Limity doplatkov za lieky na predpis pre dôchodcov: Podmienky a výhody

Slovenskí seniori majú možnosť znížiť svoje výdavky na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny vďaka legislatíve, ktorá upravuje limity spoluúčasti. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach a výhodách spojených s týmito limitmi, s prihliadnutím na rôzne skupiny poistencov a ich špecifické situácie.

Zníženie nákladov na lieky, pomôcky a diéty pre seniorov

Od roku 2022 platí zákon, ktorý znižuje limit spoluúčasti pre seniorov. Ide o maximálnu sumu, ktorú musia zaplatiť za lieky a iné produkty hradené z verejného zdravotného poistenia.

Nulový limit spoluúčasti pre seniorov s nízkym príjmom

Seniori s nízkym príjmom majú možnosť požiadať o tzv. nulový limit spoluúčasti na lieky, pomôcky a diéty. To znamená, že za tieto položky nemusia platiť žiadne doplatky. Pre seniorov z tejto skupiny sú náklady na lieky a iné zdravotnícke potreby nižšie a nemusia poskytovať žiadosti ani ďalšie dokumenty zdravotným poisťovniam na získanie týchto výhod.

Limity spoluúčasti 12 eur alebo 30 eur

Zákon stanovuje, že niektoré skupiny poistencov, ako sú držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, invalidní a starobní dôchodcovia, musia platiť spoluúčasť vo výške 12 eur alebo 30 eur. Limit spoluúčasti sa líši podľa skupiny poistencov.

Dôležité upozornenia a obmedzenia

Je dôležité zdôrazniť, že zákon nezrušil doplatky pre všetkých poistencov. Hoci niektoré vyjadrenia naznačujú lieky bez doplatkov pre určité skupiny, vo väčšine prípadov je stále potrebné doplácať za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny na lekársky predpis. Poistenec môže znížiť tieto výdavky výberom lacnejších alternatív, ak to jeho zdravotný stav umožňuje.

Prečítajte si tiež: Nemocenské poistenie a jeho zneužitie

Rozsah platnosti zákona

Zákon sa vzťahuje nielen na domácich poistencov, ale aj na občanov EÚ žijúcich na Slovensku.

Príklady a výpočty

V roku 2022 dosiahla priemerná mesačná mzda zamestnanca v slovenskom hospodárstve 1 304 eur. Maximálny mesačný dôchodok, ktorý môže poistenec dostať, ak spĺňa určité kritériá, je 782,40 eur. Celkový maximálny príjem za štvrťrok, ktorý sa posudzuje pri nároku na limit spoluúčasti pre rok 2024, je 2 347,20 eur.

Ako funguje limit spoluúčasti v praxi?

Limit spoluúčasti sa líši podľa skupiny poistencov. Pre vybrané skupiny je to 0 eur, zatiaľ čo pre ostatné skupiny je to buď 12 eur, alebo 30 eur v závislosti od ich situácie.

Príklad: Dôchodca má limit spoluúčasti 30 eur. Ak v mesiacoch apríl až jún zaplatí na doplatkoch za lieky 50 eur, spĺňa podmienky na vrátenie doplatkov za lieky.

Ďalšie výhody pre pracujúcich penzistov

Okrem zníženia nákladov na lieky, pomôcky a diéty majú seniori aj iné výhody. Ak dôchodca pracuje na plný úväzok, má nárok na päť týždňov dovolenky, príplatky, náhrady príjmu a ďalšie benefity, ako sú príspevky na stravovanie či cestovné. Po skončení pracovného pomeru výpoveďou dostáva výpovednú lehotu a môže dostať aj odstupné. Za prácu počas sviatku má nárok na príplatok 100 % z ich priemerného hodinového zárobku, za prácu v sobotu príplatok 50 % z minimálnej mzdy a za prácu v nedeľu príplatok 100 % z minimálnej mzdy.

Prečítajte si tiež: Prehľad štátnej pomoci na bývanie

Obmedzenia pre penzistov pracujúcich na dohodu

Penzisti, ktorí pracujú na dohodu, si nemôžu nárokovať dovolenku, náhradu mzdy pri prekážkach v práci a ďalšie príspevky. Od zamestnávateľa dostanú aspoň minimálnu mzdu a neplatené voľno v prípade osobných prekážok ako lekárska návšteva. Nesmú pracovať viac ako 12 hodín za deň. Môžu si uplatniť odvodovú výnimku, ak ich príjem nepresiahne 200 eur, čo znamená, že neplatia odvody na sociálne a zdravotné poistenie. Ak príjem prekročí túto hranicu, platia odvody len z rozdielu.

