Starostlivosť po totálnej endoprotéze bedra a rehabilitácia

Infekcia bedrovej endoprotézy patrí medzi najobávanejšie a najzávažnejšie lokálne komplikácie, ktoré môžu nastať po primoimplantácii kĺbovej náhrady. Hoci nie je najčastejšia, jej dopad na kvalitu života pacienta a nutnosť revíznych zákrokov ju radia medzi priority v ortopedickej starostlivosti. Tento článok sa zameriava na komplexný pohľad na periprotetické infekcie bedrového kĺbu, ich diagnostiku, liečbu a dôležitosť následnej rehabilitácie.

Klasifikácia infekcií bedrovej endoprotézy

Infekcie bedrovej endoprotézy sa klasifikujú podľa rôznych kritérií, najmä podľa lokalizácie a časového hľadiska.

Lokalizácia infekcie

  • Povrchové infekcie: postihujú mäkké tkanivá v okolí rany.
  • Hlboké infekcie: zasahujú hlbšie štruktúry, vrátane samotnej endoprotézy a okolitej kosti.

Časový aspekt infekcie

  • Skoré (akútne) infekcie: objavujú sa do 3 mesiacov od operácie.
  • Mitigované infekcie:
    • Chronické infekcie: manifestujú sa od 3 mesiacov do 2 rokov po operácii. Symptómy sú menej špecifické a môžu pripomínať aseptické uvoľnenie. Rozhodujúci je časový interval od primoimplantácie.
    • Hematogénne infekcie: rozvíjajú sa po viac ako 2 rokoch od operácie, pričom kĺb predtým fungoval bez problémov.

Etiológia a rizikové faktory

Vznik a rozvoj periprotetickej infekcie je komplexný proces ovplyvnený mnohými faktormi. Medzi najčastejšie etiologické agensy patria:

  • Stafylokoky s negatívnou koagulázou: predstavujú najčastejšiu príčinu infekcií.
  • Staphylococcus aureus
  • Grampozitívne koky: ich podiel na infekciách sa pohybuje medzi 50 až 70 %.
  • Gramnegatívne baktérie: často izolované sú Enterobacteriaceae a Pseudomonas spp.

V súčasnosti neexistujú štúdie, ktoré by potvrdili priamu kauzalitu medzi operačnými technikami, profylaxiou a spôsobmi fixácie implantátu a vznikom periprotetických infekcií. Výskyt infekcií bedrových kĺbov sa uvádza pod 2 %. Revidovanosť, teda množstvo umelých náhrad, ktoré sa skomplikovali a bolo treba opakovane pristúpiť k operácii, kolíše na ortopedických pracoviskách medzi 7 až 10 %.

Kazuistiky

Kazuistika 1

  • Osobná anamnéza: žena, 67 rokov, ischemická choroba srdca (ICHS), diabetes mellitus (DM) 2. typu, anémia, arteriálna hypertenzia 1. stupňa, stav po subtotálnej tyreoidektómii.
  • Terajšie ochorenie: V novembri 2016 operovaná pre primárnu artrózu. Od operácie prítomný edém, palpačná citlivosť rany a okolia s opakovanou secernáciou.
  • Status praesens localis: erytém v hornej časti pooperačnej jazvy, obliterovaná fistula v jazve s malou seróznou secernáciou, dorzálne subtrochantericky podkožná fluktuujúca rezistencia.
  • Antibiotická profylaxia pri revíznom zákroku: ciprofloxacín 400 mg i. v. pol hodiny pred incíziou, 200 mg i. v. počas operácie.
  • Priebeh: Pacientka prijatá na oddelenie s cieľom operačnej revízie rany. Vykonaný debridement a laváž roztokom betadinu, zavedený Redon drén, podávaný klindamycín 2x 150 mg á 8 hod. i. v. Po týždni hospitalizácie prepustená do ambulantnej starostlivosti. Kultivačný nález steru z rany bol negatívny.

