Nárok pacienta na zdravotnícku pomôcku: Podmienky a postupy

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o nároku pacienta na zdravotnícke pomôcky na Slovensku, s dôrazom na podmienky úhrady, kategorizáciu, limity spoluúčasti a dostupné postupy. Cieľom je poskytnúť čitateľom jasné a zrozumiteľné informácie, ktoré im pomôžu orientovať sa v tejto zložitej problematike.

Kategorizácia zdravotníckych pomôcok a maximálne ceny

Zdravotné poisťovne pravidelne aktualizujú zoznamy kategorizovaného zdravotníckeho materiálu (ŠZM) s maximálne stanovenou cenou. Tieto zoznamy sú kľúčové pre určenie, ktoré pomôcky sú hradené poisťovňou a v akej výške. Zoznamy sú aktualizované v rôznych intervaloch, napríklad k 1. januáru, 1. aprílu, 1. júlu a 1. októbru. Dôležité je sledovať aktuálne zoznamy, pretože sa v nich môžu meniť ceny, dostupnosť pomôcok, alebo môžu byť zaradené nové pomôcky. Tieto zoznamy sú verejne dostupné a poskytujú prehľad o maximálnych cenách, ktoré poisťovne preplácajú. Aktuálne platné zoznamy sú dostupné na stránke Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR): lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky, zdravotnícke pomôcky na mieru.

Možnosti získania zdravotníckych pomôcok

Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať niekoľkými spôsobmi. Najväčší rozsah rôznych pomôcok, ktoré sa poskytujú a uhrádzajú cez verejné zdravotné poistenie, je možné získať cez zdravotné poisťovne. Zdravotné poisťovne uhrádzajú rôzne druhy pomôcok a je, teda, možnosť dať pomôcky predpísať na lekársky poukaz.

Lekársky poukaz

Na lekársky poukaz môže byť predpísaná a vydaná pomôcka, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydaného ministerstvom zdravotníctva. O tom, či je pomôcka plne alebo len čiastočne hradená by vás mal lekár informovať, alebo sa priamo na to treba opýtať, či treba doplácať niečo. Každá z týchto pomôcok má pridelený svoj číselný kód. Tento kód spolu s vašimi údajmi a diagnózou lekár vpíše do lekárskeho poukazu. Takto predpísaný lekársky poukaz je nutné dať do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi. Na lekársky poukaz je možné dostať rôzne druhy zdravotníckych pomôcok, a to buď opakovane alebo jednorazovo. Zdravotná poisťovňa následne uhrádza aj prípadné opravy pomôcok.

Ak sa jedná o zdravotnícku pomôcku, poukaz môže predpísať ortopéd, neurológ alebo lekár poskytujúci zdravotnú starostlivosť v odbore fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia. Na poukaz vám môžu vydať pomôcku, ktorá je čiastočne alebo plne hradená zdravotnou poisťovňou a je uvádzaná na zozname zdravotníckych pomôcok vydanom Ministerstvom zdravotníctva. Každá pomôcka má svoj kód, pod ktorým je vedená v zozname zdravotníckych pomôcok.

Prečítajte si tiež: Predčasný starobný dôchodok – info

Ďalšie možnosti

Ďalším spôsobom, ako získať pomôcku je prostredníctvom úradu práce sociálnych vecí a rodiny. Úhrada pomôcok je finančne limitovaná, ako aj druh pomôcok. Zabezpečiť, resp. uhradiť potrebnú pomôcku je možné aj cez rôzne nadácie, fondy a združenia, ktoré poskytujú finančnú pomoc na tento účel alebo pomôcku priamo zakúpia.

Pre získanie príspevku na invalidný vozík cez ÚPSVaR je potrebné podať žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na kompenzáciu. Na základe tohto príspevku máte nárok na zakúpenie druhého invalidného vozíka, ak invalidný vozík na lekársky predpis získaný zo zdravotnej poisťovne sa poškodil alebo už nespĺňa podmienky pri problémoch s mobilitou. Výška príspevku na kúpu pomôcky môže byť maximálne 8 630,42 eur. Príspevok na kúpu druhého mechanického vozíka je maximálne 1 659,70 eur.

