Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o onkologického pacienta

Úvod

Liečba onkologických ochorení, hoci často úspešná, prináša so sebou množstvo negatívnych dopadov. Medzi najvýznamnejšie patria vedľajšie účinky chemoterapie a rádioterapie. Tieto nežiaduce účinky sa môžu prejaviť včas alebo neskôr a postihujú rôzne orgány a systémy. Obávanou komplikáciou je postihnutie ústnej dutiny, ktoré zahŕňa zápal ústnej sliznice, defekty v oblasti jazyka a pier, poruchy vnímania chuti a zníženie salivácie. Tieto komplikácie významne znižujú kvalitu života pacientov, preto je nevyhnutná včasná diagnostika, liečba a tímová starostlivosť.

Cieľ

Cieľom tohto článku je prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu onkologického pacienta po onkostatickej liečbe a poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti.

Liečba onkologických ochorení a jej špecifiká

Liečenie v onkológii sa zásadne líši od liečby v iných odboroch predovšetkým tým, že znamená podstatne väčšiu záťaž pre pacienta. Vplyvom liečby je dočasne alebo niekedy aj trvalo zhoršovaná kvalita života pacienta. Tento fakt, zhoršenia kvality života je treba mať na pamäti pri plánovaní liečby. Protinádorová liečba môže zahŕňať liečbu operačnú, radiačnú, medikamentóznu (chemoterapia, hormonálna a biologická liečba), podpornú a v niektorých prípadoch i paliatívnu. Pri chemoterapii a rádioterapii, resp. pri ich kombinovaní sa klinicky manifestuje najviac nežiaducich účinkov. Nežiaduce účinky môžu byť lokálne alebo systémové a často odznievajú v priebehu niekoľkých týždňov a mesiacov po skončení liečby. U pacientov s nepriaznivou prognózou, pretrvávajú do konca ich života.

Poškodenie sliznice ústnej dutiny ako častá komplikácia

Jedným z najčastejšie vyskytujúcich sa komplikácii je poškodenie sliznice ústnej dutiny. Ústna dutina je ohrozená nielen rádioterapiou (predovšetkým pri ožarovaní v oblasti hlavy a krku), chemoterapiou, ale prejavujú sa v nej aj následky neutropénie a celkového oslabenia organizmu. Pacienti s onkologickým ochorením sú vysoko ohrození infekčnými komplikáciami z dôvodu oslabenej obranyschopnosti. Základnou príčinou je vlastná malignita, malnutrícia, nedostatok salivácie, ale aj chemoterapia, kortikoterapia a imunosupresívna liečba. Infekciu v ústnej dutine môžu spôsobiť kvasinky, plesne, vírusy, viridujúce streptokoky, koaguláza- negatívne stafylokoky, anaerobné baktérie. Zdravotnícki pracovníci musia venovať pozornosť všetkým prejavom dentálnej infekcie, pretože nemusí ísť len o narušenie tkaniva a sliznice, s obmedzením funkcie, ale môže dôjsť k rozvoju septikémie. Cytostatiká spôsobujú bolestivé začervenanie až ulcerácie sliznice. Častým problémom býva toxická mukozitída ústnej dutiny. Mukozitída sa vyskytuje pri intenzívnej chemoterapii a je definovaná ako zápalové a/alebo vredové lézie postihujúce ústnu dutinu. Takto narušená slizničná bariéra umožňuje prienik patogénnym mikroorganizmom a tým zvyšuje riziko vzniku infekcie. Ďalej dochádza k zníženiu produkcii slín, k poruche vnímania chutí, dyskomfortu, bolesti, čo má za následok poruchu perorálneho príjmu potravy. Dĺžka trvania mukozitídy je priamo úmerná stupňu deplécie kmeňových buniek sliznice. Mukozitída sa môže hojiť od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov, tento proces hojenia závisí na rýchlosti zotavovania kmeňových buniek sliznice. V terapii sa podávajú lokálne antiflogistiká, analgetiká a zinok. Poškodenie slizníc sa môže prejavovať začervenaním a po vyšších dávkach exudatívnym zápalom- mukozitídou, až tvorbou pablán.

