Príspevok na lieky a podmienky jeho získania na Slovensku

Náklady na lieky a dietetické potraviny neustále rastú a predstavujú významnú položku vo výdavkoch na zdravotnú starostlivosť. Slovenský systém zdravotného poistenia sa snaží zmierniť finančnú záťaž spojenú s nákupom liekov pre rôzne skupiny obyvateľstva prostredníctvom príspevkov a ochranných limitov. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach získania príspevku na lieky na Slovensku, s dôrazom na legislatívny rámec, rôzne skupiny poistencov a praktické aspekty uplatňovania nároku.

Úvod do problematiky

Na Slovensku štát uľahčuje poistencom spotrebu liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok. V roku 2023 dosiahla celková výška vrátených doplatkov poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky takmer 74 miliónov eur, čo predstavuje nárast o 12 miliónov eur oproti roku 2022. Táto suma je vyplácaná vďaka nastaveným ochranným limitom, teda hraniciam, od ktorých zdravotné poisťovne vracajú doplatky svojim poistencom.

Legislatívny rámec

V zmysle zákona č. 363/2011 Z. z. majú poistenci, ktorí splnili podmienky ochranného limitu, nárok na vrátenie doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Alternatívne, títo poistenci môžu byť oslobodení od platenia doplatkov priamo pri výdaji týchto komodít.

Ochranné limity a skupiny poistencov

Zákon rozlišuje niekoľko skupín poistencov s rôznymi ochrannými limitmi:

• 0 eur:
  • Deti do 6 rokov (ktoré k 1. dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšili 6 rokov veku).
  • Osoby s ŤZP a poberatelia rôznych typov dôchodkov, ktorých príjem nepresiahol stanovenú maximálnu hranicu príjmu za kalendárny štvrťrok (v roku 2023 je hranica príjmu poistenca za štvrťrok 2 179,80 eur a mesačného dôchodku 726,60 eur).
• 12 eur:
  • Držitelia preukazu ŤZP/ŤZP-S.
  • Poberatelia invalidného/invalidného výsluhového dôchodku.
  • Invalidné osoby bez nároku na invalidný dôchodok.
• 30 eur:
  • Deti mladšie ako 18 rokov (vrátane kalendárneho roku, v ktorom dovŕšili 18 rokov).
  • Poistenci starší ako 65 rokov (vrátane kalendárneho roku, v ktorom dovŕšili 65 rokov).

Ak sa na poistenca vzťahujú viaceré ochranné limity, uplatní sa ten pre poistenca výhodnejší. Do limitu sa započítava doplatok za najlacnejšiu verziu generického lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny na trhu.

Prečítajte si tiež: Podmienky dotácie na elektromobily

Praktické uplatňovanie ochranných limitov

Poistenci s nulovým limitom spoluúčasti dostanú priamo v lekárni lieky bez doplatku, pričom lekáreň si doplatky následne nárokuje mesačne od zdravotných poisťovní. Ak sa tento postup neuplatní už pri výdaji lieku v lekárni, tak zdravotná poisťovňa vráti doplatky poistencovi na kvartálnej báze.

Poistenci, ktorí spĺňajú kritériá pre uplatnenie limitu spoluúčasti, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP.

Príspevky zdravotných poisťovní nad rámec zákona

Okrem zákonom stanovených ochranných limitov ponúkajú niektoré zdravotné poisťovne svojim poistencom aj príspevky na lieky nad rámec zákona. Napríklad, zdravotná poisťovňa Dôvera prepláca doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny svojim poistencom do výšky 300 eur ročne, pričom podmienky pre získanie tohto príspevku sú stanovené v jej interných predpisoch.

Príspevok od zdravotnej poisťovne Dôvera

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. prepláca poistencovi doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny za nasledovných podmienok:

1. Nárok na preplatenie doplatkov má:

   Prečítajte si tiež: Analýza Cav príspevku

   • poistenec Dôvery, do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa). Nárok uplatňuje v jeho mene zákonný zástupca;
   • matka Dieťaťa verejne zdravotne poistená v Dôvere (Matka);
   • otec Dieťaťa verejne zdravotne poistený v Dôvere (Otec).

2. Preplatenie doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny:

   • čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia a viazané na lekársky predpis;
   • predpísané riadne na rodné číslo alebo na iné identifikačné číslo Poistenca v súlade s platnými právnymi predpismi zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti so sídlom/miestom prevádzky zdravotníckeho zariadenia v Slovenskej republike;
   • vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky v období od 1. januára 2021;
   • riadne vykázané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti Dôvere.

3. Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31.3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti od 1. januára príslušného kalendárneho roka.

4. Dôvera preplatí doplatky výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet oznámený a potvrdený v Žiadosti.

5. Celková výška doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je:

   • maximálne 200,- € v období do 31.12.2020.
   • Kredit je s účinnosťou od 1.1.2021 zvýšený o 100,- €. Nárok na preplatenie Doplatkov v sume rovnajúcej sa takto zvýšenej časti, t. j. 100,- €, má Poistenec za lieky a dietetické potraviny vydané Poistencovi od 1.1.2021.

6. Ak si Matka alebo Otec uplatňuje nárok na preplatenie Doplatkov z Kreditu Dieťa, je potrebné, aby druhý rodič Dieťaťa (Matka alebo Otec) vo svojej elektronickej pobočke udelil súhlas s uplatnením nároku na preplatenie z Kreditu Dieťaťa.

