Kúpeľná liečba na Slovensku a práceneschopnosť (PN): Podrobný sprievodca

Kúpeľná liečba predstavuje dôležitú súčasť komplexnej zdravotnej starostlivosti, ktorá môže významne prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu a kvality života pacientov. Tento článok poskytuje podrobné informácie o tom, kto môže predpísať kúpeľnú liečbu, ako postupovať pri žiadosti o ňu, a objasňuje možnosti práceneschopnosti (PN) počas kúpeľného pobytu na Slovensku, s prihliadnutím na postupy Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) a ďalších zdravotných poisťovní.

Čo je kúpeľná liečba?

Kúpeľná liečba nie je len relaxačný pobyt vo wellness centre. Ide o cielenú doplnkovú liečbu, počas ktorej sa o pacienta stará tím kvalifikovaných odborníkov. Počas pobytu pacient absolvuje rôzne vyšetrenia a procedúry zamerané na zlepšenie zdravotného stavu a urýchlenie rekonvalescencie. Kúpeľná liečba je indikovaná najmä pre pacientov, ktorí sú dlhodobo sledovaní alebo liečení v odborných ambulanciách, alebo po operáciách. Dôležité je zdôrazniť, že kúpeľná liečba nenahrádza ambulantnú zdravotnú starostlivosť, ale predstavuje jej nadstavbu a následnú liečbu.

Nárok na kúpeľnú liečbu

O potrebe kúpeľnej liečby rozhoduje ošetrujúci lekár na základe zdravotného stavu pacienta. Následne liečbu schvaľuje zdravotná poisťovňa, ktorá ju plne alebo čiastočne prepláca. Na schválenie kúpeľnej liečby je potrebné splniť zákonom stanovené podmienky. Poisťovňa posúdi nárok na kúpeľnú liečbu spravidla do 30 dní od doručenia kompletnej žiadosti a zašle pacientovi písomné vyrozumenie. Kúpeľnú starostlivosť je možné opakovať raz za rok, a to na základe odporúčania lekára.

Návrh na kúpeľnú liečbu

Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje lekár. Konkrétne to môže byť lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, všeobecný lekár pre dospelých alebo všeobecný lekár pre deti a dorast, a to na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Lekár v návrhu určí aj naliehavosť kúpeľnej liečby. V prípade VšZP, návrh na kúpeľnú starostlivosť alebo e-Žiadosť (ďalej len „Návrh“ alebo „e-Žiadosť“) vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu.

Podmienky pre schválenie kúpeľnej liečby

Kúpeľnú liečbu schvaľuje príslušná zdravotná poisťovňa na základe doručeného návrhu. Okrem toho, či je návrh vyplnený správne a v súlade so zákonom, poisťovňa posudzuje aj ďalšie kritériá. Napríklad, či sa poistenec skutočne lieči na ochorenie, na ktoré mu bola navrhnutá kúpeľná liečba, či je indikácia v čase posudzovania platná, či nemá v anamnéze ochorenie, ktoré by bolo kontraindikáciou kúpeľnej liečby a či nechýba predchádzajúca ambulantná či ústavná liečba.

Prečítajte si tiež: Podmienky kúpeľnej liečby

Lehoty na doručenie žiadostí o kúpeľnú liečbu

Žiadosť od lekára je potrebné doručiť minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia.

• Príklad 1: Operácia výmeny bedrového kĺbu bola 31.12.2024, nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, teda žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.2025.
• Príklad 2: Ak ide o detské indikačné skupiny, ktoré sú pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami, tak je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
• Príklad 3: Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, teda ak udalosť nastala 7.1.2025, návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.2025.

Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov uvedených v žiadosti môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu prisľúbeného termínu schválenia žiadosti.

Kategorizácia kúpeľnej liečby: A a B

Kúpeľná liečba sa člení do dvoch kategórií: A a B. Rozdelenie je definované v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť. Lekár zaradí pacienta do jednej z týchto kategórií na základe diagnózy a zdravotného stavu.

Kategória A

Ak pacient patrí do kategórie A, zdravotná poisťovňa plne hradí ubytovanie, stravovanie a procedúry. Pacient hradí len povinný poplatok za ústavnú starostlivosť, ktorý je stanovený zákonom (napr. 1,70 EUR na deň).

