Zmluva o využívaní elektronických služieb VšZP: Komplexný prehľad

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ponúka široké spektrum elektronických služieb, ktoré uľahčujú komunikáciu a prístup k zdravotnej starostlivosti pre poistencov aj poskytovateľov. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o zmluvách o využívaní týchto elektronických služieb, ich obsahu a súvisiacich aspektoch zdravotnej starostlivosti.

Všeobecné zmluvné podmienky (VZP)

Všeobecné zmluvné podmienky (VZP) predstavujú základný rámec, ktorý upravuje práva a povinnosti medzi Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a.s., a poskytovateľmi zdravotnej a lekárenskej starostlivosti. Tieto podmienky definujú rozsah a spôsob poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako aj vzájomné povinnosti zmluvných strán.

Definície zdravotnej a lekárenskej starostlivosti

Pre správne pochopenie VZP je dôležité definovať kľúčové pojmy:

• Zdravotná starostlivosť: V zmysle § 2 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z.z.“) ide o súbor pracovných činností vykonávaných zdravotníckymi pracovníkmi, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín. Cieľom je predĺženie života fyzickej osoby, zvýšenie kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií. Zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu. Súčasťou je aj preprava podľa § 14 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z.z. Zdravotnou starostlivosťou sa rozumie v zmysle Čl. 1 starostlivosť poskytovaná najmä v zariadeniach ambulantnej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti v zmysle § 7 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 578/2004 Z.z.“).
• Lekárenská starostlivosť: Starostlivosť poskytovaná vo verejnej lekárni a v pobočke verejnej lekárne, v nemocničnej lekárni, vo výdajni zdravotníckych pomôcok, vo výdajni ortopedicko-protetických zdravotníckych pomôcok a vo výdajni audio-protetických zdravotníckych pomôcok v zmysle zákona č. 362/2011 Z.z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č.

Zmluva o poskytovaní a úhrade zdravotnej a lekárenskej starostlivosti

Zmluvu o poskytovaní a úhrade zdravotnej a lekárenskej starostlivosti uzatvára poisťovňa s poskytovateľom v zmysle §§ 7, 7a, 7b zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z. z.“) (ďalej len „Zmluva“). Zmluva sa riadi príslušnými ustanoveniami všeobecne záväzných právnych predpisov uvedenými v Čl. 1 Zmluvy, zmluvne dohodnutými podmienkami vrátane všetkých jej príloh. Všetky súčasti Zmluvy sú pre zmluvné strany záväzné. Odlišné ustanovenia Zmluvy majú prednosť pred VZP.

Povinnosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti majú voči VšZP niekoľko dôležitých povinností, ktoré zabezpečujú kvalitnú a efektívnu starostlivosť o poistencov:

