Starostlivosť o geriatrických pacientov: Postupy a východiská

Starnutie populácie prináša nové výzvy v oblasti zdravotnej a sociálnej starostlivosti. Staroba so sebou prináša špecifické zmeny a ochorenia, ktoré si vyžadujú individuálny a komplexný prístup. Cieľom tohto článku je poskytnúť prehľad postupov a východísk starostlivosti o geriatrických pacientov.

Gerontológia a geriatrický pacient

Gerontológia je veda zaoberajúca sa starnutím a starobou. Geriatria je medicínsky odbor, ktorý sa špecializuje na prevenciu, diagnostiku a liečbu chorôb u starších ľudí. Geriatrický pacient je definovaný ako osoba vo vyššom veku (zvyčajne nad 65 rokov), ktorá trpí viacerými chronickými ochoreniami, funkčným poklesom a/alebo geriatrickými syndrómami.

Kto potrebuje starostlivosť?

Starostlivosť potrebuje každý geriatrický pacient, u ktorého sa vyskytujú:

• Znížená sebestačnosť a sebaopatera
• Problémy s mobilitou a chôdzou
• Kognitívne poruchy (demencia, delírium)
• Depresívna porucha
• Inkontinencia
• Riziko pádov
• Chronická bolesť
• Nutričné deficity
• Problémy s dýchaním
• Imobilizačný syndróm
• Krehkosť a zraniteľnosť

Gerontologické ošetrovateľstvo

Gerontologické ošetrovateľstvo je špecializovaný odbor ošetrovateľstva, ktorý sa zameriava na poskytovanie starostlivosti geriatrickým pacientom. Sestra v gerontologickom ošetrovateľstve má kľúčovú úlohu v tíme, ktorý sa stará o seniora. Podieľa sa na prevencii, diagnostike a liečbe, posudzuje aktuálny zdravotný, psychický stav a funkčnú zdatnosť seniora.

Východiská starostlivosti

Starostlivosť o geriatrických pacientov vychádza z komplexného posúdenia ich stavu, ktoré zohľadňuje:

Prečítajte si tiež: Dýchacie cesty a geriatrickí pacienti: Dôležité východiská

• Vek: Vek je dôležitý, ale nie je jediným kritériom. Dôležitejšie je funkčné posúdenie pacienta.
• Faktory krehkosti: Krehkosť je stav zníženej rezervy a zvýšenej zraniteľnosti voči stresorom.
• Somatické a funkčné zmeny: Starnutie prináša zmeny v orgánových systémoch a zníženie funkčnej kapacity.
• Klinické geriatrické syndrómy: Ide o súbory príznakov, ktoré sú typické pre geriatrických pacientov (napr. pády, inkontinencia, delírium, demencia).
• Špecifiká klinického obrazu a priebehu ochorení: U starších ľudí sa ochorenia môžu prejavovať atypicky a mať odlišný priebeh.
• Vplyv chorôb: Chronické ochorenia môžu významne ovplyvniť kvalitu života a funkčnú zdatnosť seniora.

Funkčný geriatrický index a nástroje posudzovania

Funkčný geriatrický index je komplexný nástroj na posúdenie funkčného stavu seniora. Zahŕňa rôzne testy a škály, ktoré hodnotia:

• Sebestačnosť: ADL (Activities of Daily Living) a IADL (Instrumental Activities of Daily Living) škály
• Mobilitu: Test chôdze, test vstávania zo stoličky
• Kognitívne funkcie: Mini-Mental State Examination (MMSE), Test kreslenia hodín
• Nutričný stav: Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Riziko pádov: Skríningové nástroje na posúdenie rizika pádov
• Depresiu: Geriatrická škála depresie

Na identifikáciu krehkosti sa používajú skríningové škály- Index krehkosti (70 premenných, určí sa kategória rizikovosti seniora z hľadiska inštitucionalizácie a smrti), Škála klinickej krehkosti- Canadian Study of Health and Ageing (2005), Clinical Frailty Scale (CFS), Identification of Seniors at Risk (ISAR) (Hudáková a kol, 2017, Kalvach, 2012, Warnier et al, 2016), Kritéria seniorskej krehkosti podľa Morley et al (2011): F (Fatique-únava, R (Resistence- problémy, neschopnosť), A (Ambulantion- neschopnosť prejsť vzdialenosť 1 bloku domov), I (Illness- prítomnosť komorbidít), L (Loss of weight- strata hmotnosti) (Ilinca, Calciolari, 2015).