Kazuistika 2

  • Osobná anamnéza: muž, 71 rokov, stav po TEP coxae I. sin v roku 2010, arteriálna hypertenzia, ICHS, neguje DM, obezita.
  • Terajšie ochorenie: V marci 2016 došlo k uvoľneniu TEP, ktorá bola extrahovaná.
  • Status praesens localis: coxa sinistra bez známok zápalu, jazva pokojná, nebolestivá, difúzne zvýšená palpačná citlivosť. Aktívne elevuje dolnú končatinu do 40 stupňov, pasívne do 60 stupňov, vykonávané pohyby sú bolestivé.
  • Antibiotická profylaxia pri revízii: klindamycín i. v.
  • Priebeh: Primoimplantácia v roku 2010 pre primárnu artrózu bedrového kĺbu. V marci 2016 vykonaná extrakcia endoprotézy a bol zavedený spacer s antibiotikami. V septembri 2016 vykonaná reimplantácia. Pooperačné bolesti boli primerané, hojenie rany per primam intentionem, bez secernácie. Dvojfázová operácia TEP coxae sin., v prvej fáze extrakcia pôvodnej TEP, dezinfekcia kostného lôžka výplachmi a zavedenie spaceru s ATB, v druhej fáze po 6 mesiacoch reimplantácia TEP coxae sin (necementovaná).

Diagnostika periprotetickej infekcie

Diagnostika periprotetickej infekcie je komplexná a vyžaduje kombináciu klinických, laboratórnych a rádiologických vyšetrení.

Prečítajte si tiež: Prevencia kriminality a postpenitenciárna starostlivosť

Klinické príznaky

Škála objektívnych a subjektívnych príznakov je veľmi pestrá. Doc. Galla odporúča na zvýšenie pravdepodobnosti diagnózy prítomnosť jedného veľmi silného kritéria alebo dvoch silných, prípadne jedného silného a aspoň dvoch slabých kritérií.

Laboratórne vyšetrenia

  • Zápalové markery (napr. sedimentácia erytrocytov, C-reaktívny proteín)
  • Kultivácia vzoriek:
    • Punktát z kĺbovej dutiny: považuje sa za zlatý štandard v diagnostike hlbokých infekcií kĺbových endoprotéz.
    • Peroperačné biopsie periprotetických tkanív: odber z rôznych lokalít. Je nutné nezabúdať na požiadavku prolongovanej kultivácie o jeden až dva týždne.
    • Sonikácia explantovaných komponentov: ESCMID odporúča po extrakcii jednotlivých komponentov vystaviť ich účinkom ultrazvuku s nízkou energiou a frekvenciami. Použitie sonikátora: nízka frekvencia: 40 kHz, energia: 0,25 W/cm2. Jednotlivé časti endoprotézy vložíme do nádob s roztokom a umiestnime do prístroja. Odporúča sa použitie Ringerovho roztoku. Endoprotézu je nutné ošetrovať ultrazvukom aspoň 5 až 6 minút. Vzniknutú suspenziu, tzv. sonikát, je potrebné vytrepať na vortexe s cieľom jej homogenizácie minimálne 30 sekúnd. Na kultiváciu by sa následne použil sonikát jeho inokuláciou na príslušné agary pre aeróbnu a anaeróbnu mikrobiologickú analýzu. Senzitivita kultivácie sonikátu je vyššia ako pri steroch z rán či povrchov endoprotéz, dosahuje až 80 - 85 % a špecificita je okolo 95 %(4). Ako spôsob transportu sa odporúča striekačka s hermeticky uzavretou ihlou alebo v nádobách systému BACTEC pre aeróbnu a anaeróbnu kultiváciu(3).
    • Stery z povrchu endoprotéz: sa dnes neodporúčajú a považujú sa za najmenej vhodný typ vzorky na objasnenie etiologického agensu periprotetickej infekcie.
    • Pri abscesoch sa odporúča odosielať na kultiváciu až poslednú porciu hnisu, ktorý vypĺňal dutinu. Dobré je urobiť aj niekoľko sterov zo steny abscesovej dutiny, čo najhlbšie uloženej, aby sme sa vyhli kontaminácii vzorky a dostali sa k miestam, kde prebieha aktívny zápal a granulácia nového tkaniva.
  • Identifikácia mikroorganizmov:
    • Skupina stafylokokov s negatívnou koagulázou sa neustále rozširuje o nové druhy. Preto sa odporúča ich presnejšia identifikácia hmotnostnou spektrometriou, tzv. metódou MALDI-TOF, alebo pri tekutých materiáloch pomocou metód molekulárnej biológie (real-time-PCR). Ak sa z opakovanej kultivácie viacerých vzoriek z rôznych odberov nepotvrdí rovnaký druh stafylokoka s negatívnou koagulázou, je možné, že ide o kontamináciu vzorky z telesného povrchu.

