Ako Dôchodok Ovplyvňuje Doplácanie za Lieky na Slovensku

Na Slovensku existuje systém limitov spoluúčasti na liekoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Cieľom tohto systému je chrániť poistencov pred nadmernými finančnými výdavkami na zdravotnú starostlivosť. Výška dôchodku priamo neovplyvňuje nárok na doplácanie za lieky, ale status poberateľa dôchodku môže mať vplyv na výšku limitu spoluúčasti.

Limity Spoluúčasti a Ich Výška

Limit spoluúčasti predstavuje sumu, ktorou sa poistenec podieľa na úhrade liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia. Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za tieto položky prekročí v kalendárnom štvrťroku stanovený limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa mu preplatí sumu, o ktorú bol limit prekročený.

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol zmeny v oblasti limitov spoluúčasti. Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.

V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.

Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.

Prečítajte si tiež: Dôchodkový systém na Slovensku

Kto Má Nárok na Nižší Limit Spoluúčasti?

Niektoré skupiny poistencov majú nárok na znížený alebo nulový limit spoluúčasti. Medzi tieto skupiny patria:

• Deti do 6 rokov: Na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur.
• Osoby s Ťažkým Zdravotným Postihnutím (ŤZP): Držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu majú nárok na limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny od 1. 1. 2024.
• Poberatelia predčasného dôchodku: Osoba je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.

Ako Funguje Preplácanie Doplatkov?

Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá pre znížený limit spoluúčasti, nemusia podávať žiadosti do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme.

Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP.

Príklad Preplácania Doplatkov v Dôvere

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. preplatí poistencovi podľa nižšie stanovených kritérií a na základe jeho žiadosti doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny.

Preplatenie doplatkov sa nevzťahuje na zdravotnícke pomôcky a doplatky spojené s liekmi a dietetickými potravinami, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, ani na doplatky za lieky a dietetické potraviny viazané na lekársky predpis, ktoré sú hradené v plnom rozsahu poistencom.

Prečítajte si tiež: VW a nový príspevok pre zamestnancov

Dôvera preplatí Doplatky v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

1. Nárok na preplatenie Doplatkov má:

   • poistenec Dôvery, do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (ďalej len „Dieťa“). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca;
   • matka Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistená v Dôvere (ďalej len „Matka“);
   • otec Dieťaťa podľa písm. a) verejne zdravotne poistený v Dôvere (ďalej len „Otec“). (Dieťa, Matka a Otec ďalej aj ako „Poistenec“ alebo „člen rodiny“).

2. Preplatenie Doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:

   • čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis;
   • predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike;
   • vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky v období od 1. januára 2021;
   • riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.

3. Poistenec musí podať žiadosť o úhradu Doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.

Právo Poistenca na podanie žiadosti o úhradu Doplatkov vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1.1. do 31.12. zanikne vždy najneskôr dňa 31.3. nasledujúceho roka na základe platných Kritérií. narodenín), inak nárok Matky alebo Otca na podanie žiadosti a na úhradu Doplatkov týmto dňom zaniká.

Prečítajte si tiež: Sprievodca dôchodkom zo Švajčiarska

Dieťa, ktoré dovŕšilo osemnásť rokov veku, môže podať žiadosť o úhradu Doplatkov iba vo svojej elektronickej pobočke (nie v elektronickej pobočke Matky alebo Otca) alebo mobilnej aplikácii (nie v mobilnej aplikácii Matky alebo Otca), a to najneskôr do 90 dní od dňa dovŕšenia osemnásteho roku veku Dieťaťa.

Poistenec podáva žiadosť prostredníctvom riadne a úplne vyplneného formulára na to určeného (ďalej len „Žiadosť“), ktorý sa nachádza v elektronickej pobočke alebov mobilnej aplikácii. Prístup do elektronickej pobočky a mobilnej aplikácie majú všetci poistenci Dôvery. Registráciu je možné vybaviť prostredníctvom internetu alebo mobilnej aplikácie alebo na počkanie v pobočkách Dôvery. V mene maloletých poistencov registráciu vykonávajú rodičia alebo iní zákonní zástupcovia. Poistenec musí zároveň vyjadriť súhlas s podmienkami preplatenia Doplatkov.

