Peňažný príspevok na lieky: Podmienky a možnosti na Slovensku

Náklady na lieky a dietetické potraviny sú významnou položkou vo výdavkoch na zdravotnú starostlivosť. Slovenský systém zdravotného poistenia sa snaží zmierniť finančnú záťaž spojenú s nákupom liekov pre rôzne skupiny obyvateľstva prostredníctvom príspevkov a ochranných limitov. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach získania príspevku na lieky na Slovensku, s dôrazom na legislatívny rámec, rôzne skupiny poistencov a praktické aspekty uplatňovania nároku.

Úvod do problematiky

Na Slovensku štát uľahčuje poistencom spotrebu liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok. V roku 2023 dosiahla celková výška vrátených doplatkov poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky takmer 74 miliónov eur, čo predstavuje nárast o 12 miliónov eur oproti roku 2022. Táto suma je vyplácaná vďaka nastaveným ochranným limitom, teda hraniciam, od ktorých zdravotné poisťovne vracajú doplatky svojim poistencom.

Legislatívny rámec

V zmysle zákona č. 363/2011 Z. z. majú poistenci, ktorí splnili podmienky ochranného limitu, nárok na vrátenie doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Alternatívne, títo poistenci môžu byť oslobodení od platenia doplatkov priamo pri výdaji týchto komodít.

Ochranné limity a skupiny poistencov

Zákon rozlišuje niekoľko skupín poistencov s rôznymi ochrannými limitmi:

• 0 eur:

  Prečítajte si tiež: Úprava kúpeľne pre osoby s ŤZP

  • Deti do 6 rokov (ktoré k 1. dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšili 6 rokov veku).
  • Osoby s ŤZP a poberatelia rôznych typov dôchodkov, ktorých príjem nepresiahol stanovenú maximálnu hranicu príjmu za kalendárny štvrťrok (v roku 2023 je hranica príjmu poistenca za štvrťrok 2 179,80 eur a mesačného dôchodku 726,60 eur).

• 12 eur:

  • Držitelia preukazu ŤZP/ŤZP-S.
  • Poberatelia invalidného/invalidného výsluhového dôchodku.
  • Invalidné osoby bez nároku na invalidný dôchodok.

• 30 eur:

  • Deti mladšie ako 18 rokov (vrátane kalendárneho roku, v ktorom dovŕšili 18 rokov).
  • Poistenci starší ako 65 rokov (vrátane kalendárneho roku, v ktorom dovŕšili 65 rokov).

Ak sa na poistenca vzťahujú viaceré ochranné limity, uplatní sa ten pre poistenca výhodnejší.

Praktické uplatňovanie ochranných limitov

Poistenci s nulovým limitom spoluúčasti dostanú priamo v lekárni lieky bez doplatku, pričom lekáreň si doplatky následne nárokuje mesačne od zdravotných poisťovní. Ak sa tento postup neuplatní už pri výdaji lieku v lekárni, tak zdravotná poisťovňa vráti doplatky poistencovi na kvartálnej báze.

Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá pre uplatnenie limitu spoluúčasti, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP.

Prečítajte si tiež: Kompletný sprievodca: Príspevok na opatrovanie

Príspevky zdravotných poisťovní nad rámec zákona

Okrem zákonom stanovených ochranných limitov ponúkajú niektoré zdravotné poisťovne svojim poistencom aj príspevky na lieky nad rámec zákona.

Príspevok od zdravotnej poisťovne Dôvera

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. prepláca doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny svojim poistencom do výšky 300 eur ročne, pričom podmienky pre získanie tohto príspevku sú stanovené v jej interných predpisoch.

Kto má nárok na preplatenie doplatkov?

• Poistenec Dôvery, do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca.
• Matka Dieťaťa verejne zdravotne poistená v Dôvere (Matka).
• Otec Dieťaťa verejne zdravotne poistený v Dôvere (Otec).
• Rodičia a ich deti do 18 rokov, ktorí sú poistení v Dôvere. Benefit môžete čerpať, aj ak je poistencom len dieťa.

