Nárok na plnú zdravotnú starostlivosť a podmienky jej uplatnenia na Slovensku

Slovenská republika, ako súčasť Európskej únie, zabezpečuje svojim občanom prístup k zdravotnej starostlivosti. Tento článok sa venuje podmienkam nároku na plnú zdravotnú starostlivosť, s dôrazom na rôzne situácie a skupiny poistencov.

Základné práva a doklady

Poistencom je garantovaný nárok na zdravotnú starostlivosť. Tento nárok im garantuje Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP) alebo Náhradný certifikát k EPZP (NC k EPZP), ktorý pri potrebe čerpať zdravotnú starostlivosť predkladá priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Pre vyslaných pracovníkov a pracovníkov v medzinárodnej doprave vydáva Sociálna poisťovňa prenosný dokument A1, prípadne formulár E 101SK.

Spoluúčasť a úhrada nákladov

Vo väčšine členských štátov poistenec pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti dopláca spoluúčasť a môže byť od neho vyžadovaná čiastočná úhrada vzniknutých nákladov. Pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti má poistenec nárok na refundáciu vynaložených nákladov za podmienky, že ide o zdravotnú starostlivosť poskytovanú a hradenú zo systému verejného zdravotného poistenia v SR. Nárok je obmedzený len do výšky úhrady podľa právneho poriadku SR.

Plánovaná liečba v inom členskom štáte

Žiadatelia o poskytnutie zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej slovenskej zdravotnej poisťovne musia požiadať o udelenie súhlasu s vycestovaním do iného členského štátu za účelom poskytnutia plánovanej špecifickej liečby. Návrh na liečbu v inom členskom štáte vystavuje odborný lekár. Žiadosť predkladá poistenec svojej príslušnej zdravotnej poisťovni.

V prípade zamietnutia žiadosti zašle zdravotná poisťovňa poistencovi písomné rozhodnutie s odôvodnením, určenou lehotou na odvolanie a poučením o opravnom prostriedku. Poistenec môže podať odvolanie príslušnej zdravotnej poisťovni. Ak zdravotná poisťovňa do 15 pracovných dní odo dňa jeho doručenia odvolaniu nevyhovie, odstupuje odvolanie a celý spis na ďalšie konanie úradu. Úrad do 15 pracovných dní odo dňa doručenia odvolania vydá vo veci rozhodnutie. Ak úrad vyhovie odvolaniu poistenca, vydá zdravotná poisťovňa prenosný dokument S2. Ak úrad odvolanie zamietne, môže poistenec využiť svoje právo na preskúmanie rozhodnutia úradu súdom.

Prečítajte si tiež: Predčasný starobný dôchodok – info

Nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v SR pre pracovníkov a ich rodinných príslušníkov

Na základe ustanovení koordinačných nariadení majú uvedené osoby nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v SR i v štáte bydliska. Rovnaký nárok majú aj ich nezaopatrení rodinní príslušníci. Zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu v štáte bydliska je pracovníkovi a jeho nezaopatreným rodinným príslušníkom poskytovaná zdravotnou poisťovňou v mieste bydliska.

Pracovník s bydliskom v inom členskom štáte má nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu po registrovaní prenosného dokumentu S1 v príslušnej inštitúcii v mieste bydliska, ktorá formulár vymení za národný doklad zabezpečujúci prístup k zdravotnej starostlivosti u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v štáte bydliska. Akákoľvek zmena v osobnej situácii pracovníka a nezaopatrených rodinných príslušníkov je dôvodom pre jej ohlásenie slovenskej zdravotnej poisťovni. V prípade registrovaných nezaopatrených rodinných príslušníkov predloží pracovník doklady o ich situácii z dôvodu povinnosti štátu uhrádzať za nich poistné na zdravotné poistenie.

