Index rizika nákladov na zdravotnú starostlivosť: Definícia a kontext

Termín "prerozdelenie", ktorý sa používa v slovenskej legislatíve, je v odbornej literatúre známy ako kompenzácia rizikovej štruktúry poistencov.

Princíp prerozdelenia a index rizika nákladov

Prerozdeľovanie sa vykonáva všade tam, kde existuje pluralita nákupcov zdravotnej starostlivosti. Súčasný systém prerozdelenia na Slovensku zohľadňuje demografické prediktory, ako vek a pohlavie, a poistenca. Každý poistenec je zaradený do jednej skupiny na základe veku (kohorty po 5 rokoch) a pohlavia. Každému poistencovi v príslušnej skupine sa priradí tzv. index rizika nákladov. Následne sa každý poistenec preváži príslušným indexom rizika a vznikne tak pojem prepočítaný poistenec.

Príklad prepočtu

Napríklad, dvadsaťročný muž (skupina s najnižšími nákladmi) sa počíta ako 1 násobok poistenca a sedemdesiatročná žena sa počíta za 6,29 násobok poistenca. Poisťovňa, ktorá má starší a chorľavejší kmeň, má tak väčšiu váhu pri prerozdelení zdrojov zdravotného poistenia.

Celkový súčet všetkých prepočítaných poistencov (odhad pre rok 2007 je podľa HPI - 13 841 612) sa vypočíta ako súčet súčinov poistencov a ich indexu rizika.

Financovanie a prerozdeľovanie zdrojov

Predmetom prerozdelenia nie sú všetky zdroje z poistného, ale len 85 % z vybratého poistného. Ak sa predpokladá, že zdravotné poisťovne vyberú v roku 2007 celkovo 89,7 mld. Sk, tak predmet prerozdelenia bude 76,2 mld. Sk (85 % z vybratého poistného). Je však nutné podotknúť, že sa následne vykonáva aj ročné zúčtovanie poistného - avšak na úrovni predpísaného a nie vybratého poistného.

Prečítajte si tiež: BMI a starší dospelí

Príklad prerozdelenia na mikroúrovni

Poisťovňa od dvadsaťročného muža s priemerným platom vyberie mesačne 2 800 Sk (14 % z 20 000 Sk), 15 % si ponecháva (420 Sk) a 85 % je predmetom prerozdelenia (2 380 Sk). Na tohto muža však z prerozdeľováku dostane sumu 459 Sk (459 Sk * index rizika 1). Na sedemdesiatročnú ženu dostane poisťovňa od štátu 749 Sk mesačne (ako vážený priemer z 5 % z priemernej mzdy od januára do apríla 2007 a 4 % od mája do decembra 2007), opäť si 15 % necháva (112 Sk) a 85 % ide do prerozdeľováku (627 Sk). Na túto ženu však dostane z prerozdeľováku 2 887,11 Sk (459 Sk * index rizika 6,29).

Makroúroveň prerozdeľovania

Takýmto spôsobom sa na makroúrovni prepočítajú všetci poistenci a následne sa vytvorí prerozdeľovacia matica, v ktorej sa každá poisťovňa dozvie, koľko peňazí má zaplatiť ktorej poisťovni, resp. akú sumu obdrží od inej poisťovne. Najväčším prijímateľom peňazí je tradične Všeobecná zdravotná poisťovňa, nakoľko index rizika jej poistencov je vyšší ako priemerný index rizika. Predpokladá sa, že v roku 2007 VšZP od svojich konkurentov na prerozdelení získa približne 6 mld. Sk.

Riešenie individuálnych katastrofických nákladov

Individuálne katastrofické náklady predstavujú vysoké (a väčšinou) jednorazové náklady na zdravotnú starostlivosť, ktoré vyplývajú z liečby následkov vážnej nehody, otravy, transplantácie alebo zriedkavej choroby. Na riešenie takéhoto typu rizika je vhodné do systému prerozdelenia zabudovať tzv. „high risk pool“, čiže fond vysokých rizík. Ide o určenie hranice, nad ktorou dochádza k čiastočnej kompenzácií nákladov vynaložených poisťovňou. V Česku je táto hranica určená ako 30 násobok priemerných nákladov a miera kompenzácie je 80 % nad touto hranicou. V Nemecku je táto hranica určená na 20 450 EUR a miera kompenzácie je 60 % nad touto hranicou.