   Prečítajte si tiež: Žiadosť o príspevok na nové auto

7. Dôvera preplatí Doplatky nasledovne:

   • Poistencovi, ktorý je v čase výdaja lieku osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti a má k prvému dňu štvrťroka do šiestich rokov veku alebo je osobou s ťažkým zdravotným postihnutím, Dôvera preplatí Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi, zníženej o sumu prepočítaného doplatku a odpočítaného v lekárni za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
   • Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa predchádzajúceho bodu a je v čase výdaja lieku zároveň osobou, na ktorú sa v zmysle platnej legislatívy vzťahuje limit spoluúčasti, preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek alebo dietetickú potravinu vo výške vykázanej poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, platnom v čase vydania lieku alebo dietetickej potraviny Poistencovi, zníženej o sumu prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek alebo najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
   • Poistencovi, ktorý nie je osobou podľa predchádzajúcich bodov, preplatí Dôvera Doplatok za konkrétny liek a dietetickú potravinu vo výške skutočného doplatku, najviac však vo výške rovnajúcej sa maximálnej výške doplatku za príslušný liek alebo dietetickú potravinu, určenej v Zozname kategorizovaných liekov alebo v Zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorý bol platný v čase vydania lieku Poistencovi.

8. Dôvera preplatí Doplatok Poistencovi za podmienky, že aj v čase podania Žiadosti:

   • je poistený v Dôvere;
   • poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery na webovom sídle Dovera.sk;
   • poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nemá obdobie bez platiteľa poistného;
   • podal Žiadosť v stanovenej lehote podľa bodu 3 vyššie, inak mu nárok na preplatenie Doplatku zaniká;
   • Poistenec absolvoval preventívnu prehliadku u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria alebo všeobecné lekárstvo alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast, ktorá zodpovedá dosiahnutému veku Poistenca.
   • Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku v odbornosti stomatológia / zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená najneskôr v čase podania žiadosti.

9. V zmysle Kritérií môže Poistenec podať Žiadosť prostredníctvom elektronickej pobočky Poistenca alebo elektronickej pobočky zákonného zástupcu Poistenca alebo mobilnej aplikácie Poistenca alebo mobilnej aplikácie zákonného zástupcu Poistenca, ak je zákonný zástupca poistencom Dôvery.

10. Poistenec môže Žiadosť podať kedykoľvek a viackrát, a to vždy, keď mu vznikne nárok na preplatenie Doplatkov v minimálnej výške 3,- €. V období od 1. januára do 31. marca za obdobie do 31.12. predchádzajúceho roka, ako aj v prípade, ak Dieťa dovŕšilo osemnásty rok veku, môže podať Žiadosť aj v prípade, že suma Doplatkov je nižšia ako 3,- €.

11. Poistenec nemusí predkladať účtovný/daňový doklad o úhrade Doplatku vystavený Poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.

12. Informáciu o výške Doplatku, na ktorú má Poistenec v súlade s Kritériami nárok, nájde v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Informácia je aktualizovaná vždy po spracovaní doručených zúčtovacích dokladov od zmluvných poskytovateľov lekárenskej starostlivosti.

Príspevok od zdravotnej poisťovne Union

Od 1. januára 2026 bude zdravotná poisťovňa Union preplácať doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis aj dospelým poistencom, a to do výšky 300 eur ročne. Podmienkou čerpania je absolvovanie preventívnych prehliadok u všeobecného lekára, zubára, gynekológa (u žien od 18 rokov) a urológa (u mužov nad 50 rokov).

Peňažný príspevok na kompenzáciu zvýšených výdavkov

Osoby s ŤZP majú nárok na peňažný príspevok na kompenzáciu zvýšených výdavkov súvisiacich s hygienou alebo s opotrebovaním šatstva, bielizne, obuvi a bytového zariadenia. Tento príspevok slúži na zmiernenie dôsledkov pravidelných zvýšených výdavkov spojených s ťažkým zdravotným postihnutím.

Vplyv ochranných limitov na spotrebu liekov

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou poukazuje na vzťah medzi spotrebou liekov a ich ľahšou cenovou dostupnosťou, čo otvára otázku sprísnenia ochranných limitov. Zavedenie nulových ochranných limitov na Slovensku v roku 2022 viedlo k výraznému zvýšeniu vrátených doplatkov na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Pre časť poistencov spotreba týchto komodít nepredstavovala žiadne dodatočné výdavky, a teda ani brzdu, ktorá limituje dopyt a eliminuje nadspotrebu.

Porovnanie so situáciou v Českej republike

V Českej republike je ochranný limit nastavený odlišne ako na Slovensku. Ak by bol na Slovensku ochranný limit nastavený obdobne ako v Českej republike, celková výška vrátených doplatkov by v roku 2023 predstavovala sumu okolo 26,2 milióna eur, teda o 47,7 milióna eur menej.

Reálny príklad z praxe

Rodina zo Žiliny, kde mama Jana (38) učí na základnej škole, otec Peter (42) pracuje v automobilke a s nimi bývajú dve deti - Sofia (8) a Matej (12), plus babka Mária (67), pozná hodnotu každého eura. Ich mesačné výdavky na lieky sú značné. Jana spomína: „Minulý mesiac to bolo ako lavína. Najprv dostala Sofia angínu, o týždeň Matej, no a nakoniec som skončila s ňou aj ja. Tri kolá antibiotík po 15 eur, k tomu sirupy, kvapky do nosa… Vyšlo nás to na 70 eur len za jeden mesiac.“ Peter berie lieky na vysoký tlak (doplatok 7 eur mesačne), Jana na štítnu žľazu (4,50 eur) a babka Mária má diabetes a lieky na srdce (spolu asi 18 eur mesačne). „Keď to zrátam, len na pravidelných liekoch míňame vyše 30 eur mesačne. A to nepočítam, keď niekto ochorie,“ dodáva Peter.

Ako sa vyhnúť vysokým doplatkom za lieky

Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára. Poistenci si môžu tento údaj overiť na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.

tags: #príspevok #na #lieky #podmienky