Na čo si môžete uplatniť príspevok?

Preplatenie doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:

• čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis;
• predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike;
• vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky v období od 1. januára 2021;
• riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.
• To znamená za lieky, za ktoré si pacient dopláca.
  • Preplácame často predpisované lieky
  • viaceré antibiotiká
  • lieky proti alergiám
  • očkovanie niektorými vakcínami
  • dietetické programy (aj umelé mlieko)

Čo sa neprepláca?

• Zdravotnícke pomôcky
• Voľnopredajné lieky
• Hormonálna antikoncepcia
• Dietetické potraviny, ktoré sú súce na recept, ale pacient si ich hradí v plnej výške sám
• Kompletný zoznam liekov a potravín

Podmienky získania príspevku:

• Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.

• Dôvera preplatí doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.

  Prečítajte si tiež: Zmeny v zákone o peňažnom príspevku na opatrovanie

• Celková výška doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je maximálne 200,- € v období do 31.12.2020.

• Kredit je s účinnosťou od 1.1.2021 zvýšený o 100,- €. Nárok na preplatenie Doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti, t. j. Dôvera preplatí Doplatky nasledovne:

  • Poistencovi, ktorý je v čase výdaja lieku osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti a má k prvému dňu štvrťroka do šiestich rokov veku alebo je osobou s ťažkým zdravotným postihnutím, Dôvera preplatí Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi, zníženej o sumu prepočítaného doplatku a odpočítaného v lekárni za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
  • Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa predchádzajúceho bodu a je v čase výdaja lieku zároveň osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti, preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi, zníženej o sumu prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
  • Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa predchádzajúcich bodov, preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek a dietetickú potravinu vo výške skutočného doplatku, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorý bol platný v čase vydania lieku Poistencovi.

• Dôvera preplatí Doplatok Poistencovi za podmienky, že aj v čase podania Žiadosti:

  • je poistený v Dôvere;
  • poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk;
  • poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemá obdobie bez platiteľa poistného;
  • podal Žiadosť v stanovenej lehote podľa bodu 3 vyššie, inak mu nárok na preplatenie Doplatku zaniká;
  • Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria alebo všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast, ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca.
  • Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená najneskôr v čase podania žiadosti.

• V zmysle Kritérií môže Poistenec podať Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca alebo mobilnej aplikácie Poistenca alebo mobilnej aplikácie zákonného zástupcu Poistenca, ak je zákonný zástupca poistencom Dôvery.

• Poistenec môže Žiadosť podať kedykoľvek a viackrát, a to vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie Doplatkov v minimálnej výške 3,- €. V období od 1. januára do 31. marca za obdobie do 31.12. predchádzajúceho roka, ako aj v prípade, ak Dieťa dovŕšilo osemnásty rok veku, môže podať Žiadosť aj v prípade, že suma Doplatkov je nižšia ako 3,- €.

• Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

• Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s Kritériami nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti.

• Preventívky musí absolvovať osoba, ktorej doplatky sa preplácajú.

  • U dospelých je to preventívka u všeobecného lekára raz za 2 roky, u detí podľa dovŕšeného veku.

• Preventívku u zubára musí absolvovať osoba, ktorej doplatky sa preplácajú, a to najneskôr do dátumu podania žiadosti. Ak ako rodič žiadate o doplatky za lieky dieťaťa, ktoré je staršie ako 2 roky, absolvovanú preventívku musí mať dieťa.

Ako si uplatniť benefit?

• Prihláste sa do svojej mobilnej aplikácie alebo e-pobočky. Ak je naším poistencom len vaše dieťa (alebo dieťa, ktorého ste zákonným zástupcom), prosím použite účet dieťaťa.
• V časti Benefity kliknite na benefit 300 € za lieky. V položke Na preplatenie si môžete pozrieť sumu, na ktorú máte nárok. Aktuálny zostatok uvidíte, až keď dostaneme všetky potrebné informácie z lekárne. Môže to trvať 4 až 6 týždňov.
• Žiadosť o vrátenie doplatku stačí odoslať kliknutím na Preplatiť. Ak je žiadosť v poriadku, do 5 kalendárnych dní vám peniaze pošleme na bankový účet.
• O doplatok nad 3 € môžete požiadať kedykoľvek počas roka. O sumy nižšie ako 3 € môžete požiadať len od 1.1. do 31.3.

