Žiadosť o príspevok VšZP na kúpeľnú liečbu: Podmienky a postup

Kúpeľná liečba je dôležitou súčasťou komplexnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ako najväčšia zdravotná poisťovňa na Slovensku zabezpečuje pre svojich poistencov širokú škálu zdravotnej starostlivosti, vrátane kúpeľnej liečby. V tomto článku sa zameriame na podmienky, za ktorých VšZP poskytuje a hradí kúpeľnú starostlivosť, ako aj na postup pri podávaní žiadosti o príspevok.

Rastúci záujem o kúpeľnú liečbu

Záujem Slovákov o kúpele neustále narastá, čo potvrdzujú aj údaje od všetkých troch zdravotných poisťovní pôsobiacich na Slovensku. Ročne využívajú služby slovenských kúpeľov tisíce pacientov. O vhodnosti kúpeľov pre pacienta rozhoduje vždy jeho ošetrujúci lekár. Ak ich považuje za potrebné, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh, ktorý poisťovňa následne schvaľuje.

Kategórie kúpeľnej liečby A a B

Kúpeľná liečba sa delí na dve kategórie: A a B.

• Kúpeľná liečba A: Zahŕňa vážne diagnózy a stavy po niektorých operáciách a úrazoch. Pri tejto kategórii poisťovne uhrádzajú zdravotnú starostlivosť, ubytovanie a aj stravu v kúpeľoch.
• Kúpeľná liečba B: Týka sa menej vážnych diagnóz a niektorých chronických ochorení. Pri tejto kategórii poisťovňa uhrádza len liečebné procedúry, zatiaľ čo ubytovanie a stravu si hradí poistenec sám.

V minulom roku absolvovalo kúpeľnú liečbu kategórie A 24 855 poistencov VšZP, čo predstavuje nárast o 1 700 poistencov v porovnaní s rokom 2022. Medzi najčastejšie diagnózy patrili bronchiálna astma a stavy po výmene bedrového alebo kolenného kĺbu.

Proces schvaľovania kúpeľnej liečby vo VšZP

VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia.

Prečítajte si tiež: Podmienky a suma príspevku pri narodení dieťaťa

Ak je Návrh/e-Žiadosť o kúpeľnú liečbu kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. O výsledku VšZP informuje poistenca písomne. Pri elektronických žiadostiach je to lehota 1-2 dni, ak je e-Žiadosť na schválenie kompletná, bez nutnosti doplnenia.

Postup pri podávaní žiadosti:

1. Návrh lekára: O vhodnosti kúpeľov pre pacienta rozhoduje ošetrujúci lekár. Ak uzná, že kúpeľná liečba je potrebná, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh. Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ (ďalej len Návrh) alebo e-Žiadosť. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Poistenec by nemal zabudnúť v dolnej časti potvrdiť Návrh svojím podpisom. Od mája 2023 VšZP umožňuje zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť aj v elektronickej podobe. E-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma, rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-žiadosti. E- Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS a jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky. Prepracovanie e-Žiadostí nebude možné. PZS bude elektronicky informovaný o zamietavom stanovisku.

2. Posúdenie VšZP: VšZP, v súlade so zákonom, posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Vychádza pritom z údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a tiež z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je Návrh/e-Žiadosť o kúpeľnú liečbu kompletná, VšZP ju posúdi spravidla do 30 dní od jej doručenia. Všeobecná zdravotná poisťovňa v minulom roku schválila viac ako 86 % žiadostí svojich poistencov. V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej liečby alebo sa vyskytujú kontraindikácie ku kúpeľnej liečbe, bude úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá. Zamietnutie obdržíte vo vrátenom Návrhu, v ktorom je uvedený dôvod zamietnutia Vašou poisťovňou.

3. Výber kúpeľného zariadenia a termín nástupu: VšZP od mája 2023 poskytne svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašleme. VšZP bude zasielať schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP. Poistencovi (v prípade detského poistenca - zákonnému zástupcovi) zašle VšZP Oznámenie o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti, kde je uvedený počet dní kúpeľnej liečby a posledný možný nástupný termín. Presný termín nástupu na kúpeľnú liečbu si už dohodne poistenec sám, priamo s kúpeľným zariadením, ktoré si zo zoznamu vyberie. Poistenec poskytne prijímacej kancelárii konkrétnych PLK všetku dokumentáciu, ktorá mu bola z VšZP doručená. Ako klient máte možnosť zatelefonovať a rezervovať si Vami zvolený termín v kúpeľoch, ktoré sú Vám blízke nielen z hľadiska dostupnosti, ale aj potreby liečby individuálnych zdravotných indikácií. Proces je rýchly a zo strany klienta vyžaduje jednoduchú administratívnu podporu. Po predrezervácií termínu je potrebné poslať už potvrdený Návrh lekárom aj zdravotnou poisťovňou na adresu kúpeľov, kde sa údaje spárujú v systéme a Vám je následne potvrdená rezervácia prostredníctvom pozvánky zaslanej poštou.