Prečítajte si tiež: Vzor zmluvy o príspevku

• Oznamovacia povinnosť: Poskytovateľ je povinný oznamovať poisťovni kódy lekárov, sestier, iných zdravotníckych pracovníkov, výšku úväzku, kódy poskytovateľa a každú ich zmenu.
• Preventívne prehliadky: Poskytovateľ je povinný poskytnúť preventívnu prehliadku, resp. zabezpečiť poskytnutie všetkých výkonov v rozsahu stanovenom všeobecne záväzným právnym predpisom. V prípade, ak nemá poskytovateľ potrebné materiálno-technické vybavenie v ambulancii, odošle poistenca k inému poskytovateľovi na poskytnutie zdravotnej starostlivosti súvisiacej s náplňou preventívnej prehliadky, v žiadosti uvedie aké výkony majú byť poskytnuté a skutočnosť, že ide o preventívnu prehliadku. Poskytnutie preventívnej prehliadky, rozsah výkonov a závery vyplývajúce z preventívnej prehliadky zaznamená poskytovateľ v zdravotnej dokumentácii.
• Vedenie zdravotnej dokumentácie: Poskytovateľ je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu vrátane jej zabezpečenia a uchovávania v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi tak, aby údaje v zdravotnej dokumentácii poskytovali pravdivý a komplexný prehľad o zdravotnom stave poistenca a zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi. Zdravotnú dokumentáciu vedie poskytovateľ primárne v elektronickej forme ak zákon č. 576/2004 Z.z. neustanovuje, že sa vedie alebo môže viesť aj v písomnej forme. Obsah a podmienky vedenia elektronickej zdravotnej dokumentácie ustanovuje zákon č. 153/2013 Z.z. o národnom zdravotníckom informačnom systéme a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 153/2013 Z.z.“). V prípade odoslania poistenca na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti je povinný bez ohľadu na špecializáciu vyhotoviť výmenný lístok, ak všeobecne platná legislatíva neurčuje inak, a vyhotoviť výpis zo zdravotnej dokumentácie s uvedením výsledkov všetkých vykonaných vyšetrení.
• Predpisovanie liekov a zdravotníckych pomôcok: pri predpisovaní a odporúčaní liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín, pri odporúčaní používania voľnopredajných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok v súvislosti s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti, postupovať podľa súčasných poznatkov farmakoterapie účelne a hospodárne, dodržiavať všetky indikačné obmedzenia, preskripčné obmedzenia, množstvové, finančné a časové limity stanovené v záväzných opatreniach MZ SR; pri poskytovaní liekov dodržiavať terapeutické indikácie vrátane ostatných klinických informácií, ktoré vyplývajú zo súhrnu charakteristických vlastností lieku schváleného pri registrácii, pri poskytovaní zdravotníckych pomôcok dodržiavať účel ich použitia schválený pri posudzovaní zhody; ak všeobecne záväzný právny predpis neustanoví inak, pri predpisovaní humánnych liekov, ktoré sa musia predpisovať len s uvedením názvu liečiv v zmysle prílohy č. 1 zákona č. 362/2011, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s výnimkou tých, ktoré obstarala poisťovňa, sa zakazuje určovať pacientovi, v ktorej verejnej lekárni a výdajni zdravotníckych pomôcok si má humánny liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu vybrať. pri predpisovaní liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín dodržiavať elektronickú formu ich predpisovania (preskripčný záznam, elektronický lekársky predpis, lekársky poukaz, objednávka) v súlade s ustanoveniami zákona č. 362/2011 Z.z.; v prípadoch ustanovených týmto zákonom (napr. lekársky predpis so šikmým modrým pruhom, na liek s obsahom omamnej látky II. skupiny alebo psychotropnej látky II. skupiny, predpis pre seba alebo blízke osoby atd.) používať len tlačivá lekárskych predpisov a lekárskych poukazov vyhotovených v súlade so všeobecne záväzným právnym predpisom. Poskytovateľ je povinný na riadne a čitateľne vyplnenom preskripčnom zázname, lekárskom predpise alebo lekárskom poukaze, vyplniť všetky náležitosti v súlade so zákonom č. 362/2011 Z. z. V prípade, ak pacient predpísaný humánny