Priority ošetrovateľskej starostlivosti

Priority ošetrovateľskej starostlivosti u geriatrických pacientov sú:

• Udržanie a zlepšenie funkčnej zdatnosti: Podpora mobility, sebestačnosti a kognitívnych funkcií.
• Prevencia komplikácií: Prevencia pádov, dekubitov, infekcií a iných komplikácií.
• Liečba bolesti: Efektívna liečba chronickej bolesti.
• Zabezpečenie adekvátnej výživy a hydratácie: Podpora príjmu potravy a tekutín, riešenie problémov s prehĺtaním.
• Podpora psychickej pohody: Liečba depresie, úzkosti a iných psychických problémov.
• Zabezpečenie bezpečného prostredia: Odstránenie rizík pádov v domácom prostredí.
• Edukácia pacienta a rodiny: Poskytovanie informácií o ochoreniach, liečbe a starostlivosti.
• Paliatívna starostlivosť: Zabezpečenie komfortu a kvality života u pacientov s nevyliečiteľnými ochoreniami.

Časté ochorenia a syndrómy u geriatrických pacientov

Medzi najčastejšie ochorenia a syndrómy u geriatrických pacientov patria:

Demencia

Demencia je syndróm charakterizovaný poklesom kognitívnych funkcií, ktorý ovplyvňuje pamäť, myslenie, reč a úsudok.

Prečítajte si tiež: Prevencia kriminality a postpenitenciárna starostlivosť

Výskyt a rizikové faktory

Výskyt demencie sa zvyšuje s vekom. Medzi pravdepodobné rizikové faktory patria:

• Vek
• Genetická predispozícia
• Kardiovaskulárne ochorenia
• Diabetes mellitus
• Hypertenzia
• Obezita
• Nedostatok fyzickej aktivity
• Nízka úroveň vzdelania

Štádiá demencie

Demencia sa zvyčajne delí na tri štádiá:

• Prvé štádium: Zabúdanie, problémy s orientáciou v čase a priestore, zmeny nálad.
• Druhé štádium: Zhoršovanie pamäte, problémy s rečou a porozumením, poruchy správania.
• Tretie štádium: Závažné kognitívne poruchy, strata sebestačnosti, inkontinencia.

Zásady pomoci

Pri starostlivosti o pacienta s demenciou je dôležité:

• Komunikácia: Jednoduchá a jasná komunikácia, používanie neverbálnej komunikácie.
• Osobná hygiena: Pomoc pri osobnej hygiene, zabezpečenie pravidelného kúpania a umývania.
• Líhanie a vstávanie: Pomoc pri líhaní a vstávaní, zabezpečenie bezpečného prostredia.
• Zabránenie pádom: Odstránenie rizík pádov, používanie kompenzačných pomôcok.
• Stravovanie: Zabezpečenie adekvátnej výživy, prispôsobenie stravy potrebám pacienta.
• Obliekanie: Pomoc pri obliekaní, výber pohodlného a funkčného oblečenia.
• Inkontinencia: Zabezpečenie hygienických pomôcok, pravidelné prebaľovanie.
• Agresivita alebo podráždenosť: Identifikácia príčin agresivity, používanie nefarmakologických metód na upokojenie pacienta.
• Spánok: Zabezpečenie pravidelného spánkového režimu, vytvorenie vhodného prostredia na spánok.
• Prostredie: Bezpečné a známe prostredie, minimalizácia hluku a rušivých vplyvov.
• Bezpečnosť v byte: Odstránenie rizík pádov, zabezpečenie osvetlenia, používanie signalizačných zariadení.

Demencia a delírium

Je dôležité rozlišovať medzi demenciou a delíriom. Delírium je akútny stav zmätenosti, ktorý má náhly začiatok a kolísavý priebeh. Môže byť spôsobený infekciou, dehydratáciou, liekmi alebo inými faktormi.

Depresívna porucha

Depresívna porucha je časté ochorenie u starších ľudí, ktoré sa prejavuje smutnou náladou, stratou záujmu o aktivity, únavou, poruchami spánku a chuti do jedla.