Postradiačná mukozitída

Postradiačná mukozitída sa najčastejšie diagnostikuje pri rádioterapii nádorov hlavy a krku. Objavuje sa až u troch štvrtín pacientov, niekedy sa blíži aj k 100 % (u pacientov liečených vysokou dávkou rádioterapie). Závažnosť rozvoja postradiačnej mukozitídy hodnotíme Stupnicou hodnotenia orálnej mukozitídy podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO). Má 5 stupňov- bez zmeny, bolestivosť/ertitém, eritém/vredy/ môže jesť tuhú stravu, vredy/tekutá strava, alimentácia nemožná. Používa sa i Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy podľa spoločnej terminológie miery nežiaducich účinkov CTCAE. Incidencia závažnej mukozitídy pri rádioterapii je 85%. Následkom závažnej mukozitídy sa u pacientov objavuje bolesť v ústach, dysfágia, strata hmotnosti a nutnosť zabezpečenia enterálnej výživy pomocou sondy. Mukozitída býva častou príčinou prerušenia ožarovania.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť o popáleniny: Prehľad postupov

Posúdenie pacienta

Nevyhnutnou súčasťou komplexnej starostlivosti je posúdenie pacienta. Pri posudzovaní je dôležité odobranie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, pravidelné monitorovanie fyziologických funkcii, sledovanie laboratórnych parametrov a hodnotenie prítomných symptómov. Používame Stupnicu hodnotenia orálnej mukozitídy podľa SZO, Stupnicu hodnotenia komplikácii v dutine ústnej a MDU podľa NCI CTC kritérií (hodnotí sa orálna mukozitída- klinicky, funkčne, krvácanie z ústnej dutiny, suchosť v ústach, dysfágia), OAG. Vizuálnu analógovú škálu (VAS), Brief Pain Inventory, Numerical Rating Scale (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017)- hodnotenie bolesti. Stav výživy hodnotí pomocou Body Mass Index (BMI), Malnutrition Universal screening tool (MUST), Mininutritional assessment (MNA), Subjective global assessment (SGA) a i. Hodnotí potencionálne problémy vo fyzickej, psychickej, funkčnej oblasti u pacientov s nádorovím ochorením (PNAT). Screening porúch nálady, úzkosti, depresie. Vyrovnávanie sa s ochorením podľa Kübler-Rossovej. Celkovú kvalitu života pacientov (dotazník , EORTCQOL-C30).

Ošetrovateľské intervencie

Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na prevenciu a liečbu mukozitídy, xerostómie, nechutenstva, malnutrície, bolesti, sťaženého prehĺtania, zníženej obranyschopnosti organizmu. Pravidelne sledovať ústnu dutinu- prítomnosť bolestivých defektov, lézii a krvácania. Kontrolovať schopnosť pacienta prijímať výživu, tekutiny a lieky per os. Pravidelne kontrolovať hmotnosť pacienta. Zabezpečiť optimálny príjem výživy a tekutín. Podávať stravu podľa potreby pacienta, resp. upraviť stravu na mäkkú, kašovitú, nepodávať nevhodné jedlá a tekutiny (príliš horúce, kyslé, korenené…). Dbať na hygienu ústnej dutiny. Realizovať podľa ordinácie lekára lokálne ošetrenie ústnej dutiny. Počas hojenia poškodenej sliznice neodporúčať nosenie zubnej náhrady. Zmierňovať bolesť, pravidelne monitorovať bolesť, účinky analgetík, poučiť pacienta o možných nežiaducich účinkoch opioidov. Podávať lieky podľa ordinácie lekára - per os, parenterálne. Informovať lekára o ústupe zmeny sliznice ústnej dutiny. Odobrať výter z ústnej dutiny pri podozrení na soor. Spolupracovať s rodinou pacienta. Dokumentovať aktuálny stav ústnej dutiny, ako aj všetky zrealizované intervencie.

