Jednodňová zdravotná starostlivosť VšZP: Podmienky, platby a zmeny v zmluvách

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ako najväčšia zdravotná poisťovňa na Slovensku, hradí svojim poistencom široké spektrum zdravotnej starostlivosti v zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004 Z. z. Táto starostlivosť zahŕňa ústavnú zdravotnú starostlivosť, primárnu ambulantnú starostlivosť (vrátane stomatológie), preventívne prehliadky, lekársku službu prvej pomoci, odbornú starostlivosť s náročnými vyšetreniami, dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu, kúpeľnú liečbu a špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takúto liečbu neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia. VšZP vynakladá značné finančné prostriedky na liečbu mimoriadne nákladných ochorení, unikátne zdravotné výkony a operácie.

Rozsah hradenej zdravotnej starostlivosti VšZP

VšZP svojim poistencom uhrádza rôzne druhy zdravotnej starostlivosti, vrátane:

• Ústavná zdravotná starostlivosť: Hospitalizácia a s ňou spojené medicínske úkony.
• Primárna ambulantná starostlivosť: Starostlivosť poskytovaná všeobecnými lekármi, pediatrami a stomatológmi.
• Preventívne prehliadky: Pravidelné prehliadky zamerané na prevenciu a včasné odhalenie ochorení.
• Lekárska služba prvej pomoci: Urgentná zdravotná starostlivosť poskytovaná mimo bežných ordinačných hodín.
• Odborná starostlivosť: Starostlivosť poskytovaná lekármi špecialistami v rôznych medicínskych odboroch.
• Dopravná zdravotná a letecká záchranná služba: Zabezpečenie transportu pacientov do zdravotníckych zariadení.
• Kúpeľná liečba: Liečebné pobyty v kúpeľoch pre deti a dospelých.
• Špecializovaná liečba v zahraničí: Liečba v zahraničných zdravotníckych zariadeniach, ak nie je dostupná na Slovensku.
• Liečba mimoriadne nákladných ochorení: Liečba zriedkavých a finančne náročných ochorení.
• Unikátne zdravotné výkony a operácie: Inovatívne a náročné medicínske postupy.

Práva pacienta a poskytovanie zdravotnej starostlivosti

Poistenec má právo na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti v doplnkových ordinačných hodinách alebo v rámci domácej starostlivosti na žiadosť. Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu písomnou formou. Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti. Vedenie zoznamu čakajúcich poistencov prebieha v súlade so zákonom č. 540/2021 Z.z.

Plánovaná zdravotná starostlivosť a čakacie listiny

Plánovaná zdravotná starostlivosť predstavuje medicínsku službu, ktorá je ustanovená kategorizáciou ústavnej zdravotnej starostlivosti. Medicínska služba je zdravotná starostlivosť, poskytnutá poistencovi počas pobytu v nemocnici alebo u poskytovateľa jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Návrh na plánovanú zdravotnú starostlivosť vytvára PZS na základe súhlasu poistenca s návrhom na plánovanú zdravotnú starostlivosť a pacient nie je indikovaný na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Na základe návrhu na plánovanú zdravotnú starostlivosť zdravotná poisťovňa zaradí poistenca na zoznam čakajúcich poistencov. Predpokladaný dátum poskytnutia plánovanej starostlivosti je dátum naplánovaný na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti lekárom u PZS. Pri takej medicínskej službe, pre ktorú je určená lehota časovej dostupnosti, začína táto lehota plynúť dňom vyhotovenia návrhu na plánovanú zdravotnú starostlivosť lekárom u PZS.

Platby v zdravotníctve a poplatky

V slovenskom zdravotníctve platia určité pravidlá pre platby za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. V zmysle zákona č. 577/2004 Z. z., za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti pacient neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo zdravie, spôsobuje náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Prečítajte si tiež: Viac o jednodňovej zdravotnej starostlivosti

Pacienti doplácajú za liečbu a lekárske výkony v určitých prípadoch, napríklad u zubného lekára, kde sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak má pacient záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, dopláca rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom.

Konkrétne prípady platieb a poplatkov

• Ambulantná a zubno-lekárska pohotovostná služba: Poistenec platí 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok sa mu už neúčtuje.
• Kúpeľná liečba: Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Poplatok v tomto prípade je 5 eur, resp. 5 eur za deň platíte, ak nastúpite kúpeľnú liečbu mimo sezóny, teda v prvom alebo štvrtom štvrťroku (október - marec) a ubytujete sa v tzv. štandard. Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby.
• Vstupná prehliadka u lekára: Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Zmeny v zmluvných vzťahoch VšZP a jednodňová zdravotná starostlivosť

Štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) potvrdila opatrenia v sektore jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Plánuje nepredĺžiť zmluvy s poskytovateľmi, pri ktorých bolo identifikované neefektívne vynakladanie finančných prostriedkov. Dotknutým ale chce cez dodatky umožniť do konca októbra poskytovať starostlivosť bez limitov a minimalizovať tak vplyvy na pacientov. V uplynulých týždňoch realizovala rozsiahlu kontrolu efektívnosti vynakladania finančných prostriedkov pre poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Výsledky podľa nej ukázali, že v niektorých prípadoch dochádzalo k súbehom úväzkov lekárov na viacerých miestach súčasne. Rovnako, že niektoré zariadenia vyberali značné doplatky za zdravotnú starostlivosť, pričom pacienti musia byť v prípade následných komplikácií odosielaní na urgentné príjmy nemocníc.

Dôvody a ciele zmien

VšZP od 1. novembra 2024 plánuje nepredĺžiť zmluvy s tými poskytovateľmi, pri ktorých bolo identifikované neefektívne vynakladanie finančných prostriedkov. Ide o približne osem percent z úhrad pre poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Prechodné obdobie poskytovania zdravotnej starostlivosti bude zabezpečené dodatkami, ktoré umožnia dotknutým poskytovateľom jednodňovej zdravotnej starostlivosti poskytovať starostlivosť bez limitov do konca októbra 2024, čím sa minimalizujú dosahy na pacientov.

Tieto kroky sú súčasťou širšej stratégie konsolidácie v zdravotníctve a podobný postup bude nasledovať v prípade všetkých ostatných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Podobné kroky plánuje VšZP zrealizovať v sektore Spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, kde platnosť zmlúv vyprší koncom roka.

Ďalšie kontroly a opatrenia

VšZP avizovala, že spustí ďalšie kontroly materiálno-technického zabezpečenia poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti, aby preverila, či disponujú potrebným vybavením a dostatočným personálom na zabezpečenie kvalitnej starostlivosti. Priebežne bude takisto vyhodnocovať aj riešenie následných komplikácií pacientov, aby zaistila ich maximálnu bezpečnosť.

Prečítajte si tiež: Legislatíva a postupy jednodňovej zdravotnej starostlivosti

Kritika rozhodnutia VšZP

Zástupcovia ambulantného sektora aj opozícia kritizujú rozhodnutie štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne nezazmluvniť viacerých poskytovateľov jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Obávajú sa obmedzenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre pacientov a zhoršenia podmienok pre poskytovateľov.

Prečítajte si tiež: Kyretáž: postup a rekonvalescencia

tags: #jednodňová #zdravotná #starostlivosť #VšZP #podmienky