Prečítajte si tiež: Prevencia rizík v opatrovateľskej starostlivosti

Príznaky

Medzi príznaky depresívnej poruchy patria:

• Smutná nálada
• Strata záujmu o aktivity
• Únava
• Poruchy spánku
• Poruchy chuti do jedla
• Pocit viny a beznádeje
• Problémy s koncentráciou
• Myšlienky na smrť

Zásady komunikácie

Pri komunikácii s pacientom s depresívnou poruchou je dôležité:

• Empatia a pochopenie
• Aktívne počúvanie
• Povzbudzovanie a podpora
• Vyhýbanie sa kritike a obviňovaniu
• Podpora pri vyhľadávaní odbornej pomoci

Imobilizačný syndróm

Imobilizačný syndróm je súbor komplikácií, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobého obmedzenia pohybu.

Zmeny jednotlivých telesných systémov

Imobilizácia vedie k zmenám v:

• Kostrovosvalovom systéme: Atrofia svalov, osteoporóza, kontraktúry.
• Srdcovocievnom systéme: Zníženie objemu krvi, ortostatická hypotenzia, trombóza.
• Respiračnom systéme: Zníženie vitálnej kapacity pľúc, pneumónia.
• Metabolickom a tráviacom systéme: Zníženie metabolizmu, zápcha, nechutenstvo.
• Močovom a endokrinnom systéme: Inkontinencia, infekcie močových ciest.
• Koži: Dekubity.
• Nervovom systéme a psychosociálnych reakciách: Depresia, úzkosť, izolácia.

Prevencia a intervencie

Prevencia a intervencie imobilizačného syndrómu zahŕňajú:

• Polohovanie: Pravidelné polohovanie pacienta.
• Antigravitačná aktivita a vertikalizácia: Podpora aktívneho pohybu a vertikalizácie.
• Cvičenie a rehabilitácia: Aktívne a pasívne cvičenie, dychová gymnastika.

Pády seniorov

Pády sú častým problémom u starších ľudí a môžu viesť k vážnym zraneniam.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory pádov patria:

• Vnútorné: Vek, poruchy zraku a sluchu, neurologické ochorenia, svalová slabosť, osteoporóza, užívanie liekov.
• Vonkajšie: Nevhodné osvetlenie, klzké povrchy, prekážky v byte, nevhodná obuv.

Prevencia pádov v domácnosti

Prevencia pádov v domácnosti zahŕňa:

• Odstránenie rizík pádov
• Zabezpečenie osvetlenia
• Používanie kompenzačných pomôcok
• Pravidelné cvičenie na zlepšenie svalovej sily a rovnováhy

Krehkosť (Frailty)

Krehkosť je pojem tesne spojený so starnutím. Vo veku 65-70 rokov je prítomná v 35%, vo veku 85-89 sa vyskytuje u 26% ľudí, jej výskyt stúpa vekom, častejšia je u žien (Hoozová, 2014). Krehkosť patrí ku kľúčovým charakteristikám geriatrických pacientov. Z pohľadu geriatrie je krehkosť vnímaná ako nešpecifická vulnerabilita organizmu vyvolaná jeho involúciou, ktorej následkom je vo všeobecnosti pokles potenciálu zdravia (Kalvach, Holmerová et al, 2008, Extermann, 2010). Pojem krehký senior nie je synonymom postihnutý/chorý senior, je skôr spojený s vysokým rizikom straty funkcie (Hudáková, Obročníková, 2009). Frailty syndróm a jeho fenotyp je určovaný prítomnosťou aspoň troch z piatich základných znakov- nechcený úbytok telesnej hmotnosti (minimálne 4,5 kg. V ošetrovateľskej terminológii je krehkosť jednou z funkčných kategórii určujúcich stupeň nesebestačnosti (Hoozova, 2014, Bodáková, 2011, Bóriková, Tomagová, Žiaková, 2014). Pri určovaní diagnózy sa hodnotí príjem potravy, nutričný stav, mobilita, svalová sila, miera kognitívneho deficitu, depresie. Laboratórne sa zhodnotia zápalové a metabolické parametre, sebestačnosť, sebaobsluha- ADL, IADL, FIM.

