Žiadosť o príspevok na doplatok u zmluvného stomatológa Union: Podmienky a benefity

Starostlivosť o zuby a ústnu dutinu je dôležitá pre celkové zdravie. Vzhľadom na to, že zubné ošetrenie môže byť finančne náročné, zdravotné poisťovne, ako napríklad Union, ponúkajú svojim poistencom rôzne benefity a príspevky na zubnú starostlivosť. Tento článok sa zameriava na podmienky a možnosti získania príspevku na doplatok u zmluvného stomatológa v Union zdravotnej poisťovni.

Benefity Union zdravotnej poisťovne

Union zdravotná poisťovňa sa snaží uľahčiť svojim poistencom starostlivosť o zdravie prostredníctvom rôznych benefitov. Medzi najvyužívanejšie patria príspevky na zubnú starostlivosť, okuliare, lieky a iné. Poistenci Union zdravotnej poisťovne môžu využívať zľavy na komerčné poistenia Union poisťovne.

Príspevok na zuby

Union zdravotná poisťovňa poskytuje príspevky na zubnú starostlivosť, ktoré môžu byť využité na ošetrenie u zubára, dentálnu hygienu, strojček a pečatenie zubov.

Poisťovňa klientom hradí ročne príspevok, ktorý je určený na ošetrenie u zubára a na dentálnu hygienu.

Podmienky pre získanie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa

Union zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín) v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP.

Prečítajte si tiež: Podmienky a suma príspevku pri narodení dieťaťa

Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Kritériá pre poskytnutie príspevku

UNION ZP poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

  1. Predchádzajúci súhlas: UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.

  2. Oprávnenie poskytovateľa: UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

    • UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.
    • UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne ani v prípade, ak s Poskytovateľovom ktorý má poistencovi zdravotnú starostlivosť poskytnúť ukončila zmluvný vzťah - výpoveďou Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

  3. Platný poistný vzťah: Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý:

    Prečítajte si tiež: Podmienky príspevku pri PN

    • má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
    • nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

  4. Osoby s bydliskovým nárokovým dokladom: Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

  5. Rozsah zdravotnej starostlivosti: Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, v týchto prípadoch:

    • Ide o plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.
    • Ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Výška príspevku

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v bodoch 6.2., 6.3.. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v čase schválenia žiadosti, s ktorými má UNION ZP uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.

  • V prípade ústavnej (nemocničnej) starostlivosti a pobytu v dome ošetrovateľskej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 800,00 €.
  • V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti môže poistenec podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku, ktorý zahŕňa všetky náklady spojené s poskytnutím zdravotnej starostlivosti pre jedného poistenca za túto jednu žiadosť je stanovená maximálne do výšky 400,00 €.

Uplatnenie príspevku

  1. Lehota na podanie žiadosti: Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.

  2. Schvaľovanie žiadosti: Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie (žiadosť podáva výlučne poistenec, resp. jeho zákonný zástupca). Žiadosť musí obsahovať najmä:

    Prečítajte si tiež: Ako podať žiadosť o umiestnenie do zariadenia pre seniorov?

    • Odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu (nevzťahuje sa na gynekologické, psychiatrické, dermatovenerologické vyšetrenie a oftalmologické vyšetrenie pri predpise dioptrických okuliarov).
    • Pri poskytovaní príspevku na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné doložiť lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním daného výkonu.
    • Na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti spočívajúcej vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné, aby Poskytovateľ mal v zmysle § 11 ods. 2 písm. b) zákona č. 578/2004 Z. z. Samosprávnym krajom v rámci preneseného výkonu štátnej správy vydané povolenie na prevádzkovanie zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti.

  3. Lehota na doručenie dokladov o úhrade: Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ bude ošetrenie realizované v mesiaci, v ktorom končí platnosť Žiadosti, je potrebné podať doklady o úhrade najneskôr do konca platnosti Žiadosti.

  4. Náležitosti dokladu o zaplatení: Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o zaplatení musí byť pokladničný doklad alebo faktúra.