Rádiologické vyšetrenia

  • RTG snímky: môžu odhaliť uvoľnenie endoprotézy alebo osteolytické zmeny v okolí.

Liečba periprotetickej infekcie

Liečba periprotetickej infekcie je komplexná a vyžaduje multidisciplinárny prístup. Cieľom liečby je eradikácia infekcie, stabilizácia endoprotézy a obnovenie funkcie kĺbu.

Antibiotická liečba

Je základným pilierom liečby. Výber antibiotika závisí od identifikovaného etiologického agens a jeho citlivosti.

  • Empirická antibiotická liečba: nasadzuje sa pred identifikáciou mikroorganizmu, zvyčajne širokospektrálne antibiotiká.
  • Cielená antibiotická liečba: nasadzuje sa po identifikácii mikroorganizmu a stanovení jeho citlivosti na antibiotiká.

Chirurgická liečba

  • Debridement a retencia endoprotézy: spočíva v chirurgickom vyčistení infikovaného tkaniva a ponechaní pôvodnej endoprotézy. Je vhodná pri skorých infekciách a stabilnej endoprotéze.
  • Dvojfázová revízia: spočíva v odstránení infikovanej endoprotézy, zavedení antibiotického spaceru a následnej reimplantácii novej endoprotézy po eradikácii infekcie.
  • Jednofázová revízia: spočíva v odstránení infikovanej endoprotézy a okamžitej reimplantácii novej endoprotézy. Je vhodná pri infekciách s nízkou virulenciou a dobrom stave kostného lôžka.

Antibiotická profylaxia

Obaja pacienti dostali počas primárnych operácií pri zavádzaní totálnych endoprotéz predoperačnú antibiotickú profylaxiu cefazolin (Kefzol) 2 g i. v. 30 minút pred operáciou v súlade s najnovšími odporúčaniami vydanými Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky(15). Biologický polčas cefazolinu sú 2 hodiny, čo stačí na profylaktické krytie 3-hodinovej operácie. Pri alergii na betalaktámové antibiotiká je alternatívou klindamycín 600 až 900 mg i. v. podaný 30 minút pred prvou incíziou. Pri revíznych zákrokoch sa podáva klindamycín alebo ciprofloxacín 400 mg 2 hodiny pred operáciou intravenózne(915). Klindamycín sa preferuje v týchto prípadoch hlavne pre jeho dobrú priepustnosť do kostí - 80 až 150 % sérovej hladiny preniká do kostného tkaniva(115). Otázka pooperačnej profylaxie dodnes nie je vyriešená v ortopedickej obci.

Rehabilitácia po totálnej endoprotéze bedra

Rehabilitácia je neoddeliteľnou súčasťou úspešnej liečby po totálnej endoprotéze bedra. Začína sa už v nemocnici a pokračuje ambulantne alebo v rehabilitačnom zariadení.

Prečítajte si tiež: Prevencia rizík v opatrovateľskej starostlivosti

Ciele rehabilitácie

  • Zníženie bolesti a opuchu
  • Obnovenie rozsahu pohybu
  • Posilnenie svalov
  • Zlepšenie stability a koordinácie
  • Nácvik chôdze a bežných denných aktivít

Princípy rehabilitácie

  • Individuálny prístup: rehabilitácia sa prispôsobuje individuálnym potrebám a možnostiam pacienta.
  • Postupnosť: cvičenia sa postupne zintenzívňujú a komplikujú.
  • Pravidelnosť: cvičenia sa vykonávajú pravidelne, niekoľkokrát denne.
  • Spolupráca: aktívna spolupráca pacienta s fyzioterapeutom je kľúčová pre úspešnú rehabilitáciu.