Liečba krehkého seniora musí byť komplexná a vyžaduje si spoluprácu lekára, sestry s rodinou, opatrovateľom, sociálnym pracovníkom a inými profesionálmi podľa aktuálneho zdravotného stavu seniora. Súčasťou je depistáž a aktívna dispenzarizácia krehkých geriatrických pacientov, optimalizácia geriatrického nemocničného režimu a koordinácia komunitných služieb. Sestra je dôležitým členom tímu na všetkých úrovniach starostlivosti o seniora. Podieľa sa na prevencii, diagnostike a liečbe krehkého seniora. Základom preventívnych opatrení je edukácia pacienta a identifikovanie rizikových faktorov pre vznik geriatrickej krehkosti. V preventívnych opatreniach sa sústreďujeme na ovplyvniteľné rizikové faktory, medzi ktoré patrí: podpora nutrície, pohybovej aktivity, udržanie svalovej sily, prevencia izolácie, udržanie seniora v prirodzenom prostredí, pravidelné hodnotenie funkčného a zdravotného stavu. Sestra posudzuje aktuálny zdravotný, psychický stav a funkčnú zdatnosť seniora.

Medzi najčastejšie diagnózy, ktoré súvisia s geriatrickou krehkosťou patria: intolerancia aktivity (00092), zhoršená schopnosť premiestňovať sa (00090), zhoršená chôdza (00088), zhoršená telesná pohyblivosť (00085), nedostatok záujmových aktivít (00097), bolesť chronická (00133), nevyvážená výživa/menej než je skutočná potreba (00002), znížený objem tekutín v organizme (00027), únava (00093), deficit sebaopatery (00108, 00109, 00102, 00110), úzkosť (00146), správanie náchylné k zdravotným rizikám (00188) a i. (NANDA International 2015-2017). sledovanie aktuálneho stavu pacienta ako aj rodinného príslušníka/opatrovateľa, dôležité je dodržiavať systém pravidelných návštev. Úpravu sociálneho prostredia- pri nevhodných podmienkach v domácnosti seniora. Nutričnú podporu, predovšetkým pri enterálnej výžive- najčastejšie podávanie stravy do PEG. Ošetrovateľskú rehabilitáciu. Aktivizáciu, motiváciu krehkého seniora, kognitívnu rehabilitáciu, stimuláciu. Edukáciu seniora/rodinných príslušníkov. Dokumentovanie starostlivosti. pravidelné monitorovanie aktuálneho zdravotného a psychického stavu seniora. Optimalizácia liečebného režimu. Prevencia maladaptačného syndrómu. Nutričná podpora, pravidelné posudzovanie stavu výživy, redukcia malnutrície, príjem vyváženej stravy, príjem tekutín. Pozornosť sa venuje i poruchám prehĺtania a pacientom s kognitívnou dysfunkciou a pravidelne sa kontroluje hmotnosť. Aktivizácia pacienta, ošetrovateľská rehabilitácia, polohovanie, pasívne, aktívne cvičenie, vertikalizácia, dychová gymnastika, kondičné cvičenie, používanie kompenzačných pomôcok, kognitívna rehabilitácia. Identifikácia aktuálnych psychosociálnych a spirituálnych potrieb. Motivácia, edukácia a sociálny kontakt, podporovanie pocitu istoty, bezpečia, sebarealizácie, nádeje. Ako je realizovaná ošetrovateľská starostlivosť o krehkých a dlhovekých seniorov v domácom prostredí a v ústavných zdravotníckych a sociálnych zariadeniach sme zisťovali výskumom v teréne. Výskum je súčasťou projektu KEGA Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach. Cieľom projektu je identifikovať najčastejšie používané nefarmakologické liečebné postupy v terapii seniorov. Zistiť, pri ktorých diagnózach sa najčastejšie využívajú a ako je realizovaná tímová starostlivosť v ústavných zariadeniach. 100 sestier pracujúcich so seniormi v Ústrednej vojenskej nemocnici SNP FN Ružomberok, ADOS Ružomberok, Dolný Kubín, Liptovský Mikuláš, Poprad, Zariadenia sociálnych služieb Poprad. Vedúce sestry oddelení a manažérky ADOS (8). Hlavnou metódou bol dotazník vlastnej konštrukcie- rozdelený do oblastí- vedomosti sestier, posudzovanie seniora, preventívne intervencie, liečebné intervencie. Doplňujúcimi metódami boli: neštruktúrovaný rozhovor, analýza dokumentácie, komparácia.