liek alebo zdravotnícku pomôcku užíva dlhšie ako 3 mesiace, predpisujúci lekár v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti preferuje predpísanie humánneho lieku spôsobom uvedeným v § 119 odseku 5 zákona č. 362/2011 Z. z. Pri predpisovaní humánneho lieku spôsobom uvedeným v § 119 odseku 5 zákona č. 362/2011 Z. z., zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny je predpisujúci lekár povinný uviesť v preskripčnom zázname, na lekárskom predpise alebo lekárskom poukaze poznámku "HRADÍ PACIENT", ak ich so súhlasom pacienta predpísal nad rámec rozsahu úhrady z verejného zdravotného poistenia podľa zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „ zákon č. 363/2011 Z.z.“) alebo ak je nezmluvným lekárom, alebo ak odborný lekár alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, s ktorým je odborný lekár v pracovnoprávnom vzťahu alebo obdobnom pracovnom vzťahu, ktorý liečbu odporučil, nemá uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnou poisťovňou, v ktorej je pacient poistený. osobitné prípady úhrad registrovaných ale nekategorizovaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín sa riadia ustanoveniami § 88 zákona č. 363/2011 Z.
• Plánovaná zdravotná starostlivosť v EÚ: Poskytovateľ zodpovedá za to, že navrhne zabezpečenie poskytnutia plánovanej zdravotnej starostlivosti poistencom poisťovne v krajinách EÚ iba za podmienok stanovených v zákone č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
• Odporúčanie odborného lekára: Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti alebo iná oprávnená osoba (sestra, pôrodná asistentka), ktorá predpisuje lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny na základe odporúčania odborného lekára (aj v prípade, že ide o predpis bez preskripčného obmedzenia), uvedie v preskripčnom zázname a pri predpisovaní na lekárskych predpisoch alebo lekárskych poukazoch, na rubovej strane poznámku: „NA ODPORÚČANIE ODBORNÉHO LEKÁRA“ s uvedením mena a priezviska a kódu odborného lekára, názvu, sídla a kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, dátumu vytvorenia elektronického záznamu o poskytnutí ambulantnej starostlivosti alebo elektronického záznamu o prepustení osoby z ústavnej zdravotnej starostlivosti alebo dátumu lekárskej správy alebo prepúšťacej správy, v ktorej odporúčal predpísanie humánneho lieku, zdravotníckej pomôcky a dietetickej potraviny. Všeobecný lekár alebo iná oprávnená osoba poznámku na lekárskom predpise autorizuje odtlačkom svojej pečiatky, dátumom a jeho vlastnoručným podpisom, ak nejde o predpis formou preskripčného záznamu. Odborný lekár v odporúčaní uvedie ako dlho má všeobecný lekár alebo iná oprávnená osoba liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu pacientovi predpisovať, pričom táto lehota nesmie presiahnuť 12 mesiacov; ošetrujúci lekár ústavného zdravotníckeho zariadenia v prepúšťacej správe uvedie kód poskytovateľa a kód lekára indikujúceho liečbu s uvedením lehoty, počas ktorej má indikovaná liečba trvať. Za správnosť a opodstatnenosť indikácie odporúčaného lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny zodpovedá odporúčajúci odborný lekár.
• Podanie vzorky lieku: (§ 8 ods. 19 zákona č. 147/2001 Z. z.
• Individuálne zhotovované zdravotnícke pomôcky: Poskytovateľ môže poistencovi predpísať individuálne zhotovovanú zdravotnícku pomôcku len vtedy, pokiaľ použitie sériovo vyrábanej zdravotníckej pomôcky je pre poistenca nevhodné.
• Predchádzajúci súhlas revízneho lekára: Ak poskytovateľ plánuje predpísať alebo poskytnúť poistencovi liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ktorých úhrada vyžaduje v súlade s platnými právnymi predpismi a Zmluvou vydanie predchádzajúceho súhlasu revízneho lekára zdravotnej poisťovne (v zmysle Zoznamu kategorizovaných liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia, Zoznamu kategorizovaných dietetických potravín plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia platnými v čase podania žiadosti o súhlas skratka „ind. obm., ZP“), požiada o vydanie súhlasu s úhradou na aktuálnom tlačive, ktoré je zverejnené na webovom sídle poisťovne. Vyplnené tlačivo poskytovateľ písomne alebo elektronicky doručí poisťovni pred poskytnutím lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny. Poskytovateľ v prípade súhlasného stanoviska s úhradou podľa bodu 7 vystaví samostatný preskripčný záznam alebo v zákonnom stanovených prípadoch lekársky predpis, resp.
