Žiadosť o príspevok na zubné ošetrenie: Podmienky a možnosti

Starostlivosť o zuby a ústnu dutinu je kľúčová pre celkové zdravie. Finančné príspevky na zubné ošetrenia a preventívnu starostlivosť môžu výrazne uľahčiť prístup k potrebnej starostlivosti a znížiť finančnú záťaž pre jednotlivcov a rodiny. V tomto článku sa pozrieme na podmienky a možnosti získania príspevkov na zubné ošetrenie od rôznych zdravotných poisťovní na Slovensku.

Zubné benefity: Návrat populárnej podpory

Zubné benefity sa postupne vracajú a stávajú sa opäť realitou pre slovenských poistencov. Všetky tri zdravotné poisťovne - Dôvera, Union a Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) - ich začnú poskytovať. Tieto benefity boli v minulosti populárne a ušetrili pacientom nemalé finančné prostriedky.

História a dôvod zrušenia

V máji 2024 Ministerstvo zdravotníctva nariadilo zdravotným poisťovniam zrušiť zubné benefity s tým, že sa bude hľadať riešenie, ako podporovať zubnú prevenciu v budúcnosti. Zdravotná analytička Jana Ježíková uviedla, že benefity si určovali poisťovne samé a neboli hradené výlučne z ich vlastných zdrojov, ale aj z verejných zdrojov určených na štandardnú zdravotnú starostlivosť.

Reakcia poistencov a poisťovní

Záujem o zubné benefity je značný. Potvrdilo sa, že finančná pomoc pri návšteve zubného lekára je vítaná. Aj VšZP potvrdzuje, že zubné benefity patria medzi veľmi atraktívne.

Podmienky pre získanie príspevku

Príspevok na zuby môžu čerpať len tí poistenci, ktorí sú zodpovední voči svojmu zdraviu a teda pravidelne absolvujú preventívne prehliadky. Je to veľmi dôležité, aby sa prípadné ochorenia odhalili skôr. Podmienkou vyplatenia benefitu je absolvovanie povinných preventívnych prehliadok u všeobecného lekára pre dospelých, ženy musia mať absolvovanú aj prehliadku u gynekológa a muži vo veku 50 až 70 rokov prehliadku u urológa. Vo VšZP si poistenci môžu uplatniť benefit na zuby, len ak chrup ošetrí zmluvný lekár. Dôležitá je tiež podmienka, že dentálnu hygienu, na ktorú si chce poistenec VšZP uplatniť príspevok, musí vykonať zubár. Zľavové portály nie sú zmluvní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, preto si na taký zákrok nemôže poistenec VšZP uplatniť zubný benefit. Ak chcú klienti troch zdravotných poisťovní využiť takzvaný zubný benefit, musia mať absolvovanú aj preventívnu prehliadku u všeobecného lekára. Inak im poisťovňa žiadosť zamietne.

Prečítajte si tiež: Podmienky a suma príspevku pri narodení dieťaťa

Preventívne prehliadky ako podmienka

Všeobecná zdravotná poisťovňa dokonca zašla ešte ďalej a vyplatenie príspevku podmienila aj návštevou ďalších dvoch lekárov. Ženy musia mať absolvovanú prehliadku u gynekológa a muži vo veku 50 až 70 rokov prehliadku u urológa. Preventívna prehliadka u zubára pritom, paradoxne, povinná nie je. Podmienky, ktoré poisťovňa nastavila, sú pritom podľa niektorých pacientov príliš prísne.

Ako požiadať o príspevok

Pre uplatnenie príspevku je potrebné oň požiadať do 10 kalendárnych dní od návštevy zubára cez elektronickú pobočku alebo mobilnú aplikáciu a priložiť doklad o úhrade. Poisťovňa vám preplatí návštevu zubára výlučne bezhotovostne na bežný účet, najneskôr do 90 dní od splnenia uvedených podmienok. V prípade, ak máte záujem o finančný príspevok na konkrétny druh zubnej starostlivosti, musíte oň požiadať a priložiť doklad o úhrade (scan alebo fotografia vo formáte jpg, jpeg, jpe alebo png) len elektronicky v ePobočke alebo mobilnej aplikácii najneskôr do 60 dní po úhrade u vášho zubára. Dokladom o úhrade môže byť pokladničný doklad alebo faktúra s potvrdením o jej úhrade. VšZP preplatí príspevok len bezhotovostne na účet, ktorý ste uviedli do mobilnej aplikácie alebo ePobočky.