4. Dôvera preplatí Doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.

5. Celková výška Doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je:

   • v celkovej výške maximálne 200,- € (slovom: dvesto eur) v období do 31.12.2020 (ďalej aj ako „Kredit“) bez ohľadu na počet podaných Žiadostí a hodnoty reálnej úhrady doplatkov za lieky a dietetické potraviny, t. j. Dieťa má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,- €, Matka má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,- € a aj Otec má nárok na preplatenie Doplatkov do výšky 200,-€.
   • Kredit podľa písm. a) je s účinnosťou od 1.1.2021 zvýšený o 100,- € (slovom: jednosto eur). Nárok na preplatenie Doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti, t. j. 100,- €, má Poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané Poistencovi od 1.1.2021.

Napr. Ak Poistenec vyčerpal 0,-€ z Kreditu podľa písm. a), od 1.1.2021 má nárok na preplatenie Doplatkov v celkovej výške maximálne 300,- €. Ak poistenec z Kreditu podľa písm. a) vyčerpal sumu napr. 50,- €, od 1.1.2021 sa mu k nevyčerpanej časti Kreditu pripočíta 100,- €. Bude mať teda nárok na preplatenie Doplatkov v celkovej výške 250,- €, z toho nárok na Doplatok vo výške 100,- € si môže uplatniť na lieky a dietetické potraviny, ktoré mu boli vydané od 1.1.2021. Poistenec môže požiadať o preplatenie Doplatkov opakovane, a to vždy po dosiahnutí nárokovateľnej sumy v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). Informáciu o aktuálnej nárokovateľnej sume nájde Poistenec vo svojej elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii.

6. januára 2017 a iba v prípade, ak je Matka a/alebo Otec, ktorý žiada o preplatenie Doplatkov z Kreditu iného člena rodiny zároveň zákonným zástupcom Dieťaťa. Ak si Matka alebo Otec uplatňuje nárokna preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťa, je potrebné, aby druhý rodič Dieťaťa (Matka alebo Otec) vo svojej elektronickej pobočke udelil súhlas s uplatnením nároku na preplatenie z Kreditu Dieťaťa. V prípade, ak druhý rodič Dieťaťa nie je poistencom Dôvery, neudeľuje súhlas podľa predchádzajúcej vety, ale Matka alebo Otec, ktorý uplatňuje nárok na preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťaťa vo svojej elektronickej pobočke čestne vyhlási, že druhý rodič nie je poistencom Dôvery. Ak Dieťa (resp. zákonný zástupca) požiada o preplatenie Doplatkov z Kreditu Matky alebo Otca, je potrebné, aby Matka alebo Otec udelil súhlas s preplatením Doplatkov zo svojho Kreditu vo svojej elektronickej pobočke.

7. Dôvera preplatí Doplatky nasledovne:

   • Poistencovi, ktorý je v čase výdaja lieku osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti a má k prvému dňu štvrťroka do šiestich rokov veku alebo je osobou s ťažkým zdravotným postihnutím, Dôvera preplatí Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi (ďalej len „skutočný doplatok“), zníženej o sumu prepočítaného doplatku a odpočítaného v lekárni za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu (ďalej len „prepočítaný doplatok“). Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu tak Dôvera Poistencovi podľa písm. a) preplatí vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom a odpočítaným doplatkom v lekárni.
   • Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa písm. a) a je v čase výdaja lieku zároveň osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti, preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi, zníženej o sumu prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu tak Dôvera Poistencovi podľa písm. b) preplatí vo výške rozdielu medziskutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom.
   • Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa písm. a) ani podľa písm. b), preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek a dietetickú potravinu vo výške skutočného doplatku, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorý bol platný v čase vydania lieku Poistencovi.

8. Dôvera preplatí Doplatok Poistencovi za podmienky, že aj v čase podania Žiadosti:

   • je poistený v Dôvere;
   • poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk;
   • poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemá obdobie bez platiteľa poistného;
   • podal Žiadosť v stanovenej lehote podľa bodu 3 vyššie, inak mu nárok na preplatenie Doplatku zaniká;
   • Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria alebo všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast (ďalej len „Poskytovateľ"), ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca (prehľad preventívnych prehliadok podľa veku Poistenca je zverejnený na dovera.sk). Preventívna prehliadka musí byť zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená. Informáciu o Dôverou vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v Mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.

V prípade, ak bola preventívna prehliadka absolvovaná v predchádzajúcich obdobiach, ktoré sú určené podľa dosiahnutého veku Poistenca , ale nebola lekárom vykázaná, je možné zaslať potvrdenie (napr. lekárska správa, záznam o vykonaní preventívnej prehliadky, potvrdenie od lekára) cez kontaktný formulár, ktorý je zverejnený na www.dovera.sk.

• Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená najneskôr v čase podania žiadosti. Preventívna prehliadka mus byť absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo musí byť jej absolvovanie riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.

Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa uplatňuje na podané žiadosti na Doplatky od 1.4.2025. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku (najneskôr v deň pred dovŕšením 2. narodenín). V prípade, ak bola zubná stomatologická preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na Doplatok alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie pri podávaní žiadosti.

Kritériá podľa bodov 1. až 8. musia byť splnené všetky súčasne, pričom splnenie Kritérií posudzuje Dôvera po podaní Žiadosti individuálne pre každého jednotlivého Poistenca. Ak Dôvera po úhrade Doplatku Poistencovi dodatočne zistí, že Poistenec nespĺňal Kritériá na poskytnutie Doplatku, Poistenec je povinný poskytnutý Doplatok vrátiť Dôvere na základe jej písomnej výzvy, a to v lehote určenej vo výzve.

Postup pri uplatnení Doplatkov:

9. V zmysle Kritérií môže Poistenec podať Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca alebo mobilnej aplikácie Poistenca alebo mobilnej aplikácie zákonného zástupcu Poistenca, ak je zákonný zástupca poistencom Dôvery.

Prístup do elektronickej pobočky je možné zriadiť na požiadanie v niektorej z pobočiek Dôvery alebo elektronickou registráciou na webovom sídle Dôvery www.dovera.sk. Prístup do mobilnej aplikácie je možné získať registráciou priamo v mobilnej aplikácii Dôvery. O preplatenie Doplatkov z Kreditu iného člena rodiny podľa bodu 6 Kritérií je možné požiadať výlučne prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca.

10. Poistenec môže Žiadosť podať kedykoľvek a viackrát, a to vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie Doplatkov v minimálnej výške 3,- € (slovom: tri eurá). V období od 1. januára do 31. marca za obdobie do 31.12. predchádzajúceho roka, ako aj v prípade, ak Dieťa dovŕšilo osemnásty rok veku, môže podať Žiadosť aj v prípade, že suma Doplatkov je nižšia ako 3,- € (slovom: tri eurá).
11. Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.
12. Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s Kritériami nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti. V elektronickej pobočke a mobilnej aplikácii je sprístupnená aj suma Doplatkov, ktoré boli Poistencovi uhradené, ako aj zostávajúca nevyčerpaná suma Kreditu.

Preplatenie Doplatkov podľa týchto Kritérií sa nevzťahuje na poistencov poistených v príslušných inštitúciách v iných členských štátoch, ktorí majú v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad, vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, ako aj ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Dôvera si v rozsahu, v akom to umožňuje a predpokladá platná legislatíva alebo vyplynie z budúcej zmeny legislatívy, vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Doplatkov, prípadne Doplatky bez náhrady zrušiť. Toto právo môže Dôvera uplatniť kedykoľvek v Rozhodujúcom období a vždy rovnakým spôsobom, akým uverejnila tieto Kritériá a postup uplatnenia a preplatenia Doplatku. Zmeny Kritérií, postupu uplatnenia a preplatenia Doplatku, prípadne zrušenie Doplatku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny.

Dôvera nezodpovedá za nesprávne vykázanie alebo zúčtovanie poskytnutej lekárenskej starostlivosti Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a za porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov pri predpisovaní a výdaji liekov. Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok, ak zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec uvedú nepravdivé údaje pri registrácii do elektronickej pobočky alebo pri podávaní Žiadosti.

Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok, ak sa zákonný zástupca Dieťaťa, Matka alebo Otec dopustia konania v rozpore so všeobecne záväznými právnymi predpismi alebo dobrými mravmi, v ktorého dôsledku vznikne alebo hrozí Dôvere majetková alebo nemajetková ujma.V prípade, ak Dôvera svojou internou kontrolou zistí neoprávnene vyplatené Doplatky Poistencovi, má právo na ich vymáhanie od Poistenca.Dôvera nepreplatí Poistencovi Doplatok za lieky vydané Poskytovateľom lekárenskej sta…

Na Čo Si Dať Pozor?

Je dôležité si uvedomiť, že medializované vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú často zavádzajúce. Aj naďalej treba vo väčšine prípadoch za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať.

Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára. Poistenci si môžu tento údaj overiť na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.

tags: #pri #akom #dôchodku #sa #dopláca #na