Limity spoluúčasti a doplatky za zdravotnícke pomôcky

Podobne ako pri liekoch, aj pri zdravotníckych pomôckach sa pacienti môžu stretnúť s doplatkami. O výške doplatku by mal pacienta informovať lekár pri predpise pomôcky. Pacienti majú možnosť vybrať si zdravotnícku pomôcku s vyšším doplatkom alebo náhradnú pomôcku bez doplatku, prípadne s nižším doplatkom.

Vrátenie doplatkov a limit spoluúčasti

Niektoré skupiny obyvateľstva majú nárok na vrátenie doplatkov za vydané zdravotnícke pomôcky. Ide o držiteľov preukazov ZŤP a ZŤPS, invalidných a starobných dôchodcov, deti do 6 rokov veku a EU poistencov. Doplatky sa vracajú cez tzv. limit spoluúčasti.

Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa pacient podieľa na úhrade liekov a zdravotníckych pomôcok. Je to ochranná hranica, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky a pomôcky príliš veľa. Po novom je limit spoluúčasti odpočítaný už priamo pri výbere v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok a pacienti hneď na mieste platia menej.

Prečítajte si tiež: Podmienky pre podporu v nezamestnanosti a invalidný dôchodok

Do limitu spoluúčasti sa nezapočítavajú všetky zdravotnícke pomôcky, ktoré sa dajú kúpiť v lekárni alebo vo výdajni zdravotníckych potrieb, ale len tie, ktoré sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz (nepatria sem teda tie, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni) a sú najlacnejšie na dané ochorenie. To znamená, že ak lekár predpíše a pacient si vyberie zdravotnícku pomôcku, ktorá má lacnejšiu alternatívu, do limitu spoluúčasti sa započíta cena tej najlacnejšej a nie cena tej, ktorú si pacient v skutočnosti vybral.

Kto má nárok na odpustenie doplatkov priamo pri výdaji zdravotníckych pomôcok?

Časť dôchodcov a ZŤP/ZŤPS (na ktorých sa do 31.12.2021 vzťahoval limit spoluúčasti 12 eur, resp. 30 eur), ak splnia aj dodatočnú podmienku o výške ich celkového príjmu a budú k 1. dňu daného štvrťroka zaradení do zoznamu poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti pri výdaji v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok. Ďalej deti do 6 rokov a EU poistenci do 6 rokov.

Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy (v roku 2024 je to 2 347,20 €) a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy (v roku 2022 je táto hranica 782,40 €), má poistenec nárok na odpustenie doplatkov. Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. To znamená, že ak spadá v prvý deň štvrťroka medzi tých poistencov, ktorým sa doplatky odpustia priamo v lekárni alebo výdajni, bude do tejto kategórie patriť celý štvrťrok. Poistenec v lekárni alebo výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme.

Od 1.1.2024 môže limit spoluúčasti využiť aj poistenec EÚ. EU poistenci-deti do 6 rokov sú automaticky zaradené do zoznamu poistencov s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov v lekárni/výdajni zdravotníckych pomôcok. Do akej kategórie bude EU poistenec zaradený, záleží od vydokladovania prijmu, dôchodku alebo ZŤP, inak bude automaticky zaradený do kategórie „D“- dôchodci s limitom 30€. Výúčtovanie limitu spoluúčasti sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. Ak suma všetkých prepočítaných doplatkov EU poistenca za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku hranicu 30€ (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.