Porovnanie príspevkov v jednotlivých poisťovniach

Je dôležité poznať rozdiely v príspevkoch a podmienkach jednotlivých zdravotných poisťovní.

Dôvera

Poisťovňa poskytuje klientom benefit vo výške 30 eur päťkrát do roka. Poistenci si ho môžu uplatniť iba v prípade, že majú mobilnú aplikáciu alebo elektronickú pobočku Dôvery. Na to, aby im Dôvera peniaze vyplatila, musia mať absolvovanú preventívku u zubára aj u všeobecného lekára. Klienti zároveň nemôžu mať dlh na zdravotnom poistení. Dôvera začiatkom augusta zrušila podmienku, že príspevok na zdravé zuby si môžu poistenci uplatniť aj po ošetrení u nezmluvného zubného lekára. Dospelým prispeje 2 x 30 € na dentálnu hygienu, deťom 5 x 30 € na pečatenie, ošetrenie zubného kazu aj na dentálnu hygienu. Ak ste na preventívke u zubára neboli v roku 2024 , treba ju absolvovať v roku 2025 a to najneskôr v deň výkonu, na ktorý si chcete uplatniť benefit. Preventívka u zubára nie je potrebná u detí mladších ako 2 roky. Dospelí by mali absolvovať preventívnu prehliadku u všeobecného lekára raz za 2 roky, deti podľa dovŕšeného veku. Na príspevok majú nárok len poistenci, ktorí nemajú dlh na zdravotnom poistení ani obdobia, počas ktorých nevieme, kto za nich platil poistné. Zaplatiť dlh aj doplniť platiteľa poistného môžete priamo v mobilnej aplikácii alebo v e-pobočke.

Benefit Zdravé zuby od Dôvery - podrobné podmienky

Dôvera poskytne poistencovi Benefit, ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:

Prečítajte si tiež: Podmienky príspevku pri PN

• Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti v zmysle žiadosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) Benefitu.
• Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere, t.j. Dôvera voči nemu neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
• Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Benefit pre deti:

Dôvera poskytne poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté dieťaťu zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky, ak ide o zdravotné výkony, ktoré sú uvedené v Kritériách. V prípade, ak poistenec dosiahne 18. rok veku v priebehu kalendárneho roka, v ktorom si uplatňuje príspevok, má nárok na príspevok za rovnakých podmienok ako dieťa do 31.12. kalendárneho roka.

Benefit pre dospelých:

Dôvera poskytne poistencovi od dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere príspevok úhrady na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému poskytovateľovi uvedené v Kritériách. Dôvera nepreplatí poistencovi úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si poskytovateľ neoprávnene žiadal od poistenca úhradu, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v Kritériách.

Výška benefitu:

• Benefit pre deti: Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka.
• Benefit pre dospelých: Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera dospelému 2x v priebehu kalendárneho roka.

Nárok na poskytnutie benefitu má iba poistenec, ktorý:

• Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená, ak bola absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo jej absolvovanie je riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná, ale nebola Poskytovateľom vykázaná, alebo bola poskytnutá u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí. Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku.
• Riadne sa stará o svoj chrup.

Poskytnutie benefitu sa vzťahuje iba na nasledovné zdravotné výkony:

• Benefit pre deti:
  • Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia zdravotnou poisťovňou, konkrétne: výkony záchovnej stomatológie V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba); výkony paradontológie P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia); príplatky k operáciám v ambulancii P65a (príplatok k certifikovaným výkonom); výkony stomatologickej protetiky F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne: odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom; odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov; inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu; odstránenie zubných povlakov.
  • Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne ide o pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby, t. j. 14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 -47, v medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.
• Benefit pre Dospelých:
  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi, konkrétne: odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom; odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov; inštruktáž a nácvik ústnej hygieny; poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu; odstránenie zubných povlakov.