Príspevok od zdravotnej poisťovne Union

Od 1. januára 2026 bude zdravotná poisťovňa Union preplácať doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis aj dospelým poistencom, a to do výšky 300 eur ročne. Podmienkou čerpania je absolvovanie preventívnych prehliadok u všeobecného lekára, zubára, gynekológa (u žien od 18 rokov) a urológa (u mužov nad 50 rokov).

Peňaženka zdravia od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (VšZP) ponúka pre svojich verných poistencov produkt Peňaženka zdravia, ktorý je založený na hodnote prevencie, solidarity, zodpovednosti a dôvery. Peňaženka zdravia je dostupná v dvoch variantoch:

• Peňaženka zdravia MINI: Individuálny produkt pre poistenca s nárokom.
• Peňaženka zdravia MAXI: Skupinový produkt pre člena skupiny s nárokom.

Finančné príspevky v Peňaženke zdravia MINI:

Finančné príspevky sa vzťahujú výlučne na kategorizované lieky, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Zoznam kategorizovaných liekov je dostupný na stránke Ministerstva zdravotníctva SR.

V Peňaženke zdravia MINI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR, maximálne však 20 € ročne. Doplatky za lieky pre poistenca vrátime kumulatívne do výšky 20 €, za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Nebude to len doplatok za najlacnejší náhradný liek. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované a finančný príspevok sa na ne nevzťahuje.

Kto môže čerpať finančné príspevky na lieky v Peňaženke zdravia MINI?

Možnosť čerpania finančných príspevkov na lieky sa vzťahuje na dospelého poistenca od dovŕšenia 18 rokov. Áno, dospelí, ktorí nie sú zákonnými zástupcami detí majú nárok na čerpanie finančného príspevku na lieky vo výške 20 €/ročne. Tento príspevok sa nevzťahuje na dietetické potraviny, ale iba na doplatky za kategorizované lieky na predpis.

Dôležité upozornenia:

• Doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona, nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia MINI. Ak zo zákona máte nárok na vrátenie doplatkov, poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku, prípadne sú Vám priamo odpočítané v lekárni.
• V Peňaženke zdravia MINI majú dospelí možnosť čerpať finančný príspevok na doplatky za lieky predpísané lekárom a vyzdvihnuté v lekárni. * Nevzťahuje sa na lieky hradené v plnom rozsahu poistencom a zdravotnícke pomôcky.
• Preventívna prehliadka je dôležitá - a ak vám chýba, nič sa nedeje. Stále máte čas si ju doplniť. Začnite podaním žiadosti o príspevok a potom si naplánujte prehliadku. Žiadosti podané v polroku (1. 1. - 30. 6.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 30. 9. Žiadosti podané v 2. polroku (1. 7. - 31. 12.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 31. 3.

Finančné príspevky v Peňaženke zdravia MAXI:

Z finančných príspevkov na lieky v Peňaženke zdravia MAXI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Doplatky za lieky a dietetické potraviny pre deti a zákonných zástupcov vrátime kumulatívne do výšky 200 €, za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Rovnako to platí v prípade liekov pre dospelých do výšky 20 €. Nebude to len doplatok za najlacnejší náhradný liek. Finančný príspevok na lieky a dietetické potraviny sa vzťahuje len na zákonných zástupcov dieťaťa, ktoré je poistené vo VšZP. Zákonný zástupca má možnosť prepoistiť dieťa do VšZP a po zmene zdravotnej poisťovne podať žiadosť o finančné príspevky. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované lieky.

Dôležité upozornenia:

• Nie, doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona, nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia MAXI. Ak zo zákona máte nárok na vrátenie doplatkov, poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku.

tags: #penazny #prispevok #na #lieky #podmienky