Zdravotné poistenie a dlhodobá práceneschopnosť (PN) nad 52 týždňov

Ak sa zamestnanec z dôvodu choroby alebo úrazu stane práceneschopným, je to náročná situácia pre neho aj pre jeho zamestnávateľa. Našťastie, zamestnanec nemusí prísť o všetok príjem, pretože časť z neho mu nahradí zamestnávateľ a časť Sociálna poisťovňa. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na práceneschopnosť (PN), najmä ak trvá dlhšie ako 52 týždňov, a ako to ovplyvňuje zdravotné poistenie a ďalšie aspekty.

Elektronická práceneschopnosť (ePN)

Ošetrujúci lekár uznáva zamestnanca za práceneschopného a potvrdzuje PN vytvorením elektronického záznamu o dočasnej pracovnej neschopnosti v elektronickej zdravotnej knižke v systéme ezdravie. Táto elektronická práceneschopnosť (ePN) v plnom rozsahu nahradila predchádzajúce 5-dielne papierové potvrdenie. Zaevidovaná ePN sa automaticky prenesie do systému elektronických služieb Sociálnej poisťovne, kde si ju môže zamestnávateľ pozrieť. Od 1. januára 2024 sa PN vystavuje a ukončuje vo všetkých ambulanciách a nemocniciach iba elektronicky (ePN). Pacient/zamestnanec už nedoručuje zamestnávateľovi žiadne "papiere" - komunikácia lekár, pacient, Sociálna poisťovňa, zamestnávateľ prebieha iba elektronicky.

Nárok na dávky počas PN

Počas dočasnej PN má zamestnanec nárok na:

1. Náhradu príjmu od zamestnávateľa: Od 1. do 10. dňa PN.
2. Nemocenské od Sociálnej poisťovne: Od 11. dňa PN, najviac do 52. týždňa.

Zamestnanec nemusí žiadať zamestnávateľa o náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti a ani Sociálnu poisťovňu o nemocenské.

Kto nemá nárok na náhradu príjmu a nemocenské?

Podľa prvej podmienky nevznikne nikdy nárok na náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti a na nemocenské študentovi pracujúcemu na základe dohody o brigádnickej práci študentov a dôchodcovi (starobný, predčasný starobný, invalidný dôchodca, výsluhový dôchodca po dovŕšení dôchodkového veku a invalidný výsluhový dôchodca) pracujúcemu na základe dohody o vykonaní práce alebo dohody o pracovnej činnosti.

Prečítajte si tiež: Komplexný prehľad ŤZP

Výpočet náhrady príjmu a nemocenského

Náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti poskytuje zamestnancovi jeho zamestnávateľ, a to za kalendárne dni od 1. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najdlhšie do 10. dňa. Celková suma náhrady príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti sa zaokrúhľuje na eurocenty nahor. Od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti do jej skončenia (najdlhšie do 52. týždňa od vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti) má zamestnanec nárok na nemocenskú dávku, ktorú mu poskytuje Sociálna poisťovňa. Výška nemocenského je 55 % denného vymeriavacieho základu. Celková suma nemocenskej dávky sa zaokrúhľuje na 10 eurocentov nahor. Nemocenská dávka sa primárne vypláca na bankový účet alebo v hotovosti na adresu, ktoré zamestnanec pri vzniku prvej ePN oznámil Sociálnej poisťovni. Ak tak neurobil, tak sa vyplatí na bankový účet, na ktorý mu zamestnávateľ vypláca mzdu.

Denný vymeriavací základ (DVZ) sa počíta takto: súčet vymeriavacích základov na platenie poistného na nemocenské poistenie dosiahnutých v rozhodujúcom období / počet dní rozhodujúceho obdobia. Rozhodujúce obdobie je spravidla kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom vznikla dočasná PN - ak nemocenské poistenie trvalo nepretržite najmenej od 1. januára. Je však ustanovený aj maximálny denný vymeriavací základ. Vypočíta sa z 24-násobku priemernej mesačnej mzdy za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie náhrady príjmu alebo nemocenského.