• Lieky so symbolom úhrady „A“: Lieky so symbolom úhrady „A“ zaradené do Zoznamu liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia zabezpečí a podáva lekár všeobecnej ambulantnej starostlivosti v rámci návštevnej služby alebo ambulantne.
• Návrh na poskytovanie DOS: Návrh na poskytovanie DOS, ktorého vzor je zverejnený na webovom sídle poisťovne, potvrdí svojím podpisom a odtlačkom pečiatky. Do zdravotnej dokumentácie poistenca zaznamená údaj o potvrdení návrhu na poskytovanie DOS a rozsah navrhnutej DOS. V zdravotnej dokumentácii osobitne zdôvodní návrh na poskytnutie jednorazových výkonov prostredníctvom ADOS, ako je podanie očkovacej látky, vykonanie odberov, kontrola tlaku krvi u imobilných hypertonikov a pod. Návrh musí byť riadne vyplnený, zdôvodnený a potvrdený. Ak poskytovanie DOS navrhuje všeobecný lekár poistenca, návrh zdôvodní, podpíše a potvrdí pečiatkou iba všeobecný lekár. Ak poskytovanie DOS navrhuje iný ošetrujúci lekár poistenca, návrh zdôvodní, podpíše a potvrdí pečiatkou tento ošetrujúci lekár; zároveň tento návrh podpíše a pečiatkou potvrdí aj všeobecný lekár poistenca, ktorého sa takýto návrh iného ošetrujúceho lekára týka. Za indikovanie a manažment poskytovanej zdravotnej starostlivosti je zodpovedný indikujúci lekár. Návrh zodpovednej osoby na indikáciu poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti osobe umiestnenej v zariadení sociálnej pomoci (ďalej len „Návrh“) musí byť riadne vyplnený a potvrdený zodpovednou osobou, všeobecným lekárom poistenca alebo iným ošetrujúci lekárom, ktorý túto starostlivosť indikoval.
• Konzultácie pre pracovníkov DOS, ADOS a zariadení sociálnej pomoci: Poskytovateľ poskytuje v prípade potreby pracovníkom DOS, ADOS a zariadení sociálnej pomoci konzultácie v rozsahu príslušnej špecializácie. Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti alebo iný ošetrujúci lekár poskytuje v prípade potreby pracovníkom DOS, ADOS a zariadenia sociálnej pomoci konzultácie v rozsahu príslušnej špecializácie týkajúce sa u neho kapitovaných poistencov. Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý, indikoval dlhodobé poskytovanie DOS, vykoná u poistenca minimálne raz mesačne návštevu a do zdravotnej dokumentácie uvedie epikrízu o rozsahu a efektívnosti poskytovanej DOS, zdôvodní ďalšie poskytovanie DOS, prípadne upraví rozsah výkonov DOS podľa aktuálneho stavu poistenca. Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorý navrhol dlhodobé poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadení sociálnej pomoci, vykoná u poistenca minimálne raz mesačne návštevu a do zdravotnej dokumentácie uvedie epikrízu.
• Žiadanka na SVLZ vyšetrenia: meno, priezvisko, rodné číslo poistenca (resp. ak ide o výkon nehradený na základe verejného zdravotného poistenia, uvedie túto informáciu zreteľne na žiadanke. Záznam o indikovaných SVLZ vyšetreniach a ich výsledky musia byť súčasťou zdravotnej dokumentácie pacienta. poskytovateľ indikuje vyšetrenia SVLZ spravidla u jedného poskytovateľa SVLZ. To neplatí v prípade, ak poskytovateľ SVLZ nemôže vzhľadom na materiálno-technické vybavenie a personálne zabezpečenie takéto vyšetrenia realizovať. Uvedené sa týka aj delegovaných výkonov v zmysle platného OU MZ SR o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.
• Odôvodnenie objednania prepravy: Poskytovateľ je povinný v zdravotnej dokumentácii odôvodniť objednanie prepravy. Prepravu poskytovateľ objednáva na tlačive „ Žiadanka na prepravu ambulanciou dopravnej zdravotnej služby“, ktorého vzor je uvedený na webovom sídle poisťovne.

