Jednodňová zdravotná starostlivosť na Slovensku: Dôvera, podmienky a aktuálne zmeny

Jednodňová zdravotná starostlivosť (JZS) predstavuje moderný prístup k liečbe, ktorý umožňuje pacientom absolvovať plánované zákroky a operácie bez nutnosti dlhodobej hospitalizácie. Tento trend je podporený pokrokom v medicínskych technológiách, nových operačných postupoch a miniinvazívnej chirurgii, ktoré skracujú dobu zotavenia a umožňujú pacientom rýchly návrat do bežného života. Na Slovensku je poskytovanie a financovanie JZS upravené systémom verejného zdravotného poistenia, pričom dôležitú úlohu zohrávajú zdravotné poisťovne, ako napríklad Dôvera a Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP).

Princípy a postup pri jednodňovej zdravotnej starostlivosti

JZS je určená pre pacientov, ktorých zdravotný stav umožňuje absolvovať zákrok ambulantne, bez potreby dlhodobého pobytu v nemocnici. O vhodnosti JZS pre konkrétneho pacienta rozhoduje ošetrujúci lekár - špecialista na základe dôkladného vyšetrenia. Ak lekár JZS odporučí, pacient si môže vybrať zdravotnícke zariadenie, kde zákrok podstúpi.

Postup:

  1. Odporučenie lekára: Lekár-špecialista na základe vyšetrenia odporučí zákrok v rámci jednodňovej starostlivosti.
  2. Výber zariadenia: Pacient si vyberie zdravotnícke zariadenie, kde bude operovaný.
  3. Návrh na plánovanú starostlivosť: Poskytovateľ jednodňovej chirurgie naplánuje výkon a vytvorí návrh na plánovanú starostlivosť.
  4. Schválenie poisťovňou: Návrh sa zašle na zdravotnú poisťovňu, ktorá ho skontroluje.
  5. Informovanie pacienta: Zdravotná poisťovňa zašle pacientovi potvrdenie o zaradení na zoznam čakajúcich poistencov, spolu s jednoznačným identifikátorom návrhu (primárne formou SMS, ak nie je, tak listom).
  6. Čakacie lehoty: Od januára 2024 zákon stanovuje maximálne čakacie doby na vybrané zákroky. Ak pacient dostane neskorší termín, môže si nájsť iného poskytovateľa.

Financovanie a poplatky

Zákroky v zmluvných zariadeniach sú plne hradené z verejného zdravotného poistenia a zariadenie si nemôže pýtať doplatky za samotný zákrok. Niektorí poskytovatelia však môžu účtovať dodatočné poplatky za nadštandardné služby, ktoré zdravotná poisťovňa neprepláca. Preto sa odporúča vopred informovať o všetkých poplatkoch priamo v zariadení.

Najčastejšie výkony v rámci JZS

  • Operácie sivého zákalu s implantáciou umelej vnútornej šošovky
  • Dilatácia a kyretáž
  • Diagnostická a operačná hysteroskopia
  • Artroskopické výkony v kolennom zhybe
  • Adenotómia
  • Extirpácia benígnych a malígnych nádorov kože, podkožia a svalu pri celkovej anestézii
  • Endoskopická adenotómia
  • Operácia varixov dolných končatín
  • Gynekologické vyšetrenie v narkóze
  • Prerušenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov
  • Diagnostická laparoskopia

Jednodňová zdravotná starostlivosť a príspevky od poisťovne Dôvera

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. poskytuje svojim poistencom príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v prípadoch, ktoré spĺňajú podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku a poskytnutie príspevku uvedené v kritériách poisťovne.

Príspevok na zubné ošetrenie u nezmluvného stomatológa

Dôvera poskytuje príspevky na zubné ošetrenie u nezmluvných stomatológov.

Prečítajte si tiež: Platby za jednodňovú zdravotnú starostlivosť VšZP

Podmienky pre získanie príspevku:

  1. Oprávnenie poskytovateľa: Poskytovateľ musí mať oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).
  2. Aktívny poistný vzťah: Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase vyplácania príspevku.
  3. Plnenie povinností: Poistenec si musí plniť oznamovacie povinnosti voči Dôvere a mať pokryté všetky obdobia poistenia, t.j. Dôvera nesmie evidovať obdobie bez platiteľa poistného.
  4. Poistenie v EÚ: Poistenec nesmie byť poistený v inom členskom štáte EÚ a nesmie mať v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný inou inštitúciou členského štátu.

Príspevok pre deti:

  • Dôvera poskytne poistencovi do 18. roku veku príspevok na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté Poskytovateľom, ak ide o zdravotné výkony, ktoré sú uvedené v podmienkach poisťovne.
  • Príspevok je vo výške 30,- € a Dôvera ho poskytne Dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka.

Príspevok pre dospelých:

  • Dôvera poskytne poistencovi od 18. roku veku príspevok na zdravotné výkony dentálnej hygieny poskytnuté Dospelému Poskytovateľom, ak ide o výkony uvedené v podmienkach poisťovne.