V prípade, ak sa nepreukáže na základe predložených dokladov, že za nezaopatrených rodinných príslušníkov bude platiteľom poistného štát, budú sa považovať za tzv. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z. manžel alebo manželka, ktorý/á nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) a b) zákona a nie je poistencom štátu podľa § 11 ods. 7 písm. Pracovník s bydliskom v SR má nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu po registrovaní prenosného dokumentu S1 (vystavený príslušnou zdravotnou poisťovňou v inom členskom štáte) v slovenskej zdravotnej poisťovni. Pri registrácii vystavuje slovenská zdravotná poisťovňa pracovníkovi a jeho nezaopatreným rodinným príslušníkom preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia poisteného v zahraničí, ktorý používajú pri čerpaní zdravotnej starostlivosti v SR.

Nárok na plnú zdravotnú starostlivosť pre dôchodcov a ich rodinných príslušníkov

Slovenským dôchodcom a ich nezaopatreným rodinným príslušníkom s bydliskom v inom členskom štáte vzniká nárok na zdravotnú starostlivosť v štáte bydliska z titulu poberania slovenského dôchodku, ak v štáte bydliska nepoberajú dôchodok zo systému sociálneho zabezpečenia, dôchodok zo sociálneho zabezpečenia iného členského štátu, ktorého právnym predpisom podliehali dlhšie ako právnym predpisom SR, alebo nevykonávajú zárobkovú činnosť. Nárok na zdravotnú starostlivosť v štáte bydliska uvedeným osobám vzniká dňom registrácie príslušným prenosným dokumentom S1, ktorý vystavila slovenská zdravotná poisťovňa.

Prenosný dokument S1 vydáva slovenská zdravotná poisťovňa na každého poistenca samostatne. Pri registrácii vystavuje slovenská zdravotná poisťovňa nezaopatreným rodinným príslušníkom preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia poisteného v zahraničí, ktorý používajú pri čerpaní vecných dávok v SR.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre podporu v nezamestnanosti a invalidný dôchodok

Prístup k zdravotnej starostlivosti pre neplatičov zdravotného poistenia

Ľuďom, ktorí neplatia zdravotné poistenie a osobám bez domova, sa od januára budúceho roka rozširuje ich nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Kým v súčasnosti majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, po novom k tomu pribudne aj všeobecná ambulantná a ošetrovateľská starostlivosť.

Poistenec, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, očkovania za účelom prevencie infekčných ochorení ako aj liečbu infekčného ochorenia, starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom a na liečbu chronického ochorenia. Po novom by sa k tomu mala pridať všeobecná ambulantná starostlivosť či ošetrovateľská starostlivosť poskytovaná prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb.

Ak teda nepôjde o pacienta s chronickým ochorením, ku špecialistovi sa nedostane. To Zdravotníckemu denníku potvrdilo aj ministerstvo zdravotníctva. „Špecializovaná zdravotná starostlivosť pre osoby bez chronického ochorenia tam (v návrhu novely zákona, pozn. redakcie) nie je. Definícia chronického ochorenia je cez dispenzarizáciu pacienta. Cesta k diagnostike chronického ochorenia je cez špecializovanú ambulanciu, čiže nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti na účel diagnostiky u špecialistu je v návrhu zákona daný,“ uvádza komunikačný odbor ministerstva zdravotníctva.

Zamerané na ľudí bez domova

Novinka je zameraná hlavne na ľudí bez domova, ktorí zdravotné poistenie spravidla neplatia. Keďže majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, častejšie navštevujú urgentný príjem či pohotovosť. To je spojené aj s častejšou hospitalizáciou. Celkovo je na Slovensku zhruba 71-tisíc ľudí bez domova. Priemerný človek bez domova navštívi ročne určitú formu urgentnej zdravotnej starostlivosti zhruba štyrikrát častejšie ako človek z bežnej populácie. Rovnaký rozdiel je aj v cene návštev urgentnej starostlivosti na počet ľudí bez domova v porovnaní s cenou návštev na počet ľudí z bežnej populácie.

