Vykazovanie ZP Union dohodár PN: Podrobný prehľad

Pilotný projekt nového Zoznamu zdravotných výkonov (ZZV) predstavuje významnú zmenu v spôsobe vykazovania a hodnotenia zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na vykazovanie preddavkov na poistné na verejné zdravotné poistenie v kontexte pilotného projektu, s dôrazom na situácie, ktoré môžu nastať pri práceneschopnosti (PN) a dohodároch.

Úvod do pilotného projektu ZZV

Cieľom pilotného projektu je otestovať nový ZZV v praxi, získať spätnú väzbu a podklady pre jeho spravodlivé nacenenie. MZ SR disponuje ZZV, ale chýbajú mu údaje o frekvencii výskytu jednotlivých výkonov a o celkovej kapacite PZS nové výkony vykonávať. Pilotovanie nového ZZV je vôbec prvé od 1.7.2025. Získanie reálnych dát je kľúčové pre medicínsko-ekonomické porovnanie jednotlivých výkonov. Všetky strany pilotného projektu majú rovnakú mieru neistoty.

Výber poskytovateľov do pilotného projektu

Poskytovatelia boli vyberaní zdravotnými poisťovňami (ZP) na základe viacerých kritérií. Dôležitým aspektom je dlhodobé vykazovanie kvalitných údajov, odborný a inovatívny potenciál, ako aj vhodnosť partnera na overenie nového systému hodnotenia zdravotnej starostlivosti. Vo vybranej vzorke boli uprednostnení lekári s vyšším úväzkom, resp. s vyšším rozsahom schválených ordinačných hodín špecializovanej ambulancie. Kandidátovi na zaradenie do pilotu príde oslovovací list do ePobočky VšZP na spoluprácu v pilotnom projekte.

Princípy vykazovania v pilotnom projekte

Počas pilotného projektu sa očakáva, že poskytovatelia budú vykazovať poskytnutú zdravotnú starostlivosť čo najpresnejšie, aby čo najlepšie opísali svoju reálnu medicínsku prax. Poskytovatelia vykazujú zdravotnú starostlivosť formou elektronických dávok každej zdravotnej poisťovni štandardne ako doteraz. PZS, ktorý je zapojený do pilotnej prevádzky vykazuje v jednej dávke iba nové výkony. Ak takýto PZS potrebuje vykázať ZS poskytnutú EU poistencom a pod., vykazuje ich v druhej dávke. Dávka 753b sa nemení.

Pre lepšiu orientáciu v problematike budú zorganizované online semináre pravidiel vykazovania ku každej pilotovanej odbornosti. Súčasťou pilotu je aj mesačný výkaz odpracovaných hodín lekárov pracujúcich na jednotlivých ambulanciách. Výkaz je navrhnutý tak, že dokáže individuálne zachytiť pracovný čas každého z lekárov pracujúcich paralelne na jednom kóde pracoviska.

Prečítajte si tiež: Zamestnávanie osôb so ZŤP

Finančné aspekty pilotného projektu

Za spoluprácu na pilote bude pilotujúci poskytovateľ dostávať ako motivačnú odmenu každý mesiac 1 000 € za každú odbornosť, ktorú pilotujete. Zdravotnej poisťovni fakturujete sumu uvedenú v dodatku k zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorý s ňou máte uzatvorený. Uvedená suma je súčtom Vašej priemernej mesačnej úhrady a motivačnej odmeny. Ak jeden poskytovateľ (IČO) pilotuje viac odborností, zazmluvňuje sa mu v zdravotnej poisťovni jeden paušál vypočítaný ako súčet výkonnosti jednotlivých pilotovaných odborností + odmena 1000 € x počet pilotovaných odborností. Paušálne úhrady boli totiž napočítané aj s uplatnením IPP a bonusov.

Špecifické situácie a ich riešenie

Práceneschopnosť (PN) počas pilotného projektu

Ak PZS nepracoval niekoľko mesiacov z dôvodu PN, mesačný paušál bol vypočítaný v závislosti od výkonnosti v pilotovanej odbornosti v období od 01/2024 do 03/2025, pričom súčet výkonnosti jednotlivých mesiacov bol prepočítaný počtom mesiacov, v ktorých poskytovateľ reálne fakturoval. To znamená, že obdobie, v ktorom nebola vykázaná zdravotná starostlivosť z dôvodu PN, nemalo negatívny vplyv na výpočet paušálu.