Financovanie nemocníc a transparentnosť

Problémom slovenského zdravotníctva je dlhodobé stratové hospodárenie a zadlžovanie verejných nemocníc. Argumentácia ziskovým alebo stratovým hospodárením jednotlivých nemocníc je často zavádzajúca. Efektívnejšie nemocnice môžu byť stratové kvôli nižším úhradám od zdravotných poisťovní, zatiaľ čo neefektívne nemocnice môžu byť ziskové vďaka neštandardne štedrým úhradám.

Efektivita a vlastníctvo nemocníc

Rozšírená je predstava, že verejné nemocnice nemôžu efektívne fungovať a súkromní majitelia sú garanciou dobrého hospodárenia. Avšak, nové dáta o nákladoch na hospitalizácie umožňujú porovnávať nákladovú efektivitu nemocníc. Univerzitné nemocnice, ktoré držia kapacity pre komplikácie, sú z objektívnych dôvodov nákladnejšie ako malé pôrodnice.

Porovnanie verejných a súkromných nemocníc

Najlepšie je porovnávať verejné a súkromné nemocnice v kategórii okresných nemocníc. Podľa dostupných dát sú nemocnice patriace pod VÚC najefektívnejšia skupina okresných nemocníc. Náklady sietí súkromných nemocníc na štandardizovanú hospitalizáciu sú vyššie ako v nemocniciach trenčianskeho a žilinského kraja. Napriek tomu, nemocnice VÚC dostávajú od zdravotných poisťovní nižšie jednotkové úhrady.

Transparentnosť financovania

Súčasný stav, kedy sú porovnateľné nemocnice rozdielne platené za to isté, pretrváva vďaka nízkej transparentnosti ich financovania. Zmluvy medzi nemocnicami a poisťovňami sú síce povinne zverejňované, ale aj pre odbornú verejnosť takmer nečitateľné. Napríklad zmluva medzi nemocnicou v Považskej Bystrici a VšZP má množstvo dodatkov, čo sťažuje pochopenie úhradového mechanizmu. Zmluvné podmienky nie je možné vyhodnotiť z verejne dostupných informácií, pretože produkcia nemocníc a samotné úhrady od poisťovní nie sú zverejňované.

VšZP v roku 2024 prehodnotila zmluvy s viacerými nemocnicami, ktorým dlhodobo klesala produkcia, ale paušálne úhrady nie. Tieto nemocnice sú odmeňované čisto podľa výkonu, čo vedie k transparentnejším vzťahom a motivuje nemocnice k zvyšovaniu produkcie.

Prečítajte si tiež: Pracovná zmluva opatrovateľky v Belgicku

Zmluva o sociálnom zmieri a jednotné pravidlá financovania

Vláda sa v Zmluve o sociálnom zmieri s Lekárskym odborovým združením zaviazala k zmenám v prospech transparentnejšieho a spravodlivejšieho financovania ústavnej starostlivosti. Od 1.4.2025 platia vďaka vyhláške ministerstva zdravotníctva jednotné pravidlá pre financovanie časti ústavnej starostlivosti. Za vybranú časť výkonov bude úhrada zdravotných poisťovní priamo úmerná produkcii nemocnice a pre porovnateľné skupiny nemocníc budú platiť rovnaké jednotkové ceny. Vďaka povinnému zverejňovaniu úhrad, produkcie aj jednotkových cien budú nemocnice VÚC vedieť jednoducho ukázať, že sú oproti porovnateľným nemocniciam nedofinancované a pravdepodobne si dokážu vyrokovať lepšie podmienky.

Povinnosti poskytovateľa lekárenskej starostlivosti

Ak poskytovateľ lekárenskej starostlivosti vydal liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu na základe preskripčného záznamu, lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, ktorého predpísaním predpisujúci lekár alebo iná oprávnená osoba porušila povinnosť dodržiavať preskripčné a indikačné obmedzenia alebo povinnosť podľa § 119 ods. 11 a § 119a zákona č. 362/2011 Z. z., poisťovňa je povinná uhradiť lekárenskú starostlivosť poskytovateľovi, ak poskytovateľ pri výdaji neporušil žiadne povinnosti upravené týmito VZP. Ak poskytovateľ lekárenskej starostlivosti napriek upozorneniu zo strany poisťovne vydal liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu na základe, preskripčného záznamu, lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, pri predpise ktorého predpisujúci lekár alebo i…

Prečítajte si tiež: Dôležité aspekty zmluvy o sociálnej službe

tags: #zmluva #o #vyuzivani #elektronickych #sluzieb #vszp