Zdravotnícke pomôcky na mieru

Zdravotnícka pomôcka na mieru je v zmysle zákona individuálne vyrobená podľa lekárskeho poukazu, ktorú predpísal lekár s požadovanou špecializáciou na jeho zodpovednosť a určil charakteristické vlastnosti zdravotníckej pomôcky a účel určenia len pre daného pacienta jednoznačne identifikovaného podľa mena, priezviska, rodného čísla. Pozor: Zdravotnícka pomôcka vyrobená podľa kontinuitných alebo sériových výrobných metód, ktoré vyžadujú úpravu, aby spĺňali špecifické požiadavky lekára s požadovanou špecializáciou, sa nepovažuje za zdravotnícku pomôcku na mieru. Zoznam zdravotníckych pomôcok na mieru nájdete v zákone č. 363/2011 Z. z. § 27.

Prečítajte si tiež: Výpočet dávky v nezamestnanosti

Predpis na schválenie úhrady pomôcky na mieru vypíše ošetrujúci lekár na lekárskom poukaze/e-recepte. Platnosť preskripčného záznamu a lekárskeho poukazu na individuálne zhotovenie ortopedicko-protetickej zdravotníckej pomôcky na mieru, alebo zdravotníckej pomôcky na mieru, je 90 pracovných dní, ak bol preskripčný záznam uplatnený alebo lekársky poukaz predložený vo výdajni zdravotníckych pomôcok, vo výdajni ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok alebo vo výdajni audio-protetických zdravotníckych pomôcok do 30 dní od dňa, keď bol vystavený (Zákon č. 362/2011 Z. z. § 120 ods. 5).

Dôrazne sa odporúča nevyužiť na doručenie poukazu do výdajne deklarovaných 30 dní, ale doručiť ju podľa možností obratom, pretože nie je výnimkou, že výroba individuálnej zdravotníckej pomôcky trvá aj viac ako 60 dní. Ak je individuálna pomôcka vyrobená za dlhší čas, ako je 30 + 60 dní, je potrebné buď vybaviť výnimku na poisťovni alebo nový poukaz.

Inkontinenčné pomôcky

Inkontinencia patrí medzi veľmi časté problémy značne znepríjemňujúce život, napriek tomu sa za ňu mnoho postihnutých hanbí. Problémy s nechceným únikom moču ich môžu brzdiť v bežných aktivitách, pritom by ich liečba mohla týchto problémov zbaviť. Pri trvalých problémoch s inkontinenciou potom pacientom pomáhajú inkontinenčné vložky, plienky, nohavičky a ďalšie pomôcky, ktoré ich diskrétne chránia pred nechcenými príhodami. Na inkontinenčné pomôcky môžu navyše čerpať úhradu zo zdravotného poistenia.

Nárok na inkontinenčné pomôcky hradené poisťovňou má každý pacient starší ako 3 roky, u ktorého lekár stanoví diagnózu inkontinencie a zaradí ho do jedného zo stupňov inkontinencie.

1. Najľahší stupeň inkontinencie je definovaný ako občasný únik moču, t.j. únik po kvapkách alebo únik maximálne dva razy denne.
2. Podľa svojich špecifických potrieb môžu pacienti využívať inkontinenčné vložky pre malé častejšie úniky moču alebo inkontinenčné nohavičky pre väčšie, nárazové pomočovanie.
3. Tretí stupeň inkontinencie je tým najzávažnejším. Najvyšší stupeň inkontinencie musia často riešiť osoby starajúce sa o chorých seniorov s demenciou, u ktorých je inkontinencia vo vyšších štádiách choroby bohužiaľ častá. Pokiaľ ide súčasne o pacienta so zníženou pohyblivosťou alebo priamo ležiaceho pacienta, musí aj starajúca sa osoba vedieť dobre manipulovať s inkontinenčnými pomôckami. Túto neľahkú úlohu vedia zjednodušiť inkontinenčné nohavičky so zalepovacími suchými zipsami na bokoch umožňujúce flexibilnejšiu manipuláciu.