Porovnanie so situáciou v Českej republike

Na Slovensku štát vo väčšej miere uľahčuje poistencom spotrebu liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok v porovnaní s Českom. Je to dané veľkorysejšie nastavenými ochrannými limitmi. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou však poukazuje na vzťah medzi spotrebou liekov a ich ľahšou cenovou dostupnosťou, čo otvára otázku sprísnenia ochranných limitov.

Výška vrátených doplatkov

V roku 2023 dosiahla celková výška vrátených doplatkov poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky na Slovensku takmer 74 mil. eur, čo predstavuje nárast o 12 miliónov eur oproti roku 2022. Ak by bol na Slovensku ochranný limit nastavený obdobne ako v Českej republike, celková výška vrátených doplatkov by v roku 2023 predstavovala sumu okolo 26,2 milióna eur, teda o 47,7 milióna eur menej.

Príjmy z poistného

Celkové príjmy z poistného v roku 2023 dosiahli na Slovensku sumu 7,244 mld. eur a priemerná mesačná platba za jedného poistenca vychádzala na 116 eur. V Českej republike dosiahli celkové príjmy z poistného v roku 2023 sumu 19,175 mld. eur a priemerná mesačná platba za poistenca bola v sume 147 eur. Priemerné príjmy z poistného boli v Českej republike teda vyššie o 26,4 %.

Ochranné limity a ich podmienky

V zmysle zákona č. 363/2011 Z. z. zdravotné poisťovne vracajú doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky poistencom, ktorí splnili podmienky ochranného limitu. Alebo títo zvýhodnení poistenci neplatia nič už pri výdaji týchto komodít. Ide najmä o deti do 6 rokov, držiteľov preukazu ŤZP a rôzne typy dôchodcov, pričom každá z týchto skupín poistencov má zákonom stanovený limit spoluúčasti (0, 12, resp. 30 eur za štvrťrok). Ak sa na poistenca vzťahujú viaceré ochranné limity, uplatní sa ten pre poistenca výhodnejší. Do limitu sa započítava doplatok za najlacnejšiu verziu generického lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny na trhu.

Prečítajte si tiež: Limity poistenia – Slovensko

Tabuľka ochranných limitov za štvrťrok

*V roku 2023 je hranica príjmu poistenca za štvrťrok 2 179,80 eur a mesačného dôchodku 726,60 eur.

Zavedenie nulového limitu spoluúčasti

Od 1. 1. 2022 boli medzi poistencov s nulovým limitom zaradení aj držitelia preukazu ŤZP a poberatelia rôznych typov dôchodkov, ktorých príjem nepresiahol stanovenú maximálnu hranicu príjmu za kalendárny štvrťrok. Poistenci s nulovým limitom spoluúčasti dostanú priamo v lekárni lieky bez doplatku, pričom lekáreň si doplatky následne nárokuje mesačne od zdravotných poisťovní. Ak sa tento postup neuplatní už pri výdaji lieku v lekárni, zdravotná poisťovňa vráti doplatky poistencovi na kvartálnej báze.

Suma vrátených doplatkov na Slovensku

Ochranný limit v Českej republike

V Českej republike bol ochranný limit zavedený k 1. 1. 2008, keď jeho ročná výška bola stanovená na rovnakej úrovni pre všetkých poistencov. Uplatňuje sa na lieky a potraviny pre zvláštne lekárske účely (dietetické potraviny). Do limitu sa započítavajú len doplatky na najlacnejšiu poisťovňami čiastočne hradenú verziu liekov a dietetických potravín s výnimkou, ak lekár na recepte uvedie, že liečivo nie je možné nahradiť. Vyhodnotenie vykonáva zdravotná poisťovňa na štvrťročnej báze.

Ročný ochranný limit v Českej republike

Suma vrátených doplatkov v Českej republike

Kto využíva vrátené doplatky najviac?

V roku 2023 bolo na Slovensku 89 % zo všetkých vrátených doplatkov vyplatených poistencom, ktorí boli poberatelia rôznych dôchodkov, resp. boli invalidní a nevznikol im nárok na invalidný dôchodok, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom. V Českej republike až 81 % z celkovej sumy preplatkov bolo vyplatených poistencom vo veku nad 70 rokov. Ďalšou najpočetnejšou skupinou boli poistenci vo veku 65 - 69 rokov (13 %).

Náklady na lieky a ich spotreba

Náklady na lieky a dietetické potraviny predstavujú druhú najvýznamnejšiu skupinu nákladov na zdravotnú starostlivosť a každým rokom sa zvyšujú. Podiel nákladov na lieky a dietetické potraviny bol na celkových nákladoch na zdravotnú starostlivosť v roku 2023 na úrovni 21 %. Veľká časť liekov sa však na Slovensku uhradí, ale nespotrebuje.