Posúdenie nároku na zdravotnú starostlivosť

Nárok na zdravotnú starostlivosť musí posúdiť nemocnica. „Pacient sa pri ošetrení preukazuje preukazom poistenca, zdravotnícky personál overí na portáloch zdravotných poisťovní aktuálnosť poistenia a či pacient nie je dlžníkom. V prípade, že pacient je dlžníkom a nemá so zdravotnou poisťovňou dohodnutý splátkový kalendár, má nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. V prípade, že má dohodnutý splátkový kalendár, má pacient nárok na úhradu plnej zdravotnej starostlivosti,“ vysvetľuje hovorkyňa Univerzitnej nemocnice Bratislava Eva Kliská.

Prečítajte si tiež: Výpočet dávky v nezamestnanosti

Financovanie starostlivosti o neplatičov

Neodkladnú zdravotnú starostlivosť za pacienta, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, hradí zdravotná poisťovňa, v ktorej je pacient evidovaný. Ak ide o pacienta, ktorý nepodal prihlášku do zdravotnej poisťovne, má podľa zákona o zdravotnom poistení právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Netýka sa to maloletých. Za človeka bez domova zdržiavajúceho sa na území Slovenskej republiky uhrádza neodkladnú starostlivosť zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov. Keď ambulancia či nemocnica poskytne neplatičovi zdravotnú starostlivosť, musí si to obhájiť aj pred poisťovňou, ktorá by ju mala preplatiť. Na tento účel sa podáva žiadosť.

Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti neplatičom

„Poskytovateľ v žiadosti uvedie podrobné zdôvodnenie poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ktorú vyhodnotil ako neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Na základe doručenej žiadosti poskytovateľa zdravotná poisťovňa najneskôr do 24 hodín od doručenia žiadosti vydá stanovisko. Následne neodkladnú zdravotnú starostlivosť uhradí. V prípadoch, keď pacient trvá na poskytnutí zdravotnej starostlivosti, ktorá je už nad rámec neodkladnej zdravotnej starostlivosti, je poistencovi vystavená faktúra za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,“ zdôrazňuje Kliská.

Overovanie nároku na zdravotnú starostlivosť

Niekedy si však lekár riadne neoverí, či má pacient nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť. „Stretávame sa s tým, poskytovateľ si nie vždy overí, na akú zdravotnú starostlivosť má poistenec nárok,“ potvrdzuje hovorkyňa poisťovne Union Beáta Dupaľová Ksenzsighová. Zdravotná poisťovňa potom vyhodnotí stav ako nespadajúci pod definíciu neodkladnej starostlivosti a úkon im nepreplatí. Lekári si rozsah zdravotnej starostlivosti, na ktorý má poistenec nárok, môžu overiť na webovej stránke poisťovne.

Evidencia dlžníkov a splátkové kalendáre

Zanovit tvrdí, že pacientov, ktorí sú evidovaní ako dlžníci, na to v ambulancii upozorní, lebo častokrát môže byť aj informácia mylná. „Ako dlžníka niekedy ukazuje aj toho, ktorý sa dohodol s poisťovňou na splácaní svojho dlhu. Tým pádom už by nemal byť evidovaný ako dlžník a mal by mať nárok na zdravotnú starostlivosť ako každý jeden občan,“ zdôrazňuje Zanovit.

Poisťovne majú v tomto smere rôzne pravidlá. Poisťovňa Union podmieňuje schválenie splátkového kalendára úhradou akontácie, čo je 20 percent z dlžnej sumy, ktorú je potrebné uhradiť do piatich pracovných dní odo dňa podania žiadostí. V prípade úhrady akontácie vo výške polovice dlhu poisťovňa splátkový kalendár posudzuje obratom. „Schválením splátkového kalendára získava dlžník nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, nie až uhradením prvej splátky z rozpisu splátkového kalendára,“ vysvetľuje Dupaľová Ksenzsighová.