Do kategórie A patria pacienti s nasledovnými diagnózami:

Prečítajte si tiež: Predčasný starobný dôchodok – info

• Onkologické ochorenia (do 24 mesiacov od ukončenia komplexnej liečby)
• Stavy po operáciách obehového ústrojenstva
• Stavy po operáciách tráviaceho ústrojenstva
• Stavy po operáciách tenkého alebo hrubého čreva
• Bronchiálna astma
• Stavy po operáciách dolných ciest dýchacích
• Niektoré nervové ochorenia (napr. ochrnutie)
• Stavy po operáciách alebo úrazoch pohybového ústrojenstva
• Stavy po operáciách obličiek
• Stavy po gynekologických operáciách
• Kožné ochorenia (psoriáza, stavy po popáleninách)
• Nervovo-svalové degeneratívne ochorenia
• Deti

Kategória B

V kategórii B zdravotná poisťovňa hradí len procedúry. Pacient si hradí ubytovanie a stravovanie. Výšku doplatkov je potrebné si overiť priamo v kúpeľnom zariadení.

Do kategórie B patria pacienti s nasledovnými diagnózami:

• Stavy po operáciách srdcových chýb
• Chronické ochorenia obehového systému
• Niektoré chronické choroby tráviaceho ústrojenstva
• Chronické ochorenia z poruchy látkovej výmeny a žliaz s vnútornou sekréciou
• Chronické netuberkulózne choroby dýchacích ciest
• Chronické nervové choroby
• Chronické ochorenia pohybového ústrojenstva
• Chronické choroby obličiek a močových ciest
• Niektoré chronické kožné choroby (ekzémy)
• Chronické ženské choroby
• Choroby z povolania
• Choroby súvisiace s vysokým krvným tlakom
• Cukrovka

Oslobodenie od povinnej úhrady

Od povinnej úhrady v kategórii A sú oslobodení:

• Dieťa do 3 rokov + jeho sprievodca
• Pacient v hmotnej núdzi, ktorý sa preukáže rozhodnutím o dávke v hmotnej núdzi, príspevku v hmotnej núdzi podľa osobitného predpisu, a to od 4. dňa poskytovania tej istej ústavnej starostlivosti
• Nositeľ ocenenia najmenej striebornej Jánskeho plakety (za 20 bezplatných odberov krvi)

Oslobodenie od úhrad sa nevzťahuje na kategóriu B.

Práceneschopnosť (PN) počas kúpeľnej liečby

Počas kúpeľnej liečby môže lekár vypísať práceneschopnosť (PN). Ak pacient absolvuje kúpeľnú liečbu v skupine B, PN môže vypísať pri nástupe na liečbu kúpeľný lekár. PN môže byť vystavená aj na liečebný pobyt pre samoplatcu, ale nie na víkendové a relaxačné pobyty.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre podporu v nezamestnanosti a invalidný dôchodok

Nárok na náhradu príjmu a nemocenské

Ak ošetrujúci lekár vystaví počas kúpeľnej liečby potvrdenie o dočasnej práceneschopnosti, pacient má nárok na náhradu príjmu v zmysle zákona o náhrade príjmu a nárok na nemocenské v zmysle zákona o sociálnom poistení. Zamestnancovi vzniká nárok na nemocenské od 11. dňa trvania dočasnej práceneschopnosti.

Povinnosti zamestnávateľa

V prípade uznania dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca platí, že zamestnávateľ ospravedlní neprítomnosť zamestnanca v práci za čas jeho pracovnej neschopnosti pre chorobu alebo úraz.

Kúpeľná liečba pre deti

Nárok na kúpeľnú liečbu majú aj detskí pacienti po splnení indikačných podmienok. Celý pobyt hradí zdravotná poisťovňa. Prvým krokom je návšteva lekára - špecialistu alebo pediatra, ktorý môže vystaviť návrh na základe nálezu špecialistu. Návrh do dovŕšenia 18 rokov veku u detského pacienta podpisuje zákonný zástupca alebo splnomocnenec dieťaťa a určia si vybrané kúpeľné zariadenie.

Ak dieťa spĺňa nárok na sprievodcu ku kúpeľnej liečbe v zmysle platnej legislatívy, obsahom návrhu je aj dôvod k sprievodcovstvu počas kúpeľnej liečby. Spravidla je dĺžka kúpeľnej liečby stanovená na 21 dní, teda tri týždne.

Sprievodca dieťaťa v kúpeľoch

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP.