Prípadové štúdie z Kliniky radiačnej a klinickej onkológie ÚVN Ružomberok

V empirickej časti príspevku prezentujeme výsledky kvalitatívnej štúdie, ktorá bola realizovaná na Klinike radiačnej a klinickej onkológie (KRaKO) Ústrednej vojenskej nemocnice- Fakultnej nemocnice v Ružomberku (UVN FN). Štúdiám predchádzala analýza zdravotných záznamov zameraná na výskyt nežiaducich reakcii po chemo a rádioterapii a najčastejšie ošetrovateľské intervencie. Z hodnotených záznamov sme zistili, že najčastejším nežiaducim účinkom po chemoterapii bola nevoľnosť, vracanie, vypadávanie vlasov, únava, zmeny v ústnej dutine, zvýšená teplota, neutropénia. Pri rádioterapii to boli zmeny na koži v mieste ožarovania a zmeny v ústnej dutine, únava.

Ciele štúdie

• Prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu pacienta pri onkostatickej liečbe.
• Poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti pri liečbe onkologicky chorých.
• Porovnať starostlivosť o ústnu dutinu pacienta pri chemoterapii a rádioterapii.

Metodológia

Hlavnou metódou bola prípadová štúdia. Doplňujúcimi metódami boli neštruktúrovaný a pološtruktúrovaný rozhovor, pozorovanie, analýza dokumentu, hodnotiace škály (VAS, Kritéria hodnotenia ťažkostí MDU podľa WHO, Kritéria hodnotení komplikácii v ústnej dutine a MDÚ podľa NCI CTC kritérií). Objektom výskumu boli onkologickí pacienti liečení v Ústrednej vojenskej nemocnici Ružomberok. Prvý pacient absolvoval chemoterapiu a druhý rádioterapiu, v kombinácii s chemoterapiou. Výber pacientov bol zámerný.

Prípadová štúdia 1: Pacient po chemoterapii

49 ročný pacient s karcinómom hypopharyngolaryngu lateris dextri, so suspektnými metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo. Pacient mal zavedenú Perkutánnu endoskopickú gastrostómiu (PEG) a tracheostómiu. Bol prijatý na Kliniku radiačnej a klinickej onkológie k aplikácii onkostatickej liečby/ indukčná chemoterapia. Subjektívne pacient udával telesnú teplotu v norme, škriabanie za tracheostómiou pri prechode potravy, aj bez nej. PEG bol funkčný, zjedol aj tuhú stravu so zapíjaním, úbytok hmotnosti za posledné obdobie (3 mesiace) 5 kg. Bolesť neudával (VAS 0), dýchanie mal bez ťažkostí, palpitácii a stenokardii, chuť do jedla bola dobrá, vylučovanie bez ťažkostí.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť o telo imobilného pacienta

V prvý deň hospitalizácie bola pacientovi zavedená intravenózna kanyla, podaná premedikácia a zahájená aplikácia naordinovanej chemoterapie. Vzhľadom k riziku komplikácii sme u pacienta zaviedli denné kontrolovanie ústnej dutiny sestrou s využitím Stupnice orálnej mukozitídy. Druhý až piaty deň bol bez komplikácii, prijímal kombinovanú stravu per os a do PEGu. Na šiesty deň sa, ale cítil slabý, udával bolesti brucha, mal hnačkovitú stolicu. Objektívne pri fyzikálnom vyšetrení bol afebrilný, kardiopulmonárne kompenzovaný, brucho bez peritoneálneho dráždenia, voľné, priehmatné, peristataltika auskultačne prítomná, dolné končatiny bez opuchov. Pri posúdení ústnej dutiny (DÚ) bola diagnostikovaná mukozitída 2 stupňa, stredne silná bolesť- VAS 6. Hodnotenie podľa CTCAE- ložiskové ulcerácie, stredné ťažkosti, vyžadujúce si úpravu stravy. Siedmi deň pacientovi stúpla telesná teplota na 38°C. Boli ordinované laboratórne vyšetrenia (odber krvi na krvný obraz, CRP, výtery z konečníka, nosa, krku, odber moču na kultiváciu a citlivosť). Pri fyzikálnom vyšetrení DÚ bola na jazyku výrazná hyperémia. Subjektívne pacient udával bolesť, pálenie, štípanie, najmä jazyka. Strava bola podávaná výlučne cez PEG.