Príklad:

Zamestnanec dňa 15.05.2025 ochorel a lekár mu vystavil ePN od 15.05.2025 do 28.05.2025 vrátane (14 dní). U svojho zamestnávateľa pracuje nepretržite od roku 2020. Počas celého roku 2024 mal mesačnú hrubú mzdu 1 000 eur.

• Náhrada za 1. až 3. deň: 25% z denného vymeriavacieho základu
• Náhrada za 4. až 10. deň: 55% z denného vymeriavacieho základu

Oznamovacie povinnosti zamestnávateľa

• Začiatok poberania náhrady príjmu počas PN/ePN: Oznamuje sa do zdravotnej poisťovne kódom 1O Z s dátumom začiatku poberania náhrady príjmu.
• Ukončenie poberania náhrady príjmu: Oznamuje sa kódom 1O K, ale iba v prípade, ak PN trvá maximálne 10 dní. Ak práceneschopnosť trvá viac ako 10 dní, tak ukončenie PN/ePN ani poberanie náhrady príjmu zamestnávateľ neoznamuje.
• Začiatok PN/ePN do Sociálnej poisťovne: Zamestnávateľ neoznamuje.
• Prerušenie sociálneho poistenia: Zamestnancovi sa prerušuje sociálne poistenie odo dňa nasledujúceho po uplynutí 52 týždňov trvania PN až do jej skončenia. Ak ide o ePN, zamestnávateľ nenahlasuje Sociálnej poisťovni prerušenie poistenia z tohto dôvodu.

Príklad oznamovacej povinnosti

Zamestnanec v HPP je v období od 12. 05. 2023 do 25. 05. 2023 práceneschopný. Zamestnávateľ oznámi do príslušnej ZP iba začiatok poberania náhrady príjmu počas PN, pretože PN/ePN zamestnanca trvá viac ako 10 dní. Ukončenie PN/ePN neoznamuje. Lehota na oznámenie zmeny platiteľa poistného je do konca kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom došlo k zmene platiteľa poistného, t. j. do 30. 06.

Evidencia v personalistike

Pri PN/ePN, ktorá trvá viac než 52 týždňov, je potrebné v Personalistike zamestnanca na karte Pracovné pomery evidovať vyňatie Nemoc po 52. týždni. Program si odsleduje 52. týždeň PN a po uplynutí tejto doby automaticky pridá zložku mzdy N23 do výplaty. Na základe tohto zadania program vytvorí RLFO Prerušenie - dôvod 8, ktoré je potrebné zaslať, ak bola PN vystavená „papierovo“. Oznamovaciu povinnosť je potrebné urobiť do 8 kalendárnych dní od dátumu vzniku prerušenia / dátumu zániku prerušenia. Ak bola PN vystavená elektronicky, zamestnávateľ nemá povinnosť oznamovať prerušenie po uplynutí 52. týždňa ePN.

Prečítajte si tiež: Zdravotné postihnutie na Slovensku

Miesto určenia a vychádzky počas PN

Počas dočasnej PN je dôležité dodržiavať určené miesto pobytu a pravidlá vychádzok. Miesto určenia na vykonávanie dočasnej PN predstavuje miesto, kde sa bude osoba zdržiavať a liečiť. Ak sa pacient nechce zdržiavať na mieste svojho trvalého bydliska, nemusí. Lekárovi však musí oznámiť iné miesto, kde sa bude liečiť. Ošetrujúci lekár môže počas dočasnej práceneschopnosti určiť vychádzky. To, či ich určí, alebo nie, závisí najmä od povahy choroby. Lekár pritom časovo vymedzí rozsah vychádzok. Vo väčšine prípadov ide o rozsah štyroch hodín denne. Tieto štyri hodiny nemusia nasledovať po sebe, môžu byť rozdelené napríklad do dvoch úsekov. Ošetrujúci lekár zaznamená čas vychádzok na tlačive „Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti” alebo v elektronickom zázname o dočasnej pracovnej neschopnosti (ePN).