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov veku. Ak vám vznikne nárok na sprevádzanie dieťaťa v kúpeľoch, môžete na prvých desať dní požiadať o OČR (ošetrovné). Keďže tieto liečebné pobyty trvajú dlhšie, na zvyšný čas musíte požiadať o PN. Ak sa rozhodnete sprevádzať vaše dieťa bez nároku na doprovod a využijete možnosť samoplatcov, v tom prípade nemáte nárok na tieto dávky.

Indikácie pre detskú kúpeľnú liečbu

Malí pacienti najčastejšie využívajú tento druh zdravotnej starostlivosti v prípade chronických chorôb a ťažkostí. Takýmto spôsobom sa môžu preliečiť astma, často opakované zápaly dýchacích ciest, skolióza chrbtice, ale aj obezita. Z akútnych problémov sú to najmä stavy po náhlych operáciách ako napríklad v prípade pooperačných ťažkostí po odstránení žlčníka a taktiež sa takto doliečujú stavy po rôznych ťažších úrazoch.

Slovenské kúpele s detskou starostlivosťou

• Bardejov: choroby tráviaceho ústrojenstva, močových ciest, látkovej výmeny, onkologické ochorenia a detské gynekologické ťažkosti
• Číž: pohybové ústrojenstvo, nervové ochorenia, detská obrna, poruchy látkovej výmeny
• Horný Smokovec: netuberkulózne ochorenia dýchacích ciest
• Kováčová: choroby pohybového ústrojenstva a nervové ochorenia
• Lučivná: netuberkulózne ochorenia dýchacích ciest
• Nimnica: pohybové ústrojenstvo, netuberkulózne ochorenia dýchacích ciest
• Piešťany: problémy pohybového aparátu
• Smrdáky: kožné ochorenia
• Štós: poruchy látkovej výmeny, onkologické choroby
• Turčianske Teplice: choroby pohybového ústrojenstva, tráviace ťažkosti, detské gynekologické problémy

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, bude úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá.

Medzi základné kontraindikácie patria:

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu
• Všetky choroby v akútnom štádiu
• Klinické známky obehového zlyhania
• Stavy po hlbokej trombóze - do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde - do 6 týždňov po doznení choroby
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus
• Často sa opakujúce profúzne krvácanie (každého druhu)
• Kachexie každého druhu
• Zhubné nádory počas liečby a po nej, s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby
• Epilepsia - okrem prípadov, keď sa v posledných 3 rokoch nevyskytol žiaden záchvat a EEG záznam nevykazuje epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti
• Aktívne ataky (alebo fázy) psychóz, či duševné poruchy s asociálnymi prejavmi a so zníženou možnosťou komunikácie
• Závislosť od alkoholu, či iných návykových látok
• Fajčenie pri vyznačených diagnózach - navrhujúci lekár musí túto skutočnosť v návrhu potvrdiť
• Inkontinencia moču a stolice, pomočovanie u detí - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI; výnimky môže povoliť vedúci lekár liečebne
• Demencia
• Tehotenstvo
• Nehojace sa kožné defekty (akéhokoľvek pôvodu)
• Hypertenzia nad 120 mm Hg diastolického tlaku.
• Inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.

Postup VšZP pri schvaľovaní kúpeľnej starostlivosti

VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP, v súlade s vyššie uvedeným zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. V čase schvaľovania nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv.

VšZP v záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi (ďalej len “PLK”).

V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môže poistenec doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

V prípade, ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podáva poistenec písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Výber kúpeľov a nadštandardné služby VšZP

VšZP od mája 2023 poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle. To znamená, že VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme, ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP.

Poistenca (v prípade detského poistenca - zákonného zástupcu) VšZP v liste o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti informuje o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. VšZP zasiela poistencovi list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti + Stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený schválený počet dní kúpeľnej starostlivosti a posledný možný termín nástupu. Poistenec si z tohto zoznamu vyberie PLK, v ktorom chce liečebný pobyt absolvovať.

VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

Elektronická žiadosť (e-Žiadosť)

Projekt plošného spustenia e-Žiadostí VšZP plynulo napreduje. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-Žiadosti. e- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Prepracovanie e-Žiadostí nie je možné. PZS je elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.

Ambulantná forma kúpeľnej starostlivosti

Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti.

Kúpeľná liečba so sprievodcom

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Zamietnutie úhrady kúpeľnej starostlivosti

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.

Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti

V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosť.

tags: #narok #na #PN #počas #kúpeľnej #liečby