Príspevky na zubnú starostlivosť od zdravotných poisťovní na Slovensku

Zubná starostlivosť je neoddeliteľnou súčasťou celkového zdravia a pohody. Na Slovensku, hoci je zdravotné poistenie povinné, nie všetky zubné zákroky sú plne hradené. Preto zdravotné poisťovne ponúkajú rôzne príspevky a benefity na zubné ošetrenia, ktoré môžu výrazne znížiť finančnú záťaž pre pacientov. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o možnostiach získania príspevku na zubára, s dôrazom na podmienky a postupy jednotlivých zdravotných poisťovní.

Štandardná a nadštandardná zubná starostlivosť

Zákony presne definujú, čo je u zubára bezplatný štandard a čo nadštandard, ktorý si uhrádzajú poistenci. Ak si pacient želá nadštandard, neznamená to automaticky, že ho musí celý zaplatiť. Časť nákladov môže preplatiť zdravotná poisťovňa, ak pacienta ošetruje zmluvný lekár danej poisťovne.

Čo prepláca zmluvný zubár?

U zmluvného zubára zdravotná poisťovňa kompletne prepláca:

• Vstupné stomatologické a pedostomatologické vyšetrenie
• Preventívne prehliadky
• Akútne vyšetrenie
• Snímky
• Injekčnú anestézu
• Odstránenie zubného povlaku alebo kameňa
• Dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu
• Paliatívne ošetrenie koreňových kanálikov
• Vytrhnutie zubov
• Resekcie
• Ošetrenia komplikácií po vytrhnutí zubu a následné kontroly
• Ošetrenia sťaženého prerezávania zubov múdrosti
• Ošetrenia gingivy
• Plomby pre dospelých s kódom V13, u detí s kódom V12 (od 1.9.2018 sa výkon V12 môže vykazovať aj u dospelých pacientov bez doplatku - plná úhrada zdravotnou poisťovňou)
• Celkové a čiastočné snímateľné náhrady zhotovené zo štandardných materiálov
• U detí do 18 rokov inštruktáž a nácvik ústnej hygieny a lokálnu fluoridáciu

Čiastočné preplatenie u zmluvného zubára

Čiastočne zdravotná poisťovňa prepláca:

• Plomby s kódmi V01 (jednoplôšková výplň zuba), V02 (dvojplôšková výplň), V03 (trojplôšková výplň), V05 (fotokompozit - jedna plôška), V06 (fotokompozit - dve plôšky), V07 (fotokompozit - tri plôšky)
• Endodontické ošetrenie jednokoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene) mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňového kanálika (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
• Endodontické ošetrenie viackoreňového trvalého zuba (extirpácia zubnej drene) mechanickú a chemickú prípravu a výplň koreňových kanálikov (výkon sa na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza u detí do dovŕšenia 18. roku a u dospelých nad 60 rokov)
• Niektoré parodontologické výkony
• Fixné zubné náhrady

Doplatky za nadštandard

Všetko, čo presahuje rámec verejného zdravotného poistenia, je považované za nadštandard. Ak má zubár zmluvu so zdravotnou poisťovňou, pri nadštandardnom ošetrení pacient nestráca nárok na úhradu štandardu. Zaplatí len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom podľa cenníka svojho lekára. Štandard teda hradí poisťovňa a doplatok za nadštandard pacient, v závislosti od druhu použitého materiálu.

Prečítajte si tiež: Zľavy na kúpeľnú starostlivosť

Čeľustná ortopédia

Výkony v čeľustnej ortopédii sú hradené zmluvným lekárom podľa závažnosti problému:

• Plne sa preplácajú ošetrenia detí do 18 rokov, ak ide o závažné narušenie funkcie stomatognátneho systému.
• Čiastočne sa preplácajú ošetrenia detí do 18 rokov, ak nie sú závažným spôsobom ovplyvnené žuvacie schopnosti pacienta.

Liečba po 18. roku života

Liečba na základe verejného zdravotného poistenia je uhrádzaná bez obmedzenia veku, ak sú splnené tieto podmienky:

• V rámci predoperačnej prípravy a pooperačného doliečovania (progénne stavy, skeletálne otvorené zhryzy, poúrazové stavy, vrodené vývojové chyby, onkologické ochorenia)
• Pri rázštepoch
• Po rázštepových stavoch
• Po ochoreniach temporomandibulárneho kĺbu (náhryzové dlahy)

Stomatoprotetika - zubné náhrady

V prípade snímateľných zubných protéz je v plnej výške hradená protéza v štandardnom vyhotovení. Ak si pacient želá nadštandard, platí rozdiel medzi úhradou poisťovne a cenou stanovenou stomatológom. Fixné protézy (korunky, mostíky) majú stanovený doplatok pacienta ministerstvom zdravotníctva. Pri štandardnej protéze poisťovňa hradí približne štvrtinu ceny. V plnej výške sa preplácajú korunky alebo mostíky deťom do 18 rokov. Ak sa pacient rozhodne pre ošetrenie nadštandardným materiálom, doplatí len rozdiel medzi štandardom a nadštandardom. Nárok na ďalšiu protézu vzniká po troch rokoch v prípade snímateľných náhrad a po piatich rokoch pri fixných náhradách. Ak je zdravotnícka pomôcka stále funkčná, tento nárok nevzniká automaticky. Poisťovňa prispeje aj na opravu zubnej náhrady, ak ide o chybu materiálu, teda ak nie je poškodenie spôsobené nesprávnym zaobchádzaním.

