoj a Prejavy Delíria

Plný rozvoj delíria nastáva v priebehu 1 - 2 dní. Prvým prejavom je dezorientácia, najskôr časová, neskôr miestna a situačná, a nakoniec aj dezorientácia vo vlastnej osobe. Pacienti s delíriom nepoznávajú lekárov, sestry, a v ťažších prípadoch ani vlastných členov rodiny.

Prečítajte si tiež: Práceneschopnosť a invalidný dôchodok

Vo vnímaní sa objavujú ilúzie a halucinácie, najčastejšie zrakové (cudzie osoby v izbe, malé zvieratá pri delíriu tremens) a niekedy majú halucinácie charakter filmu pred očami (scénické halucinácie). Pri delíriu infekčnej etiológie sa pacienti sťažujú na pocit dymu alebo závoja pred očami a často vidia nite, drôty alebo povrazy, ktoré sa snažia vyberať z úst alebo ich hmatajú rukou.

V rámci obsahových porúch myslenia pacienti produkujú najmä paranoidné bludy, ktoré nie sú systemizované ani kongruentné s náladou a majú charakter prchavých bludov okrádania, čo môže viesť k nečakanému násilnému správaniu. Často sa prejavuje aj delírium zamestnanosti (ručné pranie, chytanie snehových vločiek, odpratávanie omrviniek), čo vedie k riziku rýchleho rozvoja imobilizačného syndrómu a dehydratácie či malnutrície.

Počas delíria sú pacienti agitovaní až agresívni s bohatým vegetatívnym sprievodom. Opakovane vstávajú z postele, vytrhávajú si kanyly alebo katétre, rozväzujú obväzy, blúdia po oddelení, berú a prenášajú iným veci, vykrikujú. Často zaujímajú rôzne obranné postoje alebo sa snažia utiecť. Ak ich ošetrujúci personál usmerňuje, môžu byť útoční.

Ďalším nápadným príznakom delíria je porucha pamäti, najmä pracovnej a krátkodobej. Na základe poruchy vštepivosti vznikajú konfabulácie (medzery v pamäti sú vyplnené vymyslenými obsahmi). S poruchami pamäti súvisí aj porušenie úsudku a nekritickosť pacienta. Pri delíriách bývajú prítomné aj poruchy emotivity, najčastejšie úzkosť alebo zvýšená dráždivosť. Pre delírium je typická fluktuácia príznakov počas dňa, s prejasnením ráno a dopoludnia a zhoršovaním večer a v noci.

Diagnostika Delíria

Tretina až polovica delírií nie je diagnostikovaná a liečená, pričom výrazne poddiagnostikované sú najmä hypoaktívne delíriá. Sestra je v úzkom kontakte s pacientom a dokáže zodpovedne rozpoznať deterioráciu kognitívnych funkcií pacienta. Na rýchlu diagnostiku sa často používa škála CAM (Confusion Assessment Method), ktorá hodnotí:

Prečítajte si tiež: Onkologickí pacienti a dôchodok

  • Akútny začiatok: Zmena duševného stavu a správania, fluktuácia symptómov. (Došlo u pacienta k preukázateľnej zmene duševného stavu a kognitívnych funkcií oproti jeho normálnemu stavu? Kolíše jeho abnormálne správanie alebo sa mení jeho závažnosť?) (1 bod).
  • Poruchy pozornosti: Nepozornosť, nesústredenosť. (Má pacient problémy so sústredením, stráca súvislosť v reči, dá sa jeho pozornosť ľahko rozptýliť?) (1 bod).
  • Dezorganizované myslenie.

Celkové skóre CAM sa pohybuje od 0 do 4 bodov.

Diferenciálna Diagnostika

Na odlíšenie delíria sú dôležité anamnestické údaje a zhodnotenie priebehu choroby. Demencie bez delírií majú pomalý začiatok, trvanie mesiace až roky, prebiehajú pri lucidnom vedomí s postupne sa zhoršujúcou pozornosťou, pamäťou a orientáciou. Ťažké depresie tiež môžu spôsobovať diferenciálne diagnostické ťažkosti, pretože depresívni pacienti málo komunikujú, sú apatickí alebo hypoaktívni, nezaujímajú sa o okolité dianie, príznaky počas dňa fluktuujú (ranné zhoršenia - pesimá). Depresívny pacient sa na rozdiel od delirantného nesnaží vyznať v situácii, nezaujíma sa o ňu, negatívne ju bilancuje, zväčša odpovedá „neviem“, svoje somatické ťažkosti poväčšine vyjadruje ako bolesti, opresie, slabosť, nechutenstvo, ale pri ich vyšetreniach sa nezistí odpovedajúci objektívny nález. Pri depresii nie je prítomná spánková inverzia, ale včasné ranné budenie.

Komplikácie Delíria

Delírium môže viesť k rôznym komplikáciám, vrátane:

  • Zranenia (pád z lôžka s poranením, útek pred prenasledovateľom s úrazom, poranenie pri lekárskom a ošetrovateľskom zákroku)
  • Imobilizačný syndróm pri hypoaktívnom delíriu
  • Dekubity a aspiračná pneumónia (u pacientov s delíriom sú 6-krát častejšie)

Ošetrovateľská a Lekárska Starostlivosť o Pacienta s Delíriom

Delírium si vyžaduje komplexný ošetrovateľský i lekársky prístup (často za účasti lekárov rôznych špecializácií).