Špecifické skupiny chorôb

Špecifické skupiny chorôb sú chronické choroby, ktorých výška nemusí (a väčšinou) ani nie je katastrofická, ale má určitú štandardnú úroveň a je veľmi dobre predvídateľná. Súčasný systém prerozdelenia však zdravotným poisťovniam neposkytuje dostatočnú individuálnu kompenzáciu za takýchto poistencov a tak sa ich náklady na takýchto poistencov kompenzujú predovšetkým vysokým počtom poistencov v poistnom kmeni a nižšími nákladmi na zdravých poistencov. Najodolnejšia voči takýmto rizikám je preto poisťovňa s najväčším počtom poistencov, resp. poisťovňa so zdravšou štruktúrou kmeňa.

Je preto účelné prerozdeľovací mechanizmus doplniť o prediktory zdravotného stavu, ktoré budú rozlišovať, či napr. daná sedemdesiatročná žena má, alebo nemá diabetes. Poisťovňa dnes na každú zo žien vo veku 70 rokov obdrží rovnaký objem zdrojov (2 999,11 Sk), avšak nie je jedno či daná žena má, alebo nemá cukrovku. V Nemecku preto zaviedli systém programov manažovanej starostlivosti a od roku 2009 sa zavedie systém prerozdelenia na báze morbidity, ktorý zohľadňuje potrebu liekov (zaradených do jednotlivých skupín) a hospitalizácií pri jednotlivých druhoch diagnóz.

Prečítajte si tiež: Intenzívna starostlivosť a index rizika

Zlepšenie modelu prerozdelenia na Slovensku

Zlepšenie modelu prerozdelenia poistného na Slovensku si bude vyžadovať zavedenie prvku „high risk pool“ a následne implementáciu systému kompenzácie za špecifické skupiny chorôb.

Novela zákona o zdravotnom poistení a zavedenie farmaceuticko-nákladových skupín

Zákonom č. 185/2012 Z. z. bol s účinnosťou od 1. júla 2012 novelizovaný zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení. Novela zavedením prediktora chorobnosti doplnila mechanizmus prerozdeľovania poistného na zdravotné poistenie. Do účinnosti novely bolo poistné prerozdeľované na základe demografických charakteristík - veku, pohlavia a ekonomickej aktivity poistenca. Nakoľko uvedený model prerozdeľovania poistného nezahŕňal posudzovanie chorobnosti pacienta, teda náklady vynaložené na liečbu pacienta, bolo podľa dôvodovej správy k návrhu novely potrebné zahrnúť uvedený faktor do výpočtu prerozdeľovania poistného. Faktor chorobnosti využívajú pri prerozdeľovaní zdrojov poistného mnohé krajiny ako napr. Nemecko, Švajčiarsko alebo Holandsko.

Nový model prerozdeľovania poistného zavádza faktor chorobnosti, avšak zachováva aj doterajšie demografické charakteristiky. Poisťovňa po novom zaradí pacienta do niektorej farmaceuticko-nákladovej skupiny, ak mu počas predchádzajúcich 12 mesiacov bolo podaných alebo vydaných aspoň 181 štandardných dávok liečiva, ktoré sú hradené zo zdravotného poistenia a charakterizujú niektorú farmaceuticko-nákladovú skupinu.

Farmaceuticko-nákladové skupiny

Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín je upravený Vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorou sa ustanovuje zoznam farmaceuticko-nákladových skupín na obdobie od 1. júla 2012 do 31. decembra 2012. Zoznam zahŕňa 24 farmaceuticko-nákladových skupín, pričom sa jedná len o závažné ochorenia vyžadujúce si dlhodobú liečbu. Patrí medzi ne napríklad astma, cystická fibróza, diabetes alebo HIV/AIDS. Ak možno poistenca podľa užívaných liekov zaradiť do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín, zdravotná poisťovňa ho zaradí do skupiny, kde je riziko nákladov najvyššie.