Lekár na ich predpísanie použije tzv. lekársky poukaz na zdravotnícku pomôcku. Tento poukaz môže predpísať na papierový formulár alebo ho vystaviť elektronicky ako ePoukaz. V oboch prípadoch platí poukaz 30 dní. Deň vystavenia lekárskeho poukazu sa do lehoty platnosti nezapočítava. Predpísať na poukaz možno len registrovanú zdravotnícku pomôcku. Dohľad nad nimi a ich úhradami vykonáva Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Na klasickom poukaze aj ePoukaze je vždy predpísaný jeden druh pomôcky.

Pri trvalej a nezvratnej inkontinencii III. naraz môže lekár predpísať na poukaz pomôcky na 1 mesiac podľa toho, či je pacientova inkontinencia prechodná alebo dlhodobá. Množstevný limit - na 1 mesiac je možné pacientovi s 3. Finančný limit - líši sa podľa stupňa inkontinencie a môže sa meniť. U pacientov s 2. stupňom inkontinencie je úhrná suma 14,77 EUR za mesiac a to na zdravotnícke pomôcky skupiny B1.1 (vložky pre druhý stupeň inkontinencie) a B2.1 (vkladacie plienky pre II. Pacientom s 3.

Proces schvaľovania úhrady zdravotnou poisťovňou

Zdravotná poisťovňa môže schváliť úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v súlade so zákonom č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia. Úhradu produktu odsúhlasuje zdravotná poisťovňa v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti poskytujúceho zdravotnú starostlivosť na území Slovenskej republiky. Pri schvaľovaní žiadosti zdravotná poisťovňa posudzuje údaje uvedené v žiadosti a vo vykázanej zdravotnej starostlivosti, evidovanej v informačnom systéme zdravotnej poisťovne. Posúdenie úhrady produktu sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch (EBM - Evidence Based Medicine).

V žiadosti je žiadateľ povinný uviesť zdôvodnenie potreby poskytnutia produktu ako jedinej vhodnej možnosti s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca (definovanie v súčasnosti štandardne používaného postupu a odôvodnenie jeho nevhodnosti v konkrétnom prípade).

Situácie, kedy zdravotná poisťovňa úhradu neschváli

Zdravotná poisťovňa úhradu produktu neschváli, ak:

• Poistenec počas liečby odmietol navrhovaný postup ošetrujúceho lekára alebo nespolupracoval počas liečby, čo viedlo k zhoršeniu jeho zdravotného stavu.
• Poistenec preukázateľne nedodržiaval stanovený liečebný režim a/alebo indikovanú liečbu a/alebo nevedie zdravý spôsob života, čo viedlo k zhoršeniu zdravotného stavu.
• Poistenec neabsolvoval preventívne prehliadky na základe zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pričom absolvovanie preventívnej prehliadky vyhodnocuje Zdravotná poisťovňa z údajov vykázanej zdravotnej starostlivosti.
• Poistenec je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení.
• Je možné použiť funkčne porovnateľnú zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok.
• Zdravotnícka pomôcka nemá platný ES certifikát a ES vyhlásenie o zhode uvedené v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôckach v pôsobnosti Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv.
• Predmetom žiadosti je Produkt v terapeutickej indikácii, ktorá už bola posudzovaná v procese kategorizácie na MZ SR, ale na základe Rozhodnutia MZ SR nebol Produkt zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín, to neplatí ak má Zdravotná poisťovňa uzatvorenú s držiteľom registrácie Produktu Zmluvu za iným účelom.
• Liek nie je preukázateľne hradený zo zdravotného poistenia v iných členských štátoch EÚ (vyžaduje sa doloženie potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ).
• Neboli doposiaľ vyčerpané terapeutické postupy zahŕňajúce lieky zaradené v zozname kategorizovaných liekov.
• Žiadosť nebola doručená úplná a Žiadateľ ju nedoplnil do 20 kalendárnych dní od doručenia žiadosti na doplnenie.

tags: #nárok #pacienta #na #zdravotnícku #pomôcku #podmienky