Ošetrovateľské intervencie sme zamerali na sledovanie zdravotného stavu pacienta, lokálne sledovanie DÚ, meranie fyziologických funkcii, aplikáciu celkovej a lokálnej liečby. Na základe indikácie lekára sestra podala systémovú antibiotickú liečbu. Ústna dutina bola lokálne ošetrená Borax glycerínom a Gelclairom 3x denne. Ôsmy deň laboratórne potvrdená neutropénia. Upravená ordinácia celkovej liečby. V DÚ bol nález nezmenený, odporúčané výplachy a popíjanie čaju z Repíka lekárskeho. Psychicky sa zmenila nálada pacienta, pociťuje úzkosť, je depresívny. Deviaty až desiaty deň pacient udával zmiernenie ťažkostí. Pri vyšetrení DÚ mukozitída 2 stupňa (bolesť a začervenanie). Pokračovali sme v celkovej a lokálnej liečbe. Pri prepustení pacienta sa fyzické i psychické ťažkosti minimalizovali. Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy bola na stupni 1, VAS 4. Pacient bol zmierený s aktuálnym stavom, vyjadroval ochotu spolupracovať pri ďalšej liečbe. Bol edukovaný o starostlivosti o DÚ, stravovacom režime v domácom prostredí a ďalších možnostiach liečby.

Prípadová štúdia 2: Pacient po rádioterapii a chemoterapii

50 ročný pacient s diagnózou karcinóm tonsillae lateris a metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo. Po chirurgickej liečbe- resekcii tonsilly. So zavedenou nasogastrickou sondou (NG). Pacient bol plánovane prijatý na KRaKO k zahájeniu konkomitantnej postoperačnej rádio (RT) a chemoterapie (CHT). Subjektívne je bez kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych ťažkostí. V prvý deň hospitalizácie pacient udával miernu bolesť v operačnej rane a tŕpnutie pravej časti tváre. Zahájená RT na … (údaje chýbajú).

Prevencia a bezpečnosť pri aplikácii chemoterapie

Pri príprave a aplikácii chemoterapie je dôležité minimalizovať riziká pre zdravotnícky personál a pacientov. Štúdia L. Gubelt porovnávala konvenčné infúzne zariadenia s uzatvoreným systémom (Cyto-Set®) a potvrdila, že uzatvorené systémy znižujú riziko expozície cytostatikám a zabezpečujú efektívnejšiu aplikáciu. Systém ONCOSAFETY REMOTE CONTROL® od S. Callado Fortes a kol. zdôrazňuje význam bezpečnosti pacienta a sledovateľnosti liečby.

Nutričná podpora onkologických pacientov

Nutričný stav onkologických pacientov je často ohrozený v dôsledku samotného ochorenia aj vedľajších účinkov liečby. Lidia Santarpia, Franco Contaldo a Fabrizio Pasanisi zdôrazňujú význam nutričného screeningu a včasnej liečby malnutrície u týchto pacientov. Joan Trabal a kol. poukazujú na potenciálny prínos nutričných doplnkov obohatených o EPA (kyselina eikosapentaénová) na zlepšenie tolerancie chemoterapie u pacientov bez zjavnej malnutrície. A. Beirer sa zaoberá diagnostikou a liečbou malnutrície u onkologických pacientov.

Prečítajte si tiež: Čo je komplexná ošetrovateľská starostlivosť?

Záver

Starostlivosť o ústnu dutinu onkologicky chorých je veľmi dôležitá. Zahŕňa nielen liečbu postihnutej ústnej sliznice, ale významné sú i preventívne opatrenia a dôkladná hygiena ústnej dutiny. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť, interdisciplinárny prístup a nutričná podpora sú kľúčové pre zlepšenie kvality života onkologických pacientov počas liečby.

tags: #komplexná #ošetrovateľská #starostlivosť #onkologický #pacient