Zmluvy so zdravotnými poisťovňami: Prehľad legislatívnych zmien a ich vplyv na systém zdravotného poistenia

Úvod

Článok poskytuje komplexný pohľad na zmluvy so zdravotnými poisťovňami, so zameraním na legislatívne zmeny, ich dôvody a potenciálne dopady na fungovanie systému verejného zdravotného poistenia. Analyzuje sa novelizácia zákona o zdravotných poisťovniach, regulácia zisku, prerozdeľovanie poistného a ďalšie kľúčové aspekty.

Legislatívne zmeny a ich dopady

Zákony a vyhlášky upravujúce činnosť zdravotných poisťovní prechádzajú neustálym vývojom, aby sa zabezpečila efektívnosť, transparentnosť a spravodlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia.

Novely a doplnenia zákona o zdravotných poisťovniach

Zmeny v legislatíve sa dotýkajú rôznych oblastí, od organizačnej štruktúry a systému riadenia, cez pravidlá pre členov predstavenstva a dozornej rady, až po úpravu vzťahov v systéme verejného zdravotného poistenia.

• Zmeny v organizačnej štruktúre a riadení: Organizačná štruktúra a systém riadenia zdravotnej poisťovne musia zabezpečovať riadne a bezpečné vykonávanie verejného zdravotného poistenia. Zdravotná poisťovňa je povinná v rámci svojej organizačnej štruktúry zriadiť útvar vnútornej kontroly a túto vnútornú kontrolu efektívne vykonávať.

• Úprava pre členov predstavenstva a dozornej rady: Súčasná právna úprava je nastavená v znení, podľa ktorého členom predstavenstva, dozornej rady, prokuristom a vedúcim zamestnancom nemôže byť člen alebo zamestnanec pôsobiaci v zahraničnej zdravotnej poisťovni. Predstavenstvo je štatutárnym orgánom zdravotnej poisťovne, riadi činnosť zdravotnej poisťovne, koná v jej mene a rozhoduje o všetkých záležitostiach zdravotnej poisťovne. Zdravotné poisťovne vykonávajú verejné zdravotné poistenie výlučne v Slovenskej republike, najmä podľa slovenskej právnej úpravy.

  Prečítajte si tiež: Vzor zmluvy o príspevku

Regulácia zisku zdravotných poisťovní

Regulácia zisku zdravotných poisťovní je jednou z kľúčových otázok, ktorá rezonuje v odbornej aj laickej verejnosti. Cieľom je zabezpečiť, aby finančné prostriedky z verejného zdravotného poistenia boli využívané predovšetkým na úhradu zdravotnej starostlivosti a v prospech poistencov.

• Optimálny výsledok hospodárenia: Navrhovaná právna úprava zabezpečuje reguláciu tvorby zisku zdravotných poisťovní. Regulácia zisku v navrhovanej novele sa navrhuje cez definovanie tzv. optimálneho výsledku hospodárenia, ktorý má predstavovať sumu, s ktorou bude vlastník zdravotnej poisťovne narábať tak ako doposiaľ, podľa vlastného uváženia.

• Fond kvality zdravia: Nie je zrejmé, akým iným spôsobom ako vytvorením Fondu kvality zdravia by sa v súčasnosti mohlo efektívne zabezpečiť zlepšenie poskytovania zdravotnej starostlivosti a efektívnejšie využívanie už vybraného poistného. Navrhovaná právna úprava reguluje použitie zisku, ktorý pochádza z verejného zdravotného poistenia, a to na účely úhrady zdravotnej starostlivosti presne vymedzeného druhu.

Prerozdeľovanie poistného

Prerozdeľovanie poistného funguje ako nástroj na distribúciu zdrojov z verejného zdravotného poistenia medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami na princípe solidarity. Prostriedky slúžia na pokrytie nákladov na zdravotnú starostlivosť pre tú zdravotnú poisťovňu, ktorá má kvôli vyššej chorobnosti kmeňa aj vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť, bez ohľadu na to, na účty ktorej zdravotnej poisťovne boli prvotne vyzbierané.