Formy starostlivosti o geriatrických pacientov

Starostlivosť o geriatrických pacientov môže byť poskytovaná v rôznych formách:

Domáca ošetrovateľská starostlivosť

Domáca ošetrovateľská starostlivosť je poskytovaná v domácom prostredí pacienta. Zabezpečujú ju agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS). Výhodou domácej starostlivosti je, že pacient zostáva vo svojom prirodzenom prostredí a má individuálnu starostlivosť.

Výkony uskutočňované sestrami ADOS

Sestry ADOS vykonávajú rôzne výkony, ako napríklad:

• Hygienická starostlivosť
• Ošetrovanie rán
• Podávanie liekov
• Rehabilitácia
• Edukácia pacienta a rodiny

Inštitucionálna starostlivosť

Inštitucionálna starostlivosť je poskytovaná v zdravotníckych a sociálnych zariadeniach.

Zdravotnícke zariadenia

• Nemocnice: Akútna a subakútna starostlivosť.
• Dom ošetrovateľskej starostlivosti: Dlhodobá starostlivosť o pacientov s chronickými ochoreniami a funkčným poklesom.
• Paliatívne oddelenia/hospice: Starostlivosť o pacientov s nevyliečiteľnými ochoreniami v terminálnom štádiu.

Sociálne služby

• Domovy dôchodcov: Ubytovanie a starostlivosť pre seniorov, ktorí potrebujú pomoc pri bežných činnostiach.
• Zariadenia opatrovateľskej služby: Poskytovanie opatrovateľskej starostlivosti v domácom prostredí alebo v zariadeniach.

Hygienická starostlivosť o geriatrických pacientov

Hygienická starostlivosť je dôležitou súčasťou starostlivosti o geriatrických pacientov. Zabezpečuje sa tým prevencia infekcií, udržanie zdravia kože a slizníc a zlepšenie komfortu pacienta.

Posudzovanie pacienta

Pred poskytnutím hygienickej starostlivosti je dôležité posúdiť stav pacienta:

• Koža: Farba kože, štruktúra kože, uniformita kože, teplota kože, vlhkosť kože, turgor kože, kožné lézie, krvácanie do kože a slizníc, edém.
• Dutina ústna: Zápach z úst, pery a jazyk, ďasná, chrup.
• Vlasy a nechty: Čistota, stav a dĺžka vlasov a nechtov.

Kúpeľ pacienta

Kúpeľ pacienta môže byť vykonávaný rôznymi spôsobmi:

• Pod sprchou: Ak je pacient mobilný a schopný sa udržať.
• Vo vani: Ak je pacient mobilný, ale potrebuje pomoc.
• Na posteli: U imobilných pacientov.

Pri kúpaní je dôležité používať jemné kozmetické prípravky a dbať na dôkladné osušenie pokožky.

Špecifiká hygienickej starostlivosti

• Starostlivosť o chrup: Pravidelné čistenie zubov, používanie zubnej nite, starostlivosť o zubnú protézu.
• Starostlivosť o nechty: Pravidelné strihanie nechtov, prevencia zarastania nechtov.
• Starostlivosť o nohy: Pravidelné umývanie nôh, dôkladné osušenie, prevencia plesňových infekcií.

Ošetrovanie rán u geriatrických pacientov

Ošetrovanie rán je dôležitou súčasťou starostlivosti o geriatrických pacientov, pretože starší ľudia majú spomalené hojenie rán a sú náchylnejší na komplikácie.

Delenie rán

• Akútne rany: Rany, ktoré sa hoja v primeranom čase a bez komplikácií.
• Chronické rany: Rany, ktoré sa nehoja v primeranom čase a vyžadujú špecializovanú starostlivosť.

Medzi chronické rany patria:

• Vred predkolenia
• Pes diabetica
• Dekubitus
• Iatrogénne rany
• Malígne rany
• Popáleniny

Kroky starostlivosti o rany

1. Anamnéza rany: Zistenie príčiny vzniku rany, trvania rany, prítomnosti bolesti a iných príznakov.
2. Posúdenie rany: Lokalizácia rany, veľkosť rany, hĺbka rany, vzhľad spodiny rany, prítomnosť sekrétu, okolie rany.
3. Ošetrenie rany: Čistenie rany, dezinfekcia rany, krytie rany.