    • Na Poskytovateľa sa pri prijatí platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inými platobnými prostriedkami nahrádzajúcimi hotovosť vzťahuje povinnosť evidovať tržby v e-kase podľa zákona č. 289/2008 Z. z. o používaní elektronickej registračnej pokladnice v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon o ERP“) a vydať poistencovi pokladničný doklad vyhotovený elektronickou registračnou pokladnicou alebo pokladnicou e-kasa.
    • UNION ZP preto bude akceptovať iba taký pokladničný doklad, ktorý spĺňa náležitosti pokladničného dokladu podľa zákona o ERP (vrátane QR kódu).
    • V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť UNION ZP faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca).
    • V prípade, ak poistenec priloží účtovný doklad a/alebo zdravotnú dokumentáciu, napr. prepúšťaciu správu od iného poskytovateľa ako je Poskytovateľ, ktorého poistenec uvádza v žiadosti, takáto žiadosť poistenca bude zamietnutá.

  5. Viac zdravotných výkonov: V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli realizované v jeden deň, je potrebné doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorazovo, a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu, najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poslednom zdravotnom výkone.

  6. Lehota na absolvovanie zdravotnej starostlivosti: Poistenec má nárok na poskytnutie príspevku iba v prípade, ak schválenú zdravotnú starostlivosť absolvuje v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia jeho žiadosti a súčasne v tejto lehote doručí aj doklady o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

Poskytnutie príspevku

Union ZP poskytne poistencovi príspevok buď bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie v žiadosti alebo poštovou poukážkou, najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doloženia dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti a kompletnej dokumentácie podľa bodu 7.3, 7.4 a 7.5 týchto Kritérií.

V prípade neúplnej žiadosti a/alebo dokumentácie UNION ZP vyzve poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota na spracovanie žiadosti sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie príspevku a to o ďalších 30 dní.

UNION ZP si vyhradzuje právo meniť Kritériá a postup uplatnenia a poskytnutia príspevku. Zmeny Kritérií a postupu uplatnenia a poskytnutia príspevku sa stávajú účinnými až dňom zverejnenia takejto zmeny na webovom sídle UNION ZP.

Skúsenosti poistencov s Union zdravotnou poisťovňou

Skúsenosti poistencov s Union zdravotnou poisťovňou sú rôznorodé. Niektorí poistenci sú spokojní s prístupom, rýchlosťou vybavenia a benefitmi, ktoré poisťovňa ponúka. Iní majú negatívne skúsenosti s dlhým schvaľovaním benefitov, neochotou zamestnancov na pobočkách alebo komplikovanými podmienkami pre získanie príspevku.

Pozitívne skúsenosti

  • Rýchle preplácanie benefitov
  • Jednoduché podanie žiadosti cez aplikáciu
  • Dobrá komunikácia s pracovníkmi poisťovne
  • Široká ponuka benefitov (napr. príspevok na zuby, okuliare, lieky, monitor dychu pre novorodenca)
  • Profesionálny a ľudský prístup

Negatívne skúsenosti

  • Dlhé schvaľovanie benefitov (niekedy aj viac ako mesiac)
  • Komplikované podmienky pre získanie príspevku (napr. povinnosť absolvovať preventívne prehliadky u viacerých lekárov)
  • Neochota zamestnancov na pobočkách
  • Zamietnutie žiadosti z dôvodu nesplnenia podmienok (napr. ošetrenie u nezmluvného zubára)
  • Zhoršujúce sa podmienky pre uplatnenie benefitu

Tipy pre úspešné získanie príspevku

  • Dôkladne si preštudujte podmienky pre získanie príspevku na zubnú starostlivosť od Union zdravotnej poisťovne.
  • Absolvujte všetky potrebné preventívne prehliadky u lekárov.
  • Podajte žiadosť o príspevok včas, minimálne 20 pracovných dní pred plánovaným ošetrením.
  • Uistite sa, že zubár, u ktorého sa plánujete ošetriť, má zmluvu s Union zdravotnou poisťovňou.
  • Doručte všetky potrebné doklady o úhrade ošetrenia včas a s kompletnými náležitosťami.
  • V prípade nejasností alebo problémov kontaktujte Union zdravotnú poisťovňu a požiadajte o pomoc.

tags: #ziadost #o #prispevok #na #doplatok #u

Ďalšie články