VšZP uvádza, že sa riadi zákonom o zdravotnom poistení. „Zdravotná poisťovňa nie je povinná uzatvoriť splátkový kalendár s platiteľom poistného. Zároveň je oprávnená stanoviť si podmienky, za ktorých splátkový kalendár uzatvorí, napríklad uhradenie istej časti dlžnej sumy, alebo nultej splátky. To znamená, že uhradením nultej splátky ešte nie je uzatvorený splátkový kalendár, je to len úhrada časti dlžnej sumy ako jednej z podmienok na uzatvorenie splátkového kalendára a až následne sa pristupuje k uzatvoreniu splátkového kalendára,“ upozorňuje Žiaková. Uzatvorením splátkového kalendára je platiteľ aj naďalej evidovaný v zozname dlžníkov. Ak splátkový kalendár riadne a včas plní, má právo na úhradu plnej zdravotnej starostlivosti. Ak si povinnosti zo splátkového kalendára neplní, má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

Vernostný program VšZP Vernosť+

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. ponúka pre svojich verných poistencov vernostný program Vernosť+, ktorý je založený na hodnote prevencie a pokrokovej zdravotnej starostlivosti. Program Vernosť+ umožňuje poistencom VšZP v súlade s platnou legislatívou a podmienkami používania získať prístup k benefitom.

Benefity programu Vernosť+

• Benefit Dr. Nonstop+: Zvýhodnené podmienky prístupu k službám, poskytovaným prostredníctvom aplikácie MEDDI app, za zvýhodnenú cenu resp. mesačný paušálny poplatok, ktorý uhrádza verný poistenec partnerovi MEDDI hub.
• Benefit Objednanie+: Služba VšZP pre verného poistenca spočívajúca v možnosti vyhľadávať v zozname vybraných ústavných a ambulantných zdravotníckych zariadení ambulanciu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a získať prístup k rezervačným prostriedkom vybraných zdravotníckych zariadení za účelom rezervácie termínu na vyšetrenie alebo ošetrenie prostredníctvom elektronických služieb v mobilnej aplikácii alebo ePobočke.
• Benefit Psychológ+: Zvýhodnené podmienky prístupu k službám, poskytovaným prostredníctvom on-line platformy, ktorej prevádzkovateľom je partner, spoločnosť JOBPOINT, spol.
• Benefit Preventívne+: Zvýhodnené podmienky prístupu k službám, poskytovaným prostredníctvom aplikácie telemon app, za zvýhodnenú cenu, ktorú uhrádza verný poistenec partnerovi GOLDMANN.

Dôležité kontakty a postupy v prípade potreby

Záchranná zdravotná služba

V ohrození života volajte jednu z liniek rýchlej zdravotnej pomoci:

• 155 - Záchranná zdravotná služba
• 112 - Jednotné európske číslo tiesňového volania

Ambulancia lekárskej pohotovosti

Lekársku pohotovosť môžete vyhľadať v čase, keď neordinuje váš všeobecný lekár. Zistiť miesto a otváracie hodiny k vám najbližšej lekárskej a stomatologickej pohotovosti môžete v aplikácii Otvorenalekaren.sk.

Zdravotná starostlivosť pre cudzincov

Bez zdravotného poistenia

Ak nemáte zdravotné poistenie, musíte si služby zdravotnej starostlivosti platiť v plnej výške. Existujú niektoré výnimky.

Povinné verejné zdravotné poistenie

Ide o štátom zriadený systém. Povinné verejné zdravotné poistenie môžete mať iba ak splníte predpísané podmienky. Na základe tohto poistenia budete mať nárok na bezplatné alebo čiastočne spoplatnené zdravotnícke služby.

Komerčné zdravotné poistenie

Komerčné poistenie je vhodná možnosť, ak nemôžete vstúpiť do systému povinného zdravotného poistenia. Na jeho základe budete mať nárok na zdravotnú starostlivosť v rozsahu, ktorý si dohodnete s poisťovňou. Komerčne poistiť by ste sa mali ešte pred príchodom na Slovensko.

Neodkladná zdravotná starostlivosť pre cudzincov

Cudzinci a cudzinky majú nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti u lekárov a lekáriek, ktoré sú napojené na verejný systém. Tieto služby vám však nemusia byť poskytnuté zadarmo.

Neodkladná zdravotná starostlivosť vám bude poskytnutá pri náhlej zmene vášho zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje váš život alebo niektorú zo základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť vaše zdravie, spôsobuje vám náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny vášho správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozujete seba alebo svoje okolie, alebo ak je podozrenie, že ste zdroj rýchlo sa šíriacej a život ohrozujúcej nákazy.