Upozornenie pre Poistencov: Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.

Prečítajte si tiež: Ako podať žiadosť o umiestnenie do zariadenia pre seniorov?

Postup pri uplatnení benefitu:

• Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu.
• Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
• Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že Dieťa uvedie na žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť Dieťaťa bude zamietnutá. Všetky tieto náležitosti musí Poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia.
• Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
• Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov.
• Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok.

Union

Poisťovňa klientom prepláca ročne 150 eur - z toho 100 eur je určených na ošetrenie u zubára a ďalších 50 eur na dentálnu hygienu. Klienti musia mať na vyplatenie príspevku absolvovanú preventívku u zubára v predchádzajúcom kalendárnom roku a rovnako aj preventívku u všeobecného lekára v predchádzajúcich dvoch rokoch, najneskôr však deň pred zubným ošetrením. Podobne ako poisťovňa Dôvera a VšZP, sa bude Union v nových benefitoch zameriavať na podporu pravidelnej dentálnej hygieny svojich klientov bez rozdielu veku. Navyše, deti budú zvýhodnené preplatením ďalších zubných výkonov. Už teraz však môžete v Unione čerpať zľavy v hodnote viac než 250 € na produkty dentálnej hygieny značky Oral-B. Zubný benefit vo forme príspevkov na dentálnu hygienu, pre deti aj na ošetrenie, strojček a pečatenie bude v Union zdravotnej poisťovni dostupný od 1. januára 2026. Príspevky bude teda možné čerpať na zubné úkony vykonané od 1. Všetci dospelí poistenci sa však môžu tešiť na príspevok 2-krát 30 eur v kalendárnom roku na dentálnu hygienu. Aby ste mohli čerpať príspevok na dentálnu hygienu a vaše deti aj na ošetrenie, zubný strojček či pečatenie zubov, je potrebné absolvovať preventívnu prehliadku u zubára a všeobecného lekára, v prípade detí u zubára a pediatra.

Podmienky Union zdravotnej poisťovne

• Mať zdravotné poistenie v Union zdravotnej poisťovni.
• Mať absolvovanú preventívnu zubnú prehliadku v predchádzajúcom kalendárnom roku.
• Mať absolvovanú preventívnu prehliadku u všeobecného lekára pre dospelých v posledných dvoch kalendárnych rokoch alebo najneskôr v aktuálnom kalendárnom roku - maximálne jeden deň pred absolvovaním dentálnej hygieny, na ktorú žiadate príspevok.
• Absolvovať dentálnu hygienu u zmluvných lekárov Union zdravotnej poisťovne.
• Príspevok na dentálnu hygienu pre dospelých je možné uplatniť dvakrát ročne vo výške max. 30 eur za jedno ošetrenie.
• Zároveň musí mať zdravotné poistenie v Union zdravotnej poisťovni aspoň jeden zo zákonných zástupcov dieťaťa. Za poistenie zákonného zástupcu sa v tomto prípade považuje aj podaná prihláška do Union zdravotnej poisťovne, ktorá obsahuje všetky zákonom stanovené náležitosti.
• Absolvovať zubné ošetrenie, dentálnu hygienu alebo pečatenie zubov u zmluvných zubných lekárov Union zdravotnej poisťovne. Zubné ošetrenie musí váš zubár do Union zdravotnej poisťovne riadne vykázať.