Podmienky pre poskytnutie príspevku pre deti a dospelých:

  • Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Príspevok, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená, ak bola absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo jej absolvovanie je riadne preukázané Poistencom, ak bola absolvovaná, ale nebola Poskytovateľom vykázaná, alebo bola poskytnutá u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí.
  • Riadne sa stará o svoj chrup.

Postup pri uplatnení príspevku:

  1. Podanie žiadosti: Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu o zaplatení.
  2. Úhrada: Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
  3. Priloženie dokladu: Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
  4. Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
  5. Výplata príspevku: Dôvera poskytne Poistencovi Príspevok výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok.

Príspevky na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa

Dôvera poskytuje príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Ošetrenie u Poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, keď hrozí nebezpečenstvo dlhej čakacej doby, alebo ak nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Podmienky pre získanie príspevku:

  1. Oprávnenie poskytovateľa: Poskytovateľ musí mať oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosti (ÚDZS).
  2. Aktívny poistný vzťah: Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase vyplácania príspevku.
  3. Plnenie povinností: Poistenec si musí plniť oznamovacie povinnosti voči Dôvere a mať pokryté všetky obdobia poistenia, t.j. Dôvera nesmie evidovať obdobie bez platiteľa poistného.
  4. Poistenie v EÚ: Poistenec nesmie byť poistený v inom členskom štáte EÚ a nesmie mať v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný inou inštitúciou členského štátu.

Osobitné podmienky pre udelenie súhlasu s poskytnutím príspevku:

  1. Podanie žiadosti: Poistenec musí podať žiadosť minimálne 10 pracovných dní pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti na ktorú žiada príspevok, prostredníctvom Elektronickej pobočky Dôvery alebo osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery.
  2. Priloženie dokladov: V prípade, ak poistenec žiada príspevok na zdravotnú starostlivosť musí poistenec k žiadosti priložiť príslušný doklad.

Postup po poskytnutí zdravotnej starostlivosti a podmienky poskytnutia príspevku:

  1. Absolvovanie zdravotnej starostlivosti: Poistenec musí absolvovať u Poskytovateľa zdravotnú starostlivosť na ktorú mu Dôvera udelila súhlas s poskytnutím príspevku.
  2. Doručenie dokladov: Poistenec doručí Dôvere doklad o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti a lekársku správu o poskytnutej zdravotnej starostlivosti, v termíne uvedenom v súhlase Dôvery s poskytnutím príspevku.
  3. Forma dokladu: Sken/fotokópia dokladu o úhrade musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu zdravotného výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o úhrade je pokladničný doklad alebo faktúra.

Výška príspevku:

Ak nie je uvedené inak, výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť.

Zmeny v poskytovaní jednodňovej zdravotnej starostlivosti

V poslednom období došlo k zmenám v zmluvných vzťahoch medzi Všeobecnou zdravotnou poisťovňou a poskytovateľmi JZS. V roku 2024 VšZP ukončila zmluvy s viacerými zariadeniami, čo vyvolalo kritiku zo strany Zväzu ambulantných poskytovateľov a Asociácie súkromných lekárov. Tieto organizácie upozornili na možné zníženie dostupnosti zdravotnej starostlivosti a obmedzenie výberu pre pacientov.

Dôvody zmien:

VšZP odôvodnila tieto kroky konsolidáciou a šetrením finančných prostriedkov. Poisťovňa tvrdí, že jednodňové výkony v ambulanciách boli obmedzené u tých poskytovateľov, kde boli zistené súbehy lekárskych úväzkov. VšZP sa zároveň dohodla s Asociáciou nemocníc Slovenska, ktorá má kapacity na prevzatie pacientov.

Kritika zmien:

Zväz ambulantných poskytovateľov kritizuje, že štátna poisťovňa urobila zmenu na poslednú chvíľu pred vypršaním aktuálne platných zmlúv, čo považuje za "neštandardné, nekorektné a najmä diskriminačné". Podľa nich sa takto výrazne znižuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti a obmedzuje vlastný výber pacientov.

Prečítajte si tiež: Viac o jednodňovej zdravotnej starostlivosti

Analýza Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou:

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zverejnil analýzu činnosti zdravotných poisťovní v oblasti JZS za rok 2024. Výsledky ukázali, že napriek poklesu počtu pacientov ku koncu roka, najmä v ambulantnej sfére, celkové náklady v porovnaní s rokom 2023 neklesli. Úrad identifikoval viacero systémových nedostatkov a predstavil odporúčania na zlepšenie, ako napríklad zabezpečiť kontinuitu a dostupnosť JZS, zvýšiť transparentnosť a jednotnosť v cenotvorbe výkonov a zaviesť jednotný systém zberu údajov o následných hospitalizáciách.

Prečítajte si tiež: Legislatíva a postupy jednodňovej zdravotnej starostlivosti

tags: #jednodnova #zdravotna #starostlivost #dovera #podmienky

Ďalšie články