Liečebné Postupy

  1. Vyhľadávanie somatickej príčiny: Zvažovanie nežiaducich účinkov liekov, liekových interakcií, odvykacích príznakov a jej liečba (podávanie antibiotík pri infekčnom ochorení, substitúcia vitamínov a iontov pri ich deficite, vysadenie anticholinergnej medikácie atď).
  2. Starostlivosť o celkový telesný a duševný stav pacienta:
    • Monitorovanie vitálnych funkcií a duševného stavu (najmä orientácia, pozornosť a správanie pacienta). Sestry kontrolujú stav 4-krát za hodinu, zaznamenávajú zmeny príznakov v čase.
    • Zaistenie dostatočnej hydratácie a výživy.
    • Sebaopatera a aktivita: V rámci preventívnych opatrení podporujeme pacientovu starostlivosť o seba, pokiaľ to nie je nutné pacienta nekŕmime, nedávame mu plienky a redukujeme katétre, aby sa mohol voľne pohybovať. Zabezpečíme pacientovi rehabilitáciu chôdze, pomôcky na cvičenie, vychádzky.
    • Komunikácia s pacientom a starostlivosť o jeho zlepšenie orientácie. S pacientom hovoríme jednoducho a zrozumiteľne, vysvetľujeme mu, kde je a čo sa bude diať, informujeme ho o čase (nástenné hodiny, kalendár, nástenka s denným režimom), mieste a situácii. Prípadné halucinácie či bludné produkcie nevyvraciame. Ukazujeme mu známe predmety (fotografie), na chodbe používame tabuľky na označenie WC, kúpeľne, očíslované alebo farebne odlíšené dvere izby. Zabezpečíme primeraný kontakt s blízkymi, podporujeme návštevy príbuzných, sprístupníme pacientovi ďalšie zdroje informácií (noviny, rádio).
    • Liečba agitovanosti, psychotických príznakov: Často, najmä pri hyperaktívnych delíriách, je potrebné zvážiť fyzické obmedzenie. Po týchto reštriktívnych opatreniach (sieťové lôžka, fixácia) však siahame len výnimočne, a to len na nutnú dobu - pokiaľ nastúpi sedatívny efekt psychofarmák. Pacient nerozumie, prečo sa nemôže voľne pohybovať, snaží sa z fixácie uvoľniť, stúpa u neho agitácia, paranoidita, čo často vyúsťuje do agresivity a zhoršenia spolupráce. Fixovaný pacient ostáva izolovaný, sociálne i senzoricky deprimovaný, čo zhoršuje jeho orientáciu. Okrem týchto psychických dôsledkov fixácie hrozia pacientovi aj jej somatické dôsledky, ako je: dehydratácia, dekubity, hypostatická bronchopneumónia. Liečbu antipsychotikami odporučí psychiatrický konziliár. Používajú sa antipsychotiká a benzodiazepíny s krátkym vylučovacím polčasom. Lieky sa podávajú frakciovane, v najnižších účinných dávkach: tiaprid (100 - 400 mg/d) alebo haloperidol (1 až 10 mg/d), alebo risperidón (0,5 - 2 mg/d) či sulpirid (100 - 300 mg/d). Pokiaľ agitovanosť pretrváva, liečbu doplňujeme benzodiazepínmi s krátkym vylučovacím polčasom (oxazepám 5 - 10 mg/d).
  3. Úprava prostredia:
    • Vytvorenie bezpečného prostredia, ponechanie pacienta v jednoposteľovej izbe (nemali by byť viac ako dvaja dezorientovaní na izbe), žiadne zbytočné predmety okolo lôžka, postele v dostatočnej vzdialenosti od seba.
    • Minimalizovanie rušivých senzorických podnetov: redukovanie prebytočného hluku (hluk z prístrojov, rádia, hlučné návštevy).
    • Zabezpečenie dostatku osvetlenia: tlmené svetlo počas noci na uľahčenie orientácie a zabránenie iluzornému vnímaniu.
    • Udržiavanie primárnej teploty v izbe, dostatočné vetranie.
    • Korigovanie zmyslových chýb: okuliare, sluchové aparáty, lupa.
  4. Edukácia pacienta a jeho rodinných príslušníkov: Pacientovi i jeho rodine citlivo vysvetlíme, čo je to delírium a čo sa s pacientom v delíriu dialo. Pomôže to pacientovi pochopiť zvláštne zážitky a pocity menejcennosti, vyplývajúce najmä z poruchy pamäti a správania počas delirického stavu.

Záver

Delírium je vážny stav, ktorý vyžaduje rýchlu diagnostiku a komplexnú starostlivosť. Dôkladné monitorovanie, adekvátna liečba a úprava prostredia sú kľúčové pre zlepšenie stavu pacienta a prevenciu komplikácií. Edukácia pacienta a jeho rodiny je dôležitá pre lepšie pochopenie tohto stavu a zvládanie jeho následkov.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre invalidný dôchodok u onkologických pacientov

tags: #fixovany #pacient #starostlivost #postupy

Ďalšie články