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)

S Peňaženkou zdravia môžu poistenci Všeobecnej zdravotnej poisťovne získať príspevok na zuby do výšky 120 €. VšZP uvádza, že cez Peňaženku zdravia MAXI deťom prispeje až 450 eur na zubný strojček. Jedná sa však o skupinový benefit, na ktorý sa dieťaťu musia skladať ostatní 7 členovia skupiny. Pri menšej skupine nie je možné získať 450 eur. Zároveň, ak členovia skupiny prispejú inému členovi na benefit, znížia si tak sumu, ktorú môžu čerpať sami pre seba. V rámci Peňaženky zdravia budú môcť po novom poistenci od troch rokov využiť až 2x40 eur na preplatenie dentálnej hygieny. U zmluvných stomatológov naďalej zostáva v platnosti aj úhrada zdravotnej starostlivosti za lokálnu anestéziu pre všetkých detských pacientov do dovŕšenia 10 rokov. Spektrum výkonov, pri ktorých sa anestézia uhrádza je pritom široké. Vyššie uvedené benefity si budú môcť poistenci Všeobecnej zdravotnej poisťovne uplatniť cez Peňaženku zdravia na absolvovanú zdravotnú starostlivosť od 15. marca 2025. Podmienkou možnosti využitia zubných benefitov bude absolvovanie zákonom stanovených preventívnych prehliadok.

Dôvody zamietnutia žiadostí a riešenia

„Žiadosť bola zamietnutá.“ Takýto oznam dostalo vlani viac ako 200-tisíc pacientov, ktorí chceli využiť takzvaný zubný benefit. Poisťovne klientom žiadosti zamietli napriek tomu, že mali absolvovanú preventívku u svojho zubára, žiadosť o preplatenie príspevku odovzdali včas a priložili k nej všetky potrebné dokumenty. Dôvod pritom mnohých prekvapil. „Poisťovňa ma informovala, že som neabsolvovala preventívku u všeobecného lekára do 90 dní od podania žiadosti, a preto moju žiadosť zamietla,“ hovorí klientka poisťovne Dôvera Martina Beňová, ktorá je zároveň redaktorkou portálu Aktuality.sk.

Riešenie nízkej prevencie

Všetky tri poisťovne sa zhodli na tom, že podmienka absolvovania preventívky u všeobecného lekára má byť jednou z ciest, ako zvýšiť prevenciu v našej krajine. „Naším záujmom je týmto spôsobom motivovať poistencov, aby preventívne prehliadky nezanedbávali,“ povedal hovorca Dôvery Matej Štepiansky. Podľa jeho slov sa ukázalo, že táto podmienka je správny krok, pretože počet poistencov, ktorí boli na preventívke u všeobecného lekára stúpol medzi rokmi 2021 a 2022 z 30 na 43 percent.

Problémy s dostupnosťou lekárov

Problém však je, že v odľahlejších okresoch Slovenska chýbajú lekári, a to najmä špecialisti. Napríklad v okrese Snina, kde žije okolo 35-tisíc ľudí, pôsobí iba jeden urológ. Poisťovne síce argumentujú tým, že väčšina lekárov má na preventívne prehliadky vyčlenený čas mimo ordinačných hodín, no dostať sa k nim za týmto účelom je mnohokrát problém.

Názory lekárov a analytikov

Martin Vlachynský z Inštitútu ekonomických a spoločenských analýz podotýka, že spojenie zubov a urológa je síce nepriame, no má istú logiku. „Ak pacient absolvuje prevenciu, poisťovňa ušetrí zdroje na potenciálnu liečbu, ktoré následne môže použiť inde,“ uviedol. Gynekológ Miroslav Kotek z bratislavskej ambulancie Gynkomed tvrdí, že prevenciu v ich ambulancii absolvuje iba okolo 30 percent žien. Podmienku Všeobecnej zdravotnej poisťovne preto víta. „Vo svojej praxi pozorujem efekt žiadania si prevencií práve z dôvodu vyplatenia benefitov, a to najmä v sociálne slabších skupinách,“ uviedol Kotek. S jeho názorom súhlasí aj urológ Milan Blaško. „Čo sa týka akejkoľvek prevencie, muži sú podstatne menej spoľahliví ako ženy. Takže to, že pacient získa benefit až po jej absolvovaní, považujem za dobrý motivačný krok,“ povedal.

tags: #žiadosť #o #príspevok #na #zubné #ošetrenie