Kontroly počas PN

Aby sa zistilo, či osoba dodržiava všetky podmienky dočasnej PN a či má stále nárok na dávky, vykonávajú sa kontroly v domácnosti počas PN. Kontrola sa vykonáva v byte alebo dome dočasne práceneschopného poistenca s jeho súhlasom. Kontrola dodržiavania liečebného režimu sa môže vykonávať sedem dní v týždni, teda aj počas víkendov, voľných dní alebo sviatkov.

Osoba, ktorá je PN, by si preto mala dávať veľký pozor na dodržiavanie všetkých podmienok. V prípade, že by pacient nebol zastihnutý doma, pracovník Sociálnej poisťovne vykonávajúci kontrolu nechá v poštovej schránke tlačivo „Oznámenie o vykonaní kontroly”.

Porušenie liečebného režimu

V prípade, že má Sociálna poisťovňa podozrenie z porušenia liečebného režimu, v spolupráci s poistencom, od ktorého si vyžiada dodatočné dokumenty, prešetruje celú situáciu. Ak Sociálna poisťovňa vyhodnotí situáciu ako porušenie liečebného režimu, poistenec stráca nárok na výplatu nemocenskej dávky odo dňa porušenia liečebného režimu až do skončenia dočasnej PN.

K porušeniu ďalších povinností patrí napríklad neoznámenie zmeny adresy, na ktorej sa osoba zdržiava, alebo neodstránenie prekážky na výkon kontroly aj napriek upozorneniu. Výška pokuty je spravidla do 100 eur, no v prípade opakovaného porušenia povinností počas každej pracovnej neschopnosti sa môže vyšplhať až do 170 eur.

Prečítajte si tiež: Platiteľ zdravotného poistenia: Výsluhový dôchodca

Dlhodobá PN a DDS (3. pilier)

Počas obdobia dlhodobej PN sa zamestnanci často stretávajú s otázkami týkajúcimi sa ich doplnkového dôchodkového sporenia (DDS), známeho aj ako 3. pilier. Všeobecne platí, že ak je klient dlhodobo na PN, zamestnávateľ mu neprispieva na DDS. Sporiteľ má prerušené obdobie sporenia, ale ak sa rozhodne, môže si dôchodkové sporenie neskôr doplatiť.

Možnosti sporiteľa počas dlhodobej PN

• Prerušenie sporenia: Sporiteľ nemusí počas PN prispievať do 3. piliera. Zmluva zostáva aktívna a sporiteľ platí poplatok za správu.
• Dobrovoľné doplatenie: Po skončení PN si sporiteľ môže doplatiť príspevky za obdobie, kedy bol na PN.
• Predčasný výber: Za určitých podmienok môže sporiteľ požiadať o predčasný výber svojich úspor.

Predčasný výber z DDS

Podmienky predčasného výberu z DDS závisia od toho, kedy bola zmluva uzatvorená:

• Zmluvy uzatvorené do 31.12.2013: Predčasný výber bol možný len v niektorých prípadoch, ak to umožňovali dávkové plány.
• Zmluvy uzatvorené od 1.1.2014: Sporiteľ si môže vybrať len príspevky, ktoré sám odviedol aj vrátane výnosov, ale len raz za 10 rokov. Príspevky, ktoré mu odviedol zamestnávateľ, zostanú na účte až dovtedy, kým nezačne poberať predčasný dôchodok alebo riadny starobný dôchodok zo Sociálnej poisťovne.

Povinnosti zamestnávateľa voči zamestnancovi na dlhodobej PN

Ak je zamestnanec dlhodobo práceneschopný, zamestnávateľ má voči nemu určité povinnosti:

• Poskytovanie náhrady príjmu: Od 1. do 10. dňa PN je zamestnávateľ povinný poskytovať zamestnancovi náhradu príjmu.
• Oznámenie Sociálnej poisťovni: Zamestnávateľ je povinný oznámiť Sociálnej poisťovni začiatok a koniec PN zamestnanca.
• Prerušenie sociálneho poistenia: Ak PN trvá dlhšie ako 52 týždňov, zamestnávateľ preruší sociálne poistenie zamestnanca.
• Informovanie o možnostiach DDS: Zamestnávateľ by mal informovať zamestnanca o jeho možnostiach v súvislosti s DDS počas PN.