Prevencia macerácie a dekubitov

Prevencia macerácie (zvlhčenia kože) a dekubitov (preležanín) je dôležitou súčasťou starostlivosti o imobilných pacientov. Zahŕňa:

• Pravidelné polohovanie pacienta
• Používanie antidekubitných pomôcok
• Udržiavanie suchej a čistej pokožky
• Zabezpečenie adekvátnej výživy

Paliatívna starostlivosť

Paliatívna starostlivosť je komplexná starostlivosť o pacientov s nevyliečiteľnými ochoreniami, ktorá sa zameriava na zmiernenie bolesti a iných príznakov, zlepšenie kvality života a podporu pacienta a jeho rodiny.

Princípy paliatívnej starostlivosti

• Rešpektovanie autonómie pacienta
• Zmierňovanie bolesti a iných príznakov
• Podpora psychickej a spirituálnej pohody
• Podpora rodiny a blízkych
• Zabezpečenie dôstojnej smrti

Etické aspekty starostlivosti o geriatrických pacientov

Dodržiavanie etických princípov by malo byť základnou súčasťou starostlivosti o seniorov. V klinickej praxi sa však stretávame so situáciami, kedy sú tieto princípy neakceptované. Najčastejšie ide o nedodržanie základných etických princípov pri realizovaní starostlivosti o geriatrických pacientov. V príspevku prezentujeme, ktoré etické princípy bývajú v klinickej praxi najčastejšie nedodržané a pri akých situáciách. Ponúkame aj komparáciu najčastejších etických problémov na Slovensku a v zahraničí. Údaje sme získali prostredníctvom zmiešaného výskumu a trianguláciou metód- dotazník, narrative review. Po spracovaní výsledkov sme zistili, že najčastejšie sa neakceptuje princíp autonómie, pri poskytovaní akútnej starostlivosti, v súčasnosti spojenej s pandémiou COVID 19 ako aj princíp spravodlivosti.

Základné etické princípy

• Beneficiencia: Konať v prospech pacienta.
• Nonmaleficiencia: Neuškodiť pacientovi.
• Autonómia: Rešpektovať právo pacienta na sebaurčenie.
• Spravodlivosť: Poskytovať spravodlivú a rovnocennú starostlivosť.

V starostlivosti o seniorov môže vzniknúť veľa etických problémov. Najčastejšie súvisia s etickými princípmi a podceňovaním seniorov z hľadiska veku (ageizmus). K dôležitým etickým otázkam patrí zbavenie svojprávnosti u pacientov s poruchami kognitívnych funkcii alebo starostlivosť o zomierajúceho seniora, predovšetkým v ústavnom zariadení (Poledníková, 2013). Ciele pre etické poskytovanie zdravotnej starostlivosti seniorom sú rovnosť pri diagnostike a liečbe, dostupnosť odbornej starostlivosti, zabezpečiť autonómnosť seniora, právo na dôstojnú smrť. Ciele pomáhajú dosiahnuť zásady prístupu k seniorovi pri liečbe, ktoré by mali zdravotnícki pracovníci dodržiavať. pracovať v prospech seniora/geriatrického pacienta (Nemčeková, 2008, Krajčík, 2014).

Komunitná ošetrovateľská starostlivosť

Komunitná ošetrovateľská starostlivosť je poskytovaná v komunite, s cieľom zabezpečiť dostupnú a kontinuálnu starostlivosť o geriatrických pacientov v ich prirodzenom prostredí.

Všeobecné princípy komunitnej starostlivosti

• Dostupnosť
• Komplexnosť
• Kontinuita
• Koordinácia
• Participácia pacienta a rodiny

Cieľ komunitnej ošetrovateľskej starostlivosti

Cieľom komunitnej ošetrovateľskej starostlivosti je zlepšiť kvalitu života geriatrických pacientov, udržať ich funkčnú zdatnosť a umožniť im zotrvať v domácom prostredí čo najdlhšie.

tags: #starostlivost #o #geriatrickych #pacientov #postupy