Úhrada liekov a farmako-ekonomické rozbory

Z prostriedkov verejného zdravotného poistenia je nevyhnutné lieky uhrádzať vo výške zodpovedajúcej klinickému prínosu, ktorý liek pacientovi prináša. Za účelom zabezpečenia náležitého posúdenia klinického prínosu každého lieku, novela zákona o úhrade liekov odstraňuje existujúcu nerovnosť v povinnosti predkladať farmako-ekonomický rozbor lieku a preukázať nákladovú efektívnosť medzi liekmi, ktoré sú určené na liečbu ojedinelého ochorenia, a ostatnými liekmi. Novela ukladá povinnosť predložiť farmako-ekonomický rozbor a preukázať nákladovú efektívnosť pre všetky lieky, vrátane liekov určených na liečbu ojedinelého ochorenia. Efektívne vynakladanie finančných prostriedkov verejného zdravotného poistenia novela zabezpečuje taktiež prostredníctvom podpory vstupu generických a biologicky podobných liekov na trh.

Prečítajte si tiež: Pracovná zmluva opatrovateľky v Belgicku

História a kontext regulácie zisku

Zabezpečenie bezplatnej zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia je pozitívny záväzok ústavodarcu, ktorý je zakotvený v čl. 40 Ústavy SR. Zákonodarca v roku 2007, resp. 2008 prijal legislatívu, ktorá zakazovala vytváranie zisku zdravotným poisťovniam. Reakciou bolo podanie na ústavný súd skupinou poslancov, ktorý nálezom vo veci sp. zn. PL.

Nález Ústavného súdu a test proporcionality

Pôvodná legislatíva (ďalej ako „zákaz zisku“) bola zakotvená v § 15 ods. 6 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach. Ústavný súd v náleze PL. ÚS 3/09 pomerne dopodrobna analyzoval, v čom vidí protiústavnosť prijatej novely. Podrobil ju testu proporcionality v ktorom neprešla 2. krokom (kritérium nevyhnutnosti).

• Test proporcionality: Test proporcionality aplikovaný ústavným súdom má 3 kroky (subtesty). V prvom subteste sa analyzuje kritérium vhodnosti. Ide o posúdenie, či právna norma sleduje legitímny cieľ a či je reálne spôsobilá tento cieľ aj naplniť. Druhým subtestom je kritérium nevyhnutnosti, v ktorom sa posudzuje, či príslušné legislatívne opatrenie spôsobujúce obmedzenie práv bolo v okolnostiach posudzovanej veci naozaj nevyhnutné, teda či na dosiahnutie legitímneho cieľa nebol k dispozícii aj menej obmedzujúci, resp. menej invazívny či šetrnejší právny prostriedok. Posledným, tretím subtestom je test proporcionality v užšom zmysle. V rámci neho sa predovšetkým zisťuje, či posudzovaná právna norma je primeraná vo vzťahu k zamýšľanému cieľu, t. j.

• Menej invazívne zásahy: Ústavný súd v náleze PL. ÚS 3/09 zdôraznil najmä existenciu a potrebu použitia menej invazívnych zásahov s uvedením konkrétnych možností, ktoré mal zákonodarca k dispozícii a ktoré v danom prípade nevyužil (napr. povinnosť zdravotných poisťovní vytvoriť technické rezervy, povinnosť zabezpečovať platobnú schopnosť zdravotnej poisťovni po celý čas výkonu zdravotného poistenia, inštitút ozdravného plánu, percentuálne obmedzenie výdavkov na prevádzkové činnosti…).

Súčasné trendy a výzvy

Súčasný systém verejného zdravotného poistenia na Slovensku čelí viacerým výzvam, ako sú zabezpečenie dlhodobej udržateľnosti, efektívne využívanie zdrojov a zabezpečenie kvalitnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých občanov.

Prečítajte si tiež: Dôležité aspekty zmluvy o sociálnej službe

• Kapitálová primeranosť a likvidita: Na základe finančných výsledkov za rok 2021 Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pripravil prepočet naplnenia dvoch kľúčových ukazovateľov - kapitálovej primeranosti a likvidity - pre všetky tri zdravotné poisťovne pôsobiace na slovenskom trhu verejného zdravotného poistenia. Z analýzy vyplýva, že všetkým trom poisťovniam chýbajú stovky miliónov eur kapitálu a dve z nich nemajú dostatočnú likviditu na riadnu prevádzku.

• Správcovský model: V niektorých európskych krajinách sa úspešne používa model, v ktorom zdravotná poisťovňa vystupuje ako správca, ktorý zodpovedá za správnu distribúciu zdrojov medzi poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Za jeho činnosť mu prináleží odmena v podobe správcovského poplatku, ktorý je vyjadrený v percentách z poistného. Samotné finančné zdroje, ktoré do zdravotníctva odvedú poistenci a štát, však nie sú jeho majetkom a on s nimi nemôže svojvoľne disponovať.

tags: #zmluva #so #zdravotnou #poisťovňou #64 #vzor