Úhrada kúpeľnej starostlivosti a poplatky

Nárok na kúpeľnú starostlivosť upravuje Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť. Kúpeľnú starostlivosť môže poistenec čerpať v indikačnej skupine A alebo v indikačnej skupine B:

Prečítajte si tiež: Podmienky príspevku pri PN

• Indikačná skupina A: Ide o vážne diagnózy a stavy po niektorých operáciách a úrazoch. Pri absolvovaní kúpeľnej starostlivosti v indikačnej skupine A uhrádza Všeobecná zdravotná poisťovňa svojim poistencom liečebné procedúry, stravu a ubytovanie v štandardných podmienkach. Výška úhrady poistenca za služby za každý deň je 1,70 eur pri indikáciách zaradených v skupine A. Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu.
• Indikačná skupina B: Ide o menej vážne diagnózy a niektoré chronické ochorenia. V indikačnej skupine B uhrádza zdravotná poisťovňa liečebné procedúry, za stravu a ubytovanie si hradí poistenec sám v plnej výške.

Okrem týchto poplatkov poistenec uhrádza v kúpeľnom zariadení daň z ubytovania (poplatok odvádzaný mestu) a poplatky za nadštandardné služby (za vyšší štandard ubytovania, a stravovania príp. iné poplatky) podľa aktuálne platných cenníkov kúpeľných zariadení. Výška doplatku za nadštandardné ubytovanie je v zmysle obchodného zákona zmluvnou cenou medzi kúpeľným zariadením a poistencom a jej výška nie je regulovaná zmluvnou cenou VšZP.

Zmluvné podmienky a štandardy kúpeľnej starostlivosti

VšZP má s jednotlivými kúpeľnými zariadeniami zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. V záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými kúpeľnými zariadeniami. V záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti navyše nastavila zmluvné podmienky so zariadeniami tak, že umožňuje pre svojich poistencov vyšší štandard ubytovania a garantuje im až tri procedúry denne, vrátane nedele a sviatkov. Uvedeným krokom chce VšZP zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej liečby hradenej zo zdravotného poistenia.

Špecifické situácie a možnosti

• Ambulantná kúpeľná starostlivosť: Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú kúpeľnú starostlivosť pre dospelých aj pre deti.
• Sprievodca poistenca so zdravotným postihnutím: Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.
• Sprievodca dieťaťa: VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov - ale do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov veku.
• Vrátenie návrhu z dôvodu nenastúpenia: V prípade, ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, vráti VšZP Návrh/e-Žiadosť s vyplneným tlačivom Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na liečenie.
• Pokračovanie alebo predĺženie platnosti Návrhu/e-Žiadosti: V prípade, že skončila platnosť Návrhu/e-Žiadosti, písomnú žiadosť môžete doručiť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) môžete zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti. V prípade, ak prerušenie liečby presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj Návrh/e-Žiadosť po termíne platnosti, podávate písomnú žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára) na priame vybavenie na Oddelenie metodiky schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu alebo k predĺženiu termínu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

Existujú určité zdravotné stavy, ktoré sú kontraindikáciou pre kúpeľnú liečbu. Medzi najčastejšie patria:

• infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
• epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná liečba navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• inkontinenciu moču III. stupňa.

Zmeny v kúpeľnej liečbe od 1. januára 2025

Od 1. januára 2025 vstúpili do platnosti niektoré zmeny v kúpeľnej liečbe, ktoré sa týkajú dospelých aj detských pacientov. Medzi najvýznamnejšie zmeny patria:

• Zaniknutie niektorých indikačných skupín: Zanikli post covidové indikačné skupiny II/12, V/9, V/10, VI/15, VII/12, IX/4, ako aj indikačné skupiny III/2 (vredová choroba žalúdka, dvanástnika a bulbitída) a X/7 (akné).
• Zjednodušenie pravidiel pre klinické a laboratórne vyšetrenia: Výsledky vyšetrení pred podaním kúpeľného návrhu nemôžu byť staršie ako 6 mesiacov (predtým 3 mesiace).
• Viac kompetencií pre všeobecných lekárov: So skupinou V/2 môže pacienta do kúpeľov poslať už aj všeobecný lekár.
• Zmeny pri internom vyšetrení: Interné vyšetrenie už nie je potrebné pre pacientov nad 75 rokov (predtým 70 rokov). Zároveň vyjadrenie k balneologickej záťaži môže poskytnúť aj ošetrujúci lekár, teda všeobecný lekár (v minulosti to bol internista, geriater, kardiológ).
• Zmeny u detí: Indikačný zoznam pre deti platí do 1 dňa pred ich 19. narodeninami. Pri všetkých detských indikačných skupinách môže kúpeľný návrh poslať už aj lekár s odbornosťou pediater. Zanikli indikačné skupiny XXX/4 a XXX/5, čo znamená, že kúpeľnú liečbu už nie je možné prepísať pri diagnóze akné a pri chronických dermatitídach.

Zoznam kúpeľných zariadení

VšZP má zmluvy s viacerými kúpeľnými zariadeniami na Slovensku. Medzi ne patria napríklad:

Prečítajte si tiež: Ako podať žiadosť o umiestnenie do zariadenia pre seniorov?

• Kúpele Brusno
• Pieniny Resort s.r.o.
• Kúpele Horný Smokovec s. r. o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p.
• Horezza a.s.
• Sanatórium Dr. Kúpele Kováčová s. r. o.

tags: #žiadosť #o #príspevok #VšZP #po #liečení