Dôležité zmeny v sociálnom poistení v roku 2025

V roku 2025 nastanú dôležité zmeny v sociálnom poistení, ktoré ovplyvnia aj zamestnancov na dlhodobej PN:

• Valorizácia dôchodkov: Sociálna poisťovňa v roku 2025 zvýši dôchodky o 2,1 %.
• Zrušenie rodičovského dôchodku: Sociálna poisťovňa končí s vyplácaním rodičovského dôchodku tým poberateľom dôchodku, ktorým už bol priznaný.
• Vyššie nemocenské dávky: Poistenci Sociálnej poisťovne si vo viacerých životných situáciách v budúcom roku polepšia. V roku 2025 budú po splnení zákonných podmienok dostávať zo Sociálnej poisťovne vyššie maximálne sumy štyroch druhov nemocenských dávok: nemocenské, materské, tehotenské a ošetrovné.
• Zrušenie evidenčných listov dôchodkového poistenia (ELDP): Povinnosť zamestnávateľov predkladať Sociálnej poisťovni evidenčné listy dôchodkového poistenia (ELDP) bude zrušená od 1. januára 2026.

Ako požiadať o náhradu príjmu, resp. nemocenské?

Od 1.1.2024 platí táto povinnosť už pre všetkých lekárov:

• všeobecní lekári,
• dorastoví lekári,
• ambulantní lekári - špecialisti,
• nemocniční lekári - špecialisti.

Žiadny lekár už nemôže pacienta poslať k inému lekárovi len z dôvodu vystavenia ePN.

Čo je to ePN a ako funguje?

Tzv. elektronického záznamu v Elektronickej zdravotnej knižke občana. Elektronická zdravotná knižka občana je vedená v Národnom zdravotníckom informačnom systéme (NZIS). Po vystavení ePN nemusí pacient žiadne potvrdenie doručovať zamestnávateľovi a Sociálnej poisťovni. Všetky potrebné informácie si vymení lekár so Sociálnou poisťovňou, ktorá následne informuje zamestnanca aj jeho zamestnávateľa. ePN nahrádza potvrdenie o dočasnej PN a tiež žiadosť o nemocenskú dávku.

Čo musí zamestnanec urobiť po tom, ako mu lekár vystaví ePN?

• kontaktovať telefonicky zamestnávateľa, že mu bola vystavená ePN,
• dodržiavanie liečebného režimu.

Čo musí zamestnávateľ urobiť po tom, ako sa dozvie o ePN zamestnanca?

• prihlásiť sa do svojho konta na stránke Sociálnej poisťovne, v záložke „ePN“:
  • oznámiť číslo účtu zamestnanca, na ktorý mu vypláca mzdu, resp. oznámiť, že je mzda vyplácaná v hotovosti,
  • poskytnúť údaj o poslednom dni výkonu práce zamestnanca pred vznikom dočasnej PN,
  • obdobie, za ktoré má zamestnanec nárok na náhradu príjmu a či táto náhrada bola alebo nebola vyplatená (oznamuje sa, ak ide o pracovný úraz alebo chorobu z povolania).

Uvedené údaje nahlasuje zamestnávateľ čo najskôr, ak predpokladá, že dočasná PN zamestnanca môže trvať viac ako 10 dní. Zamestnávateľ môže sledovať ePN svojich zamestnancov aj prostredníctvom mzdového softvéru.

Ako dlho môžem byť PN?

Podporné obdobie, počas ktorého je možné získať náhradu mzdy a nemocenské, je 52 týždňov (rok) od začiatku práceneschopnosti. Nemocenská dávky a náhrady mzdy sa vyplácajú najviac 52 týždňov od začiatku práceneschopnosti.

Čo ak PN trvá dlhšie ako 52 týždňov?

