Limit na lieky pre ZŤP: Čo to je a ako funguje?

Doplatky za lieky môžu predstavovať značnú finančnú záťaž pre mnohé domácnosti, najmä pre chronických pacientov. Našťastie, slovenské zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť doplatky za lieky určitým skupinám poistencov. Tento článok podrobne rozoberá podmienky, postupy a dôležité aspekty týkajúce sa vrátenia doplatkov za lieky, so zameraním na osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ZŤP).

Čo je limit spoluúčasti?

Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Je to ochranná hranica, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili priveľa. Ak suma všetkých doplatkov pacienta za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky prekročí v kalendárnom štvrťroku túto hranicu (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil.

Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, taktiež nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladnice, ktoré im vydajú v lekárni. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme.

Limity spoluúčasti a nárok na vrátenie doplatkov

Každá skupina poistencov má stanovený tzv. limit spoluúčasti. Ak suma, ktorú zaplatíte za lieky v priebehu jedného kalendárneho štvrťroka, prekročí tento limit, máte nárok na vrátenie doplatkov. Dôležité je vedieť, že vrátená suma nemusí vždy pokrývať celú výšku doplatkov. Zákon totiž stanovuje, že vrátená suma môže byť maximálne vo výške doplatku za najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou. Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.

Prehľad limitov spoluúčasti (od 1.1.2024):

Prečítajte si tiež: Lieky na predpis pre dôchodcov

• Poistenci do 6 rokov: 0 EUR
• Držitelia preukazu ZŤP/ZŤP-S do 18 rokov bez príjmu: 0 EUR
• Ostatné kategórie EU poistencov s nárokom na úhradu doplatkov za lieky: 30 eur
• Ostatní poistenci: 45 EUR

Špecifické podmienky pre držiteľov preukazu ZŤP

Osoba s ŤZP patrí od 1. 1. 2022 do kategórie s nulovým limitom spoluúčasti pri výdaji liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok čiastočne hradených z verejného zdravotného poistenia ak:

• celkový príjem osoby s ŤZP nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti (v roku 2024 je to výška príjmu 2 347,20 €)
• výška dôchodkov nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR (v roku 2024 je to výška dôchodku 782,40 €). Ak je osobe priznaný napr.

Zjednodušene to znamená, že ak ste držiteľom preukazu ZŤP alebo ZŤP-S a spĺňate vyššie uvedené podmienky, pri výbere lieku v lekárni by ste nemali uhrádzať žiadny doplatok, a to až do výšky prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek.

Ako prebieha vrátenie preplatkov?

Zdravotné poisťovne získavajú informácie o poistencoch, ktorí spĺňajú podmienky na vrátenie preplatkov, od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Poistenci nemusia podávať žiadnu žiadosť ani odovzdávať doklady z registračnej pokladnice. Všetky potrebné údaje eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme.

V prípade, že sa na poistenca nevzťahuje nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, ale vzťahuje sa naňho zákonný limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu, ktorú má poistenec evidovanú v informačnom systéme.

Dôležité upozornenia a výnimky

• Minimálna výška preplatku: V prípade, že v danom štvrťroku je výška úhrad za doplatky za lieky, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok túto sumu neuhradí.
• Overenie údajov na doklade: Poistenci si môžu overiť údaje na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.
• Zmena skutočností: V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.

Ako ušetriť na doplatkoch za lieky?

Doplatky za lieky, a to najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet veľkou záťažou. Tu je niekoľko tipov, ako ušetriť:

Prečítajte si tiež: Nemocenské poistenie a jeho zneužitie

• Informujte sa o cene lieku: Pred výberom lieku sa informujte o jeho cene v lekárni.
• Alternatívne náhrady: Porovnajte ceny liekov a zistite, či existujú lacnejšie alternatívne náhrady. Informácie môžete nájsť napríklad na stránke www.vyhodnelieky.sk. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade.
• Pýtajte sa na generiká: Generiká sú lieky s rovnakou účinnou látkou ako originálne lieky, ale sú zvyčajne lacnejšie. Informujte sa u svojho lekára alebo v lekárni, či existuje generická alternatíva k vášmu lieku.

Ako sa menili limity spoluúčasti v minulosti?

Pri doplatkoch za lieky fungovali dlhé roky takzvané ochranné limity. Dôchodcovia mali štvrťročný limit 30 eur, ZŤP 12 eur, deti do 6 rokov 10 eur a ZŤP deti 0 eur. Ak ste počas 3 mesiacov zaplatili na doplatkoch za lieky pre malé dieťa viac ako 10 eur, zdravotná poisťovňa vám všetko nad 10 eur vrátila.

Takzvaná „Kollárova novela“ (nie, Boris Kollár nebol minister zdravotníctva, len ho to náhodou napadlo) to v roku 2022 zmenila tak, že dôchodcom a deťom nastavila limit na 0.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) v roku 2024 porovnal slovenský systém ochranných limitov s českým. Vyšlo mu, že kým priemerná slovenská „vratka“ v roku 2021 bola 5,5 eur a v Česku 3,44 eur, v roku 2023 to bolo už 14,25 eur na Slovensku oproti priemernej vratke 5,5 eur v Česku.

Slovenský systém ochranných limitov tak je skoro 3-krát štedrejší, ako český. ÚDZS konštatoval, že ak by bol na Slovensku ochranný limit nastavený obdobne ako v Českej republike, celková suma vrátených doplatkov by v roku 2023 bola o 47,7 milióna eur nižšia.

V programovej vyhláške na rok 2026, ktorej pred týždňom skončilo pripomienkové konanie, sa medzi úspornými opatreniami objavuje položka „limit spoluúčasti“. Nie je nijak bližšie konkretizovaný, no suma očakávaných úspor 46,7 milióna eur sa veľmi podobá sume z porovnania vyššie, hoci tri inflačné roky ju pravdepodobne medzitým zvýšili.

Prečítajte si tiež: Prehľad štátnej pomoci na bývanie

Čo robiť, ak VšZP nesprávne informovala o platnosti zmluvy s lekárom?

V prípade, že ste sa pri výbere lekára spoliehali na nesprávnu informáciu od VšZP o platnosti zmluvy a museli ste si lieky uhradiť v plnej výške, máte právo na náhradu škody.

Odporúčaný postup:

• Písomná žiadosť o prehodnotenie: Písomne požiadajte VšZP o prehodnotenie ich rozhodnutia a uveďte, že ste sa spoliehali na ich písomnú informáciu o platnosti zmluvy s lekárom.

Ďalšie možnosti vrátenia doplatkov za lieky

Okrem zákonom stanovených limitov spoluúčasti, niektoré zdravotné poisťovne ponúkajú svojim poistencom benefity v podobe vrátenia doplatkov za lieky aj nad rámec zákona.

• Dôvera zdravotná poisťovňa: Prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a jeho rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca.
• Union zdravotná poisťovňa: Prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu.

Online pobočky a mobilné aplikácie

Vďaka moderným technológiám majú poistenci možnosť sledovať svoje doplatky a žiadať o ich vrátenie prostredníctvom online pobočiek a mobilných aplikácií.

tags: #limit #na #lieky #pre #ztp #co