Ľudia s dočasným útočiskom

Ak ste na Slovensku získali dočasné útočisko, potom máte na území Slovenska nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu, rovnako ako občania Slovenskej republiky. Jedinou výnimkou je kúpeľná liečba. Táto vám môže byť poskytnutá iba ak sa zapojíte do systému povinného verejného zdravotného poistenia, napríklad keď máte zamestnanie.

Povinné verejné zdravotné poistenie a cudzinci

Ako cudzinec alebo cudzinka na Slovensku môžete byť zaradení do systému verejného zdravotného poistenia len ak spĺňate niektorú z nasledujúcich podmienok:

• Ak máte vek do 18 rokov vrátane (výnimka udelená iba občanom Ukrajiny).
• Ak študujete na Slovensku na základe medzinárodnej zmluvy.
• Ak vám bol na Slovensku udelený azyl.
• Ak sa na Slovensku legálne zamestnáte a vaša mzda bude aspoň vo výške zákonom stanovenej minimálnej mzdy.
• Ak máte oprávnenie na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti na území Slovenska.
• Ak má dieťa do 18 roku veku povolenie na pobyt na území SR a má zdravotne poisteného aspoň jedného zákonného zástupcu na území SR, takéto dieťa je možné zdravotne poistiť.

Ak nastane niektorá z vyššie uvedených skutočností, do 8 dní podajte prihlášku do vami vybranej zdravotnej poisťovne.

Všeobecný lekár

Ak máte poistenie v systéme povinného verejného zdravotného poistenia môžete si vybrať všeobecného lekára alebo lekárku v mieste vášho bydliska alebo kdekoľvek inde na Slovensku. Nárok na komplexné vyšetrenie u všeobecného lekára majú aj ľudia so statusom dočasného útočiska a to aj v prípade, že nemajú povinné verejné zdravotné poistenie.

Platby v zdravotníctve

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti neplatíte. Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

V rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.

Zoznam dlžníkov a ako sa z neho dostať

Všetky tri zdravotné poisťovne od začiatku tohto roka majú na svojich internetových stránkach zoznamy neplatičov, od ktorých vymáhajú dlhy a mesačne ich aktualizujú. Zo zoznamu dlžníkov sa poistenec dostane len vtedy, ak svoju pohľadávku voči zdravotnej poisťovni uhradí.

Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)

Nezabudnite si so sebou pribaliť aj EPZP, vďaka ktorému získate vo všetkých členských štátoch EU prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti. EPZP vám vystavia v lehote do 30 dní odo dňa podania žiadosti s obvyklou platnosťou 10 rokov. EPZP vám vystavia vo forme obojstranného preukazu poistenca, ktorého jednu stranu tvorí EPZP a druhú stranu preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia. Ak trpí osoba chronickým ochorením, vyžadujúcim pravidelnú starostlivosť napr. dialýza, je potrebné, aby si pacient pred vycestovaním dohodol jej poskytnutie so zahraničným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Zmeny v legislatíve od roku 2025

S účinnosťou od 1. Ak sa rozhodnete odísť do iného členského štátu Európskej únie, krajiny Európskeho hospodárskeho priestoru alebo Švajčiarska, nárok na verejné zdravotné poistenie sa posudzuje aj u vašich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Prenosný dokument S1

S prenosným dokumentom S1 má poistenec nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v štáte poistenia, ako aj v štáte bydliska. Prenosný dokument S1 vydáva príslušná inštitúcia - zdravotná poisťovňa, v ktorej je dotknutá osoba zdravotne poistená. Dokument vydáva osobe, ktorá má bydlisko v inej krajine.

Postup lekára pri ošetrení pacienta s dlhom na zdravotnom poistení

Ak je váš pacient dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, požiadajte zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom formulára. O žiadosti rozhodnú do 24 hodín. V prípade, že dlžníkovi musíte neodkladne predpísať liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, do preskripčného záznamu nezabudnite uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ".

tags: #narok #na #plnu #zdravotnu #starostlivost #podmienky