Dentálna hygiena

Kontrola stavu dentálnej hygieny je súčasťou preventívnej prehliadky, ktorá je raz za rok plne hradená z verejného zdravotného poistenia. Odstránenie zubného kameňa a zubného povlaku je ako súčasť dentálnej hygieny čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Iné súčasti dentálnej hygieny ako inštruktáž a nácvik domácej hygieny, odstránenie bakteriálnych povlakov, ultrazvukové čistenie zubov, leštenie zubov, poradenstvo a predaj pomôcok ústnej hygieny, ktoré vykonáva dentálny hygienik/hygienička, hradené nie sú.

Zubné výplne

Výplne patria medzi zdravotné výkony čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia v zmysle platnej legislatívy. Na použitý materiál sa vzťahuje šesťmesačná záruka. Ak by došlo k poškodeniu alebo zmenám materiálu, z ktorého je plomba zhotovená, pacient môže počas tejto lehoty podať reklamáciu.

Prečítajte si tiež: Zdravotné poistenie a dlžníci

Sanácia chrupu v celkovej anestézii u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

Potrebná je žiadosť od stomatológa a anestéziológa s uvedením výkonov, ktoré sú doručené súčasne. Nárok na ošetrenie v celkovej anestézii podlieha indikačným obmedzeniam:

• Potrebná je lekárska správa od psychiatra (neurológa) s indikáciou na ošetrenie v celkovej anestézii zo zdravotných a opodstatnených dôvodov.
• V prípade stomatofóbie - extrémneho strachu z ošetrenia u zubného lekára - je potrebné sledovanie u psychiatra najmenej rok.
• Pri nesplnení indikačných kritérií sa uhrádzajú len stomatologické výkony, nárok na poskytnutie príspevku na celkovú anestéziu zaniká.
• Potrebné je potvrdenie o preventívnej stomatologickej prehliadke za predchádzajúci kalendárny rok.
• S dokladmi o platbe je potrebné zaslať aj vyplnený anestéziologický záznam s údajmi o priebehu a trvaní narkózy.
• Ku každej žiadosti treba doručiť samostatný doklad o zaplatení s údajmi poskytovateľa, ktorý danú zdravotnú starostlivosť poskytol - t. j. od stomatológa a anesteziológa.

Je dôležité informovať svojho stomatológa o vyššie uvedených kritériách ešte pred absolvovaním zákroku.

Z prostriedkov verejného zdravotného poistenia nie je hradená:

• Imediátna (dočasná) snímateľná zubná náhrada, ktorá sa zhotovuje ihneď po extrakciách zubov
• Dentálne implantáty
• Pečatenie zubov
• Odstránenie zubného kameňa mimo preventívnej prehliadky

Príspevky Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VšZP) poskytuje príspevky na zubnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a súvisiacimi predpismi.

Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu

V prípade potreby opravy rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo zakúpenia náhradných dielov, môže poistenec VšZP požiadať o príspevok. Žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP až po uhradení faktúry vystavenej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (PZS).

Povinné prílohy žiadosti:

Prečítajte si tiež: Kontrola platieb za zdravotnú starostlivosť: podrobný návod

• Originál faktúry
• Originál potvrdenia o úhrade faktúry
• Podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol)
• Záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov

Nárok na príspevok nevzniká v prípade:

• Žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (napr. batérie/ akumulátory, rám alebo puzdro batérie)
• Žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja
• Plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely

O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca prvého kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku. Dôležité je, aby poistenec nebol osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Nezmluvný poskytovateľ musí preukázať, že používa zdravotnícke pomôcky a techniku, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z. o posudzovaní zhody výrobku. Rovnako musí preukázať, že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom kvalifikovaného personálu. Poskytnutie príspevku závisí od rozpočtu VšZP.

Úhrada spoluúčasti

VšZP môže v individuálnych prípadoch poskytnúť úhradu spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Podmienky pre úhradu spoluúčasti:

• Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
• Poistenec sa pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam a preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života a riadi sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára.
• Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov.

Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov predkladá namiesto žiadosti potvrdenie o úhrade s výkazom jednotlivých výkonov potvrdeným telovýchovným lekárom.

Príspevok na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa

VšZP môže poskytnúť príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, ak poistenec využije zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa a spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku. Poisťovňa musí s poskytnutím príspevku vopred súhlasiť. Rovnaké podmienky platia aj pre úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.

Úhrada preventívnej prehliadky pre športovcov

Poistenec do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe, má nárok na úhradu vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, a to raz za rok.