Podrobnosti výpočtu prerozdeľovania poistného upravuje predmetná Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorá s účinnosťou od 10. septembra 2012 zrušila Výnos Ministerstva zdravotníctva č. 21667/2009 - OL. Uvedené vyhlášky sú súčasťou balíka vyhlášok, ktoré upravujú prerozdeľovanie poistného na základe faktora chorobnosti.

Prečítajte si tiež: Indexový Dôchodkový Fond: Prehľad

Podľa prepočtov by podľa nového modelu mala Všeobecná zdravotná poisťovňa získať ročne na poistnom viac o 30 miliónov Eur, zdravotná poisťovňa Dôvera by prišla o 21,1 milióna Eur a zdravotná poisťovňa Union o 9 miliónov Eur.

Povinnosti zdravotných poisťovní

Zdravotné poisťovne sú podľa doplneného ustanovenia § 27 ods. 2 písm. e) a f) zákona o zdravotnom poistení povinné do 20. dňa v kalendárnom mesiaci oznámiť úradu počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva.

Predmetný zoznam musí obsahovať:

1. Rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca jeho rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia,
2. Kód lieku uvedeného v zozname kategorizovaných liekov, na základe užívania ktorých bol poistenec zaradený do farmaceuticko-nákladovej skupiny,
3. Počet balení liekov a
4. Dátum výdaja alebo podania liekov.

Povinnosť zdravotných poisťovní oznamovať aj ďalšie údaje v zmysle ustanovenia § 27 ods. 2 zostáva aj naďalej zachovaná.

Údaj o počte poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín bude súčasťou rozhodnutia o mesačnom prerozdeľovaní. Rozhodnutie o mesačnom prerozdeľovaní bol pred účinnosťou novely úrad povinný doručiť zdravotnej poisťovni do 25. dňa v kalendárnom mesiaci, po novelizácii musí úrad rozhodnutie doručiť zdravotnej poisťovni do konca kalendárneho mesiaca. Okrem mesačného nahlasovania počtu poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín sú zdravotné poisťovne povinné úradu nahlasovať počty zaradených poistencov aj ročne, a to do 30. novembra.

Zdravotné poisťovne sú tiež povinné predkladať Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky do 30. júna v elektronickej podobe údaje:

1. O ročnej spotrebe kategorizovaných liekov za kalendárny rok, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov,
2. O ročných nákladoch zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov,
3. O platiteľoch poistného za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov a
4. Z registra poistencov za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov.

Zmeny v zákone o zdravotných poisťovniach a platobná schopnosť

Novela mení aj zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve, zákon č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách.

Zmena zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach s účinnosťou dňom 1. júla 2012 sa dotkla najmä úpravy určenia platobnej schopnosti zdravotných poisťovní. Do účinnosti novely preukazovali zdravotné poisťovne platobnú schopnosť:

1. Ukazovateľom kapitálovej primeranosti,
2. Ukazovateľom pomeru krátkodobých pohľadávok a záväzkov (tzv. current ratio) a
3. Schopnosťou uhrádzať svoje záväzky voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v lehote, ktorá nepresiahne 30 kalendárnych dní odo dňa zmluvne dohodnutej lehoty splatnosti záväzkov voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Novela zrušila prvé dva ukazovatele a ponechala len posledne uvedený ukazovateľ schopnosti uhrádzať záväzky. Dôvodom zrušenia ukazovateľa kapitálovej primeranosti bolo, že nezohľadňuje špecifiká systému verejného zdravotného poistenia, ukazovateľ pomeru krátkodobých pohľadávok a záväzkov bol zrušený z dôvodu nedostatočnej vypovedacej hodnoty.

Novela súčasne sprísnila pravidlá na preukazovanie platobnej schopnosti, a to úpravou hornej hranice objemu záväzkov zdravotnej poisťovne voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti z pôvodných 0,5 % na súčasných 0,2 %. Jedná sa o záväzky, ktoré sú viac ako 30 dní po lehote splatnosti počas troch po sebe nasledujúcich kalendárnych mesiacov. Ak záväzky prekročia uvedenú percentuálnu hranicu, zdravotná poisťovňa sa dostane do platobnej neschopnosti.

tags: #index #rizika #nakladov #na #zdravotnu #starostlivost