Fázy rehabilitácie

  1. Počiatočná fáza (1-2 týždne po operácii): zameraná na zníženie bolesti a opuchu, nácvik správneho dýchania a jemné izometrické cvičenia.
  2. Stredná fáza (2-6 týždňov po operácii): zameraná na obnovenie rozsahu pohybu, posilnenie svalov a nácvik chôdze s barlami.
  3. Pokročilá fáza (6-12 týždňov po operácii): zameraná na zlepšenie stability a koordinácie, posilnenie svalov a nácvik bežných denných aktivít.

Cvičenia

  • Izometrické cvičenia: sťahovanie svalov bez pohybu v kĺbe.
  • Aktívne cvičenia: pohyb v kĺbe vykonávaný pacientom.
  • Pasívne cvičenia: pohyb v kĺbe vykonávaný fyzioterapeutom.
  • Cvičenia s odporom: použitie závaží alebo gumových pásov na zvýšenie intenzity cvičenia.
  • Chôdza: nácvik správnej techniky chôdze s barlami a postupný prechod na chôdzu bez bariel.
  • Cvičenia na zlepšenie stability a koordinácie: napr. státie na jednej nohe, cvičenia na balančnej doske.

Dôležité upozornenia

  • Je dôležité dodržiavať pokyny lekára a fyzioterapeuta.
  • Pri cvičení je potrebné počúvať svoje telo a nepreťažovať sa.
  • Ak sa objaví bolesť, je potrebné cvičenie prerušiť a poradiť sa s fyzioterapeutom.

Prevencia periprotetickej infekcie

Prevencia je kľúčová pre minimalizáciu rizika periprotetickej infekcie.

Predoperačné opatrenia

  • Optimalizácia zdravotného stavu pacienta: kontrola a liečba chronických ochorení (diabetes mellitus, obezita, imunosupresia).
  • Eliminácia potenciálnych zdrojov infekcie: zubné ošetrenie, liečba infekcií kože a mäkkých tkanív.
  • Antibiotická profylaxia: podanie antibiotík pred operáciou podľa platných odporúčaní.

Operačné opatrenia

  • Dodržiavanie aseptických zásad: prísne dodržiavanie hygienických štandardov na operačnej sále.
  • Šetrná operačná technika: minimalizácia poškodenia tkanív.
  • Použitie implantátov s antimikrobiálnou úpravou: zváženie použitia implantátov s povrchovou úpravou, ktorá znižuje riziko bakteriálnej adhézie.

Pooperačné opatrenia

  • Starostlivosť o ranu: pravidelné preväzy a sledovanie príznakov infekcie.
  • Antibiotická liečba: v prípade potreby, podľa rozhodnutia lekára.
  • Rehabilitácia: včasná a správne vedená rehabilitácia.

Komunikácia a spolupráca

V článku opísané kazuistiky ukázali, že z mikrobiologického hľadiska neboli využité všetky možnosti, ktoré sú dnes dostupné pri objasňovaní príčiny periprotetickej infekcie. Vysoké percento falošne negatívnych nálezov kultivačných analýz sa pripisuje na vrub nízkej informovanosti ošetrujúcich lekárov, čo je následok nedostatočnej spolupráce s lekármi v mikrobiologickom laboratóriu. Z každodennej praxe vidíme, aké nevyhnutné je, aby sa zefektívnila komunikácia medzi lekárom mikrobiológom a lekármi, ktorí sú v prvom kontakte s pacientom. Lekár mikrobiológ by mal byť súčasťou tímu, ktorý sa stará o pacientov na oddeleniach s ťažkými infekciami, mal by kontrolovať správnosť preskripcie antibiotík a brániť ich nadmernému používaniu. Záujmom každého mikrobiologického laboratória by mal byť pokrok a snaha byť čo najužitočnejší pre pacienta.

Prečítajte si tiež: Všetko o poručníctve a náhradnej starostlivosti

tags: #ose #starostlivost #po #tep #rehabilitacia

Ďalšie články