Uplatnenie úhrady

Poistenec si môže uplatniť odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie alebo priebežne. Potrebné doklady sa doručujú osobne do podateľne pobočky alebo poštou. Je potrebné predložiť originál účtovného dokladu vydaný poskytovateľom lekárenskej starostlivosti, na ktorom bude uvedená výška časti úhrady poistencom.

Benefit Zdravé zuby od Dôvery zdravotnej poisťovne

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. poskytuje benefit "Zdravé zuby" pre svojich poistencov, ktorý sa vzťahuje na zdravotné výkony v odbore stomatológia/zubné lekárstvo.

Podmienky poskytnutia benefitu:

• Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, poskytovania zdravotnej starostlivosti a vyplácania benefitu.
• Poistenec nie je dlžníkom Dôvery.
• Poistenec si plní oznamovacie povinnosti voči Dôvere a má pokryté všetky obdobia poistenia.
• Poistenec nie je poistený v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad.

Benefit pre deti

Dôvera poskytne poistencovi do dovŕšenia 18. roku veku príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky. Ak poistenec dosiahne 18. rok veku v priebehu kalendárneho roka, má nárok na príspevok za rovnakých podmienok do 31.12. kalendárneho roka.

Benefit pre dospelých

Dôvera poskytne poistencovi od dovŕšenia 18. roku veku príspevok na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému poskytovateľovi. Dôvera nepreplatí úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v kritériách.

Výška benefitu

• Benefit pre deti: 30,- € 5x v priebehu kalendárneho roka.
• Benefit pre dospelých: 30,- € 2x v priebehu kalendárneho roka.

Dôvera poskytne benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú poistenec skutočne uhradil poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 30,- € na jednu žiadosť. Zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho príspevku. Nie je možné kumulovať úhrady u viacerých poskytovateľov.

Ďalšie podmienky pre nárok na benefit

• Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia stomatologickú preventívnu prehliadku u poskytovateľa, ktorá bola zároveň riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni a zdravotnou poisťovňou uhradená.
• Poistenec sa riadne stará o svoj chrup.
• Zákonný zástupca dieťaťa poistený v Dôvere, ktorý uplatňuje poskytnutie benefitu v jeho mene, musí spĺňať podmienky týkajúce sa aktívneho poistného vzťahu a nebyť dlžníkom Dôvery.

Zdravotné výkony, na ktoré sa vzťahuje benefit

• Benefit pre deti:
  • Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia (výkony záchovnej stomatológie, paradontológie, stomatologickej protetiky).
  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou.
  • Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou (pečatenie trvalých zubov maximálne do dovŕšenia 14. roku veku).
• Benefit pre dospelých:
  • Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou.

Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky, anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.

Postup pri uplatnení benefitu

• Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu o zaplatení.
• Poistenec uhradí poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
• Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
• Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
• Dôvera poskytne poistencovi benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní od odňa splnenia všetkých stanovených podmienok.

Príspevky na zuby u nezmluvných poskytovateľov

U nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti nie je možné uplatňovať konkrétne benefity na zuby, ktoré ponúkajú zdravotné poisťovne zmluvným lekárom. V súkromných stomatologických ambulanciách je však možné uplatniť takzvaný príspevok na výkon - jedná sa o príspevok formou spoluúčasti na ošetrení.

Ako postupovať pri žiadosti o príspevok

1. Zistite si podmienky: Každá poisťovňa má vlastné podmienky pre poskytovanie príspevkov. Dôkladne si preštudujte kritériá a zoznam výkonov, na ktoré sa príspevok vzťahuje.
2. Absolvujte preventívnu prehliadku: Väčšina poisťovní vyžaduje, aby ste pred podaním žiadosti absolvovali preventívnu prehliadku u zubného lekára.
3. Vyžiadajte si žiadosť: Žiadosť o príspevok získate na pobočke poisťovne, na jej webovej stránke alebo prostredníctvom online aplikácie.
4. Vyplňte žiadosť: Žiadosť vyplňte pravdivo a úplne. Uveďte všetky požadované údaje a priložte potrebné doklady.
5. Doručte žiadosť: Vyplnenú žiadosť s prílohami doručte na pobočku poisťovne osobne alebo poštou. Niektoré poisťovne umožňujú podanie žiadosti aj online.
6. Počkajte na rozhodnutie: Poisťovňa posúdi vašu žiadosť a rozhodne o jej schválení alebo zamietnutí.

Elektronická pobočka

Najrýchlejšie zdravotné poisťovne reagujú na žiadosti podané z Elektronickej pobočky (EP). Nezáleží na tom, či prichádzajú z EP poistenca alebo jeho lekára. Odpadá totiž čas potrebný na doručenie a spracovanie papierového tlačiva aj na doručenie odpovede. Žiadosti prijaté elektronicky vybavujú zdravotné poisťovne rýchlejšie ako papierové.

Dôležité upozornenie: Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov, ktoré sú v nej uvedené, môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu sľúbeného termínu schválenia.

tags: #dovera #prehlásenie #starostlivosť #o #chrup #vzor