Vykazovanie pre dohodárov počas PN

Začiatok poberania náhrady príjmu počas PN/ePN sa oznamuje do zdravotnej poisťovne kódom 1O Z s dátumom začiatku poberania náhrady príjmu. Ukončenie poberania náhrady príjmu oznamuje kódom 1O K ale iba v prípade, ak PN trvá maximálne 10 dní. Rovnaké pravidlá platia aj pre dohodárov. Oznamuje sa len po poberania náhrady príjmu - začiatok kódom 1O Z, koniec poberania náhrady príjmu oznámi, len ak PN/ePN trvá max. 10 dní, a to kódom 1O K. Ak práceneschopnosť trvá viac ako 10 dní, tak ukončenie PN/ePN ani poberanie náhrady príjmu zamestnávateľ neoznamuje. Pokiaľ dohodár nemá nárok na náhradu príjmu z dôvodu, že napr. nie je nemocensky poistený, kód 1O sa nezasiela. Začiatok PN/ePN do Sociálnej poisťovne zamestnávateľ neoznamuje.

Vykazovanie zdravotnej starostlivosti občanom Ukrajiny

Ak ste sa v sprievodnej dokumentácii k projektu pilotovania nového ZZV stretli s informáciou o osobitnom vykazovaní zdravotnej starostlivosti občanom Ukrajiny, sú tým myslení iba občania s prideleným štatútom dočasného útočiska, azylu, či doplnkovej ochrany.

Povinnosti zamestnávateľa voči zdravotnej poisťovni

Platiteľ poistného, ktorý je zamestnávateľom je v zmysle § 24 ods.1 písmeno c) zákona č. 580/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov povinný plniť oznamovaciu povinnosť za svojich zamestnancov, t.z. elektronicky oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni spôsobom určeným úradom najneskôr do ôsmich pracovných dní zmenu platiteľa poistného okrem zmeny platiteľa poistného z dôvodu uvedeného v § 11 ods. 7 písm. c), m), a s), ktorú treba oznámiť do konca kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom došlo k zmene platiteľa poistného. Zmenu platiteľa poistného z dôvodu uvedeného v § 11 ods. 3 druhej vety zákona o zdravotnom poistení (skutočnosť, že poistenec v pracovnom pomere sa nepovažuje za zamestnanca v dňoch, v ktorých nepoberá príjem zo zárobkovej činnosti podľa § 10b ods. 1 písm. a) a nie je fyzickou osobou podľa § 11 ods. 7 písm.

Prečítajte si tiež: Vzor výkazu o ZŤP

Zmeny v oznamovacích povinnostiach zamestnávateľa

Od októbra 2021 nastali zmeny v oznamovacích povinnostiach zamestnávateľa voči zdravotným poisťovniam. Zamestnanec bol práceneschopný od 2. 3. 2022 do 10. 3. 2022. Oznamovacia povinnosť do SP: neoznamuje sa. Oznamovacia povinnosť do ZP: oznamuje sa začiatok poberania náhrady príjmu kódom 1O Z s dátumom 2. 3. 2022 a ukončenie poberania náhrady príjmu kódom 1O K s dátumom 10. 3. Začiatok poberania náhrady príjmu oznamuje zamestnávateľ do ZP kódom 1O Z vždy. Ukončenie poberania náhrady príjmu kódom 1O K nahlasuje iba pri nemoci, ktorá trvá maximálne 10 dní.

Príklady z praxe

Príklad 1: PN zamestnanca v HPP

Zamestnanec v HPP je v období od 12. 05. 2023 do 25. 05. 2023 práceneschopný. Zamestnávateľ oznámi do príslušnej ZP iba začiatok poberania náhrady príjmu počas PN, pretože PN/ePN zamestnanca trvá viac ako 10 dní. Ukončenie PN/ePN neoznamuje.

Príklad 2: PN trvajúca viac ako 52 týždňov

Pri PN/ePN, ktorá trvá viac než 52 týždňov, je potrebné v Personalistike zamestnanca na karte Pracovné pomery evidovať vyňatie Nemoc po 52. týždni. Program si odsleduje 52. týždeň PN a po uplynutí tejto doby automaticky pridá zložku mzdy N23 do výplaty. Na základe tohto zadania program vytvorí RLFO Prerušenie - dôvod 8, ktoré je potrebné zaslať, ak bola PN vystavená „papierovo“. Oznamovaciu povinnosť je potrebné urobiť do 8 kalendárnych dní od dátumu vzniku prerušenia / dátumu zániku prerušenia. Ak bola PN vystavená elektronicky, zamestnávateľ nemá povinnosť oznamovať prerušenie po uplynutí 52. týždňa ePN.

Riešenie problémov a podpora

V prípade nejasností alebo problémov pri vykazovaní je dôležité prezrieť si opäť konsolidovaný zoznam zdravotných výkonov pre pilot, ktorý mohol byť medzičasom na stránke MZ SR aktualizovaný. Ak nájdete chyby v novom ZZV, dôležité je ich nahlásiť, pretože účelom pilotu je aj opraviť preklepy a drobné chyby v zoznamoch.

Prečítajte si tiež: Všetko, čo potrebujete vedieť o náhradnej rodinnej starostlivosti

tags: #vykaz #zp #union #dohodár #PN