Práceneschopnosť môže trvať aj viac ako 52 týždňov, avšak už bez vyplácania nemocenského. Výnimkou je prípad, keď podporné obdobie uplynulo počas trvania krízovej situácie (COVID-19) alebo v období šiestich mesiacov po jej ukončení. Ak je pacient stále práceneschopný, ale nie je predpoklad, že bude uznaný za invalidného, posudkový lekár môže rozhodnúť o predĺžení podporného obdobia na základe žiadosti poistenca.

PN a invalidita

Ak dočasná pracovná neschopnosť a nepriaznivý zdravotný stav trvajú dlhodobo, t. j. trvajú alebo je pravdepodobné, že budú trvať dlhšie ako jeden rok, je možné požiadať o priznanie invalidného dôchodku. Žiadosť o invalidný dôchodok sa zvyčajne podáva ku koncu 52-týždňového obdobia poberania nemocenského, pretože o invalidite hovoríme iba v prípade, ak nepriaznivý zdravotný stav trvá alebo má trvať dlhšie ako rok. Ak je však zrejmé, že zdravotný stav je zhoršený trvalo a nie je predpoklad, že by sa počas práceneschopnosti zlepšil, žiadosť o dôchodok je možné podať aj bez toho, aby bola osoba predtým PN, resp. aby bola PN celých 52 týždňov.

Od 1. júna 2022 je možné súbežne poberať dôchodok a náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti alebo nemocenské už aj vtedy, ak dočasná pracovná neschopnosť vznikla pred priznaním starobného dôchodku, predčasného starobného dôchodku a invalidného dôchodku.

Liečebný režim

Liečebný režim je životospráva osoby na podporu liečby, ktorú určuje ošetrujúci lekár. Dodržiavanie liečebného režimu napríklad znamená, že pacient užíva predpísané lieky, zachováva pokoj a oddych na lôžku, vystríha sa všetkého, čo by mohlo nepriaznivo pôsobiť na liečenie a dostaví sa v určený deň na lekársku prehliadku.

Počas dočasnej pracovnej neschopnosti je nevyhnutné, aby pacient dodržiaval liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom, pretože v opačnom prípade mu môže Sociálna poisťovňa prestať vyplácať nemocenské. Počas trvania PN je pacient povinný zdržiavať sa na adrese uvedenej v potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti. Ošetrujúci lekár môže povoliť zmenu miesta pobytu počas PN, ak ho o to pacient požiada.

Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže osobe na PN povoliť vychádzky. Vychádzky sa spravidla stanovujú v rozsahu štyroch hodín denne, zvyčajne od 10.00 hod. do 12.00 hod. a od 14.00 hod.do 16.00 hod. Ošetrujúci lekár môže zmeniť čas vychádzok, prípadne vychádzky zrušiť. Čas vychádzok, ako aj ich prípadnú zmenu, ošetrujúci lekár zaznamená na potvrdení o dočasnej pracovnej neschopnosti.

Pacient, ktorý nemá stanovené vychádzky a je osamelý, teda nemá rodinného príslušníka, ktorého by mohol požiadať o zabezpečenie základných životných potrieb, sa môže vzdialiť z domu a nakúpiť základné potraviny alebo lieky. Odporúčame však mať pokladničný blok, ktorý môže predložiť ako doklad, ktorý ho ospravedlní v prípade vykonania kontroly, t. j. čas kontroly liečebného režimu by sa mal zhodovať s časom, ktorý je uvedený na účtenke

Dodržiavanie liečebného režimu kontroluje zamestnanec Sociálnej poisťovne. Kontrola môže byť vykonaná kedykoľvek od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti, a to aj mimo pracovného času a cez víkend. Kontrolu má právo vykonávať aj zamestnávateľ.

Ukončenie PN

Ak posudkový lekár rozhodne o ukončení PN, ošetrujúci lekár je povinný vytvoriť elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti. Posudkový lekár môže ukončiť PN, ak má za to, že pacient nie je skutočne práceneschopný a dlhodobo poberá dávky bez riadneho dôvodu.

tags: #zdravotné #poistenie #PN #viac #ako #52