Vplyv nulových ochranných limitov

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou prišiel k záveru, že zavedenie nulových ochranných limitov na Slovensku v roku 2022 viedlo k výraznému zvýšeniu vrátených doplatkov na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Pre časť poistencov spotreba týchto komodít nepredstavovala žiadne dodatočné výdavky, a teda ani brzdu, ktorá limituje dopyt a eliminuje nadspotrebu. Nulový ochranný limit, ktorý znižuje vnímanú hodnotu poskytovanej liečby, bol navyše nastavený bez zohľadnenia sociálnej situácie jeho poberateľov, to znamená plošne.

Ako ušetriť na doplatkoch za lieky?

Doplatky za lieky, a to najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet veľkou záťažou. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade.

Povinnosti zdravotných poisťovní

Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť niektorým skupinám poistencov doplatky za lieky. Každá z týchto skupín má pritom stanovený limit spoluúčasti. Ak zaplatíte v jednom kalendárnom štvrťroku za lieky viac ako je váš limit spoluúčasti, spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov za lieky.

Vrátenie doplatkov

Zdravotná poisťovňa preplatí pacientovi doplatky za lieky vo výške najlacnejšieho lieku. Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny či zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Zdravotná poisťovňa vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu. V prípade, že prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, vaša zdravotná poisťovňa vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.

Nadštandardné benefity zdravotných poisťovní

Dôvera zdravotná poisťovňa a Union zdravotná poisťovňa preplácajú svojim poistencom doplatky za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti. Dôvera prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a jeho rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu.

Zmeny v legislatíve a ich dopad

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol zmeny v oblasti limitov spoluúčasti. Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.

Kto má nárok na nulový limit spoluúčasti?

Nulový limit spoluúčasti sa vzťahuje na poistenca, ktorý je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok, a na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Informovanosť a overovanie údajov

Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá na vrátenie doplatkov, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladnice. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca.

Platnosť pre poistencov z EÚ

Limit spoluúčasti sa vzťahuje aj na osoby poistené v iných členských štátoch, ktoré majú vo VšZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, a aj na ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Slovenská lekárnická komora informuje

Nie všetky lieky budú bez doplatku a rovnako nebudú bez doplatku pre všetkých dôchodcov. Na to, aby to tak bolo, musia byť splnené viaceré podmienky. U vyššie spomenutých kategórií pacientov sa bude posudzovať aj výška ich príjmov. Nebudú to však musieť dokladovať, pretože informáciu o nároku oznámi lekárnikovi pri výdaji lieku automaticky zdravotná poisťovňa.

Výpočet limitu spoluúčasti

Limit spoluúčasti je maximálna suma doplatkov, ktorú môžu zaplatiť konkrétne skupiny poistencov za kalendárny štvrťrok. Všetko, čo zaplatia navyše, im vráti ich zdravotná poisťovňa na účet. Rovnako ako doterajšie limity spoluúčasti, aj „odpustenie doplatku“ sa týka iba liekov, ktoré sú aspoň čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou. Lieky plne hradené pacientom si pacient naďalej hradí sám.

Lacnejšie alternatívy liekov

Pri „odpustení“ doplatku sa berie do úvahy aj to, či daný liek má, alebo nemá lacnejšiu alternatívu. Ak liek s rovnakým zložením vyrábajú viacerí výrobcovia, započíta sa výška doplatku najlacnejšieho z nich.

Preplácanie doplatkov v poisťovni Dôvera

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. preplatí poistencovi doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny podľa stanovených kritérií a na základe jeho žiadosti.

Dôležité upozornenia

Preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky a doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, ani na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Kto má nárok na preplatenie doplatkov?

Nárok na preplatenie doplatkov má:

• poistenec Dôvery, do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca;
• matka Dieťaťa verejne zdravotne poistená v Dôvere (Matka);
• otec Dieťaťa verejne zdravotne poistený v Dôvere (Otec).

Podmienky pre preplatenie doplatkov

Preplatenie doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:

• čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis;
• predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike;
• vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky v období od 1. januára 2021;
• riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.

Žiadosť o úhradu doplatkov

Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.

Spôsob preplatenia doplatkov

Dôvera preplatí Doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.

Výška preplatených doplatkov

Celková výška Doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je v celkovej výške maximálne 200,- € v období do 31.12.2020 (Kredit) bez ohľadu na počet podaných Žiadostí a hodnoty reálnej úhrady doplatkov za lieky a dietetické potraviny. Kredit je s účinnosťou od 1.1.2021 zvýšený o 100,- €.

Postup pri uplatnení doplatkov

Poistenec môže podať Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca alebo mobilnej aplikácie Poistenca alebo mobilnej aplikácie zákonného zástupcu Poistenca, ak je zákonný zástupca poistencom Dôvery.

tags: #limit #doplatkov #za #lieky #na #predpis