Kognitívne funkcie, rehabilitácia a klinická prax

Kognitívne funkcie, označované aj ako poznávacie funkcie, sú procesy, ktoré nám umožňujú spoznávať svet okolo nás, vnímať ho, adekvátne naň reagovať a adaptovať sa na jeho zmeny. Poruchy týchto funkcií môžu významne ovplyvniť kvalitu života jednotlivca. V klinickej praxi sa stretávame s rôznymi príčinami a prejavmi kognitívnych porúch, pričom rehabilitácia zohráva kľúčovú úlohu pri zlepšovaní alebo udržiavaní kognitívnych schopností.

Etiológia kognitívnych porúch

Kognitívne poruchy môžu mať rôzne príčiny, vrátane neurologických ochorení, metabolických porúch, intoxikácií, infekcií, traumatických poranení mozgu a psychiatrických ochorení. Medzi najčastejšie neurologické ochorenia spojené s kognitívnymi poruchami patria demencie (napr. Alzheimerova choroba, vaskulárna demencia), Parkinsonova choroba, skleróza multiplex a cievne mozgové príhody (CMP).

Prejavy kognitívnych porúch

Prejavy kognitívnych porúch sú rôznorodé a závisia od príčiny a rozsahu poškodenia mozgu. Medzi najčastejšie patrí:

• Poruchy pamäti: Zabúdanie mien, udalostí, miest uloženia vecí, opakovanie otázok. Subjektívne sa to prejavuje tak, že pacient občas zabudne meno, nespomenie si, kde čo položil alebo načo kam prišiel.
• Poruchy pozornosti: Neschopnosť sústrediť sa, zvýšená rozptýlenosť, problémy s dokončením úloh.
• Poruchy reči: Problémy s hľadaním slov, zhoršená plynulosť reči, ťažkosti s porozumením reči.
• Poruchy exekutívnych funkcií: Neschopnosť plánovať, organizovať, riešiť problémy, robiť rozhodnutia.
• Poruchy vizuopriestorových funkcií: Problémy s orientáciou v priestore, rozpoznávaním tvárí, kreslením.
• Zmeny osobnosti a správania: Apatia, podráždenosť, depresia, úzkosť, strata záujmu o aktivity.

Ľahká kognitívna porucha (MCI)

Ľahká kognitívna porucha (MCI - mild cognitive impairment) je definovaná ako porucha pamäti (zistená od pacienta alebo jeho rodiny), ktorá zasahuje do každodenného života pacienta, nie však do takej mierny, že by bola ovplyvnená sebestačnosť pacienta. Pacienti s MCI majú mierne kognitívne problémy, ktoré sú výraznejšie ako bežné zmeny súvisiace s vekom, ale nespĺňajú kritériá pre demenciu. MCI môže byť predzvesťou demencie, ale nie u každého pacienta sa rozvinie demencia.

Demencia

Demencia (de - bez, mens - myseľ, rozum) - v tomto prípade sú poruchy kognitívnych funkcii také závažné, že znemožňujú adekvátne plnohodnotné fungovanie pacienta v bežných denných aktivitách. Demencia je syndróm charakterizovaný progresívnym poklesom kognitívnych funkcií, ktorý ovplyvňuje schopnosť vykonávať bežné denné aktivity.

Prečítajte si tiež: Cvičenia na zlepšenie kognitívnych funkcií u seniorov

Diagnostika kognitívnych porúch

Diagnostika kognitívnych porúch je komplexný proces, ktorý zahŕňa:

• Anamnézu: Získanie informácií o pacientových ťažkostiach, anamnéze, užívaných liekoch a životnom štýle.
• Fyzikálne a neurologické vyšetrenie: Zhodnotenie celkového zdravotného stavu a neurologických funkcií.
• Neuropsychologické testovanie: Vyšetrenie kognitívnych funkcií pomocou štandardizovaných testov. V diagnostike kognitívnej dysfunkcie sa využíva široká škála neuropsychologických testov.
• Laboratórne vyšetrenia: Vyšetrenie krvi a moču na vylúčenie metabolických, infekčných a iných príčin kognitívnych porúch. V rámci diferenciálno-diagnostického procesu je dôležité indikovať vyšetrenie plazmatických koncentrácií vitamínu B12, vzhľadom na častý výskyt neurologických symptómov pri deficite vitamínu B12, ktoré sú často prítomné už pri dolnej hranici ešte normálneho laboratórneho rozmedzia.
• Zobrazovacie metódy: CT alebo MRI mozgu na vylúčenie štrukturálnych abnormalít.

Diagnostika porúch kognitívnych funkcií sa riadi štandardom Ministerstva zdravotníctva SR, pričom jeho zjednodušený postup je schematicky znázornený v tab.

Kognitívne funkcie a deficit vitamínu B12

Neurologické prejavy deficitu vitamínu B12 zahŕňajú širokú škálu prejavov zo strany centrálneho aj periférneho nervového systému. Najčastejšie ide o nešpecifické prejavy, ako sú únava, apatia, nevýkonnosť a známky depresie. Jedným z príznakov môžu byť aj poruchy kognitívnych funkcií, najmä poruchy pamäti, a to vo forme ľahkej kognitívnej poruchy (MCI - mild cognitive impairment) alebo demencie.

Pojmom vitamín B12 označujeme skupinu komplexných chemických látok, tzv. kobalamínov, ktoré plnia v ľudskom organizme nezastupiteľnú úlohu kofaktorov dvoch enzýmov - cytoplazmatickej metionínsyntázy a mitochondriálnej metylmalonyl-CoA mutázy. Vitamín B12 je esenciálny pre správnu funkciu všetkých buniek, dominantne však pre správnu funkciu nervového systému a krvotvorby (anémia z nedostatku vitamínu B12). Odporúčaná denná dávka vitamínu B12 je 2,4 μg.

Vitamín B12 je nevyhnutný pre správne fungovanie buniek centrálneho a periférneho nervového systému, a to najmä z dôvodu syntézy neurotransmiterov a myelínu. Neurotransmitery (napr. serotonín, dopamín, acetylcholín) zabezpečujú prenos impulzov na synapsách a sú nevyhnutné na udržanie všetkých funkcií mozgu (vrátane kognitívnych). Podstatou vzniku neurologických symptómov pri deficite vitamínu B12 je práve zásah do týchto fyziologických procesov.

Prečítajte si tiež: Štúdie o vitamíne B a kognitívnych schopnostiach seniorov

Deficit vitamínu B12 môže viesť k poškodeniu centrálneho alebo periférneho nervového systému, prípadne k obom súčasne. Encefalopatia sa môže prejaviť bradypsychizmom, apatiou, letargiou, depresiou a poruchami kognitívnych funkcií (najmä poruchami novopamäti) až obrazom demencie. Ojedinelejšie sa môžu vyskytnúť aj psychotické príznaky vrátane halucinácií. Najčastejším prejavom deficitu vitamínu B12 je tzv. subakútna kombinovaná degenerácia miechy (v minulosti známa aj ako funikulárna myelóza). Typicky bývajú postihnuté zadné povrazce miechy v krčnej a hrudnej oblasti, ale môže dôjsť aj k postihnutiu laterálnych povrazcov, v ktorých prebiehajú kortikospinálne dráhy. Slovo kombinovaná vyjadruje kombináciu demyelinizačného a axonálneho poškodenia miechy. Charakteristickým symptómom je porucha rovnováhy, hlavne zhoršenie stability v postoji a pri chôdzi, ktorá sa zvýrazňuje v šere a pri zavretých očiach (tzv. zadnopovrazcová ataxia). Častým prejavom bývajú aj parestézie rúk a nôh a v ťažších prípadoch aj slabosť dolných končatín (paraparéza). Objektívne je prítomná ataxia postoja a chôdze, porucha pohybocitu, polohocitu a vibračnej citlivosti na dolných končatinách, pozitívny Rombergov príznak (neschopnosť udržať rovnováhu pri zatvorených očiach). Ďalším prejavom deficitu vitamínu B12 je polyneuropatia. Má charakter distálnej symetrickej, čisto senzitívnej alebo zmiešanej senzitívno-motorickej polyneuropatie, najčastejšie axonálneho charakteru. Prejavuje sa parestéziami nôh a poruchami citlivosti na akrálnych častiach dolných končatín. Ďalším prejavom vyplývajúcim z poškodenia hlbokej citlivosti sú poruchy rovnováhy (ataxia) a instabilita v postoji a pri chôdzi.

V štúdii Jatoi et al. autori vyšetrili takmer 8 000 pacientov, ktorí vyhľadali neurologické zariadenie, z toho 1 470 pacientov (18,3 %) udávalo symptómy MCI. Do konečného hodnotenia bolo zaradených 281 pacientov, ktorí spĺňali kritériá MCI a mali menej ako 24 bodov v skóre MMSE. Z nich u 202 pacientov (72 %) bol zistený deficit vitamínu B12, a to na základe nízkej hladiny vitamínu B12 v sére a zvýšenej hladiny homocysteínu. Vysoké percento pacientov s deficitom B12 sa dá vysvetliť tým, že za hornú hranicu deficitu si autori zvolili hodnotu celkového vitamínu B12 350 pg/ml - teda hodnotu vrátane hraničného pásma ešte normálnych laboratórnych hodnôt [17]. Po 3-mesačnej liečbe vitamínom B12 došlo u 171 pacientov (84 %) k výraznému subjektívnemu zlepšeniu kognitívnych funkcií a u 158 (78 %) pacientov k objektívnemu zlepšeniu v skóre MMSE. Zo 44 pacientov, ktorí neudávali subjektívne zlepšenie, sa MMSE zlepšilo u 26 pacientov [17]. Po liečbe došlo u všetkých pacientov s deficitom B12 k normalizácii hladiny vitamínu B12.

V minulosti bolo zlatým štandardom stanovenie hladiny celkového vitamínu B12 (kobalamínu) v sére. Normálne hladiny sú v pásme 200-1 000 ng/l. Hodnoty 200 -400 ng/l, hoci sú ešte v pásme normy, poukazujú už na vysoké riziko deficitu vitamínu B12. Hladina celkového vitamínu B12 vo fyziologickom rozmedzí teda nevylučuje jeho deficit. Jedným z obmedzení vyšetrenia celkového vitamínu B12 je fakt, že až 80 % cirkulujúceho celkového vitamínu B12 sa viaže na bielkovinu haptokorín, a takto viazaný vitamín B12 nie je dostupný pre bunky. Vyšetrením s vyššou mierou výpovednej hodnoty je stanovenie aktívnej formy vitamínu B12 - holotranskobalamínu. Ten predstavuje cca 20 % frakcie celkového vitamínu B12 v sére. Vitamín B12 viazaný na holotranskobalamín je dostupný pre bunky a zároveň lepšie odráža stav vnútrobunkových zásob vitamínu B12. Normálne hodnoty sú > 50 pmol/l. Pri hraničných hodnotách aktívnej formy vitamínu B12 v sére (platí to aj pre hraničné hodnoty celkového vitamínu B12) môže reálny deficit vitamínu B12 potvrdiť zvýšenie hladiny kyseliny metylmalónovej (špecifický funkčný marker deficitu vitamínu B12) a homocysteínu (nešpecifický funkčný marker deficitu vitamínu B12). Nešpecificita homocysteínu spočíva v tom, že zvýšená koncentrácia môže byť spôsobená nielen deficitom B12, ale aj deficitom kyseliny listovej. Výsledky je vždy potrebné interpretovať aj v súvislosti s inými možnými príčinami abnormálnych hodnôt.

Liečba deficitu vitamínu B12

Prvých päť dní sa odporúča 1 000 μg intramuskulárne denne na doplnenie celotelových zásob, neskôr 500-1 000 μg 1-krát týždenne počas 2-3 mesiacov. Možná je aj perorálna substitúcia, pretože približne 1 % podaného vitamínu B12 sa vstrebáva pasívnou cestou (difúziou). V minulosti sa za štandardnú liečbu považovala parenterálna aplikácia, kým perorálna liečba bola vyhradená len pre pacientov, ktorí netolerovali injekcie alebo ich aplikácia nebola možná z iných dôvodov (napr. V súčasnosti sa perorálna liečba považuje za liečbu plne rovnocennú parenterálnej terapii a navyše nezaťažuje pacienta dochádzaním na injekcie do zdravotníckeho zariadenia. Je však potrebné opäť zdôrazniť, že k dokonalému vstrebávaniu a dosiahnutiu adekvátnych koncentrácií je potrebné dodať vitamín B12 v dostatočnej dávke, teda 1 000 μg denne. Na danú skutočnosť je potrebné upozorniť pacienta, aby sa nerozhodol pre liečbu výživovými doplnkami, ktoré takéto množstvá neobsahujú. Normálna hladina celkového vitamínu B12 v sére nevylučuje jeho závažný deficit, a to zvlášť vtedy, ak ide o hodnoty na dolnej hranici normy, t. j.

Rehabilitácia kognitívnych funkcií

Rehabilitácia kognitívnych funkcií je proces, ktorý má za cieľ zlepšiť alebo udržať kognitívne schopnosti pacientov s kognitívnymi poruchami. Rehabilitácia zahŕňa rôzne terapeutické prístupy, ako sú:

Prečítajte si tiež: Požiadavky na vzdelanie sociálnych pracovníkov

• Kognitívny tréning: Cvičenia zamerané na zlepšenie pamäti, pozornosti, exekutívnych funkcií a iných kognitívnych oblastí.
• Reminiscenčná terapia: Používanie spomienok a osobných predmetov na stimuláciu kognitívnych funkcií a zlepšenie nálady.
• Realitná orientačná terapia: Pomoc pacientom s orientáciou v čase, priestore a osobe.
• Ergoterapia: Zameraná na zlepšenie schopnosti vykonávať bežné denné aktivity.
• Logopédia: Zameraná na zlepšenie reči a komunikácie.
• Psychoterapia: Pomoc pacientom s emocionálnymi a behaviorálnymi problémami.

Neurokognitívna analýza a terapia hĺbkovej alexie u pacienta po NCMP

Neurokognitívna analýza a terapia hĺbkovej alexie u pacienta po NCMP je špecializovaný prístup, ktorý sa zameriava na obnovu schopnosti čítať u pacientov, ktorí stratili túto schopnosť v dôsledku poškodenia mozgu.

Záver

Kognitívne funkcie sú nevyhnutné pre plnohodnotný život. Poruchy týchto funkcií môžu mať rôzne príčiny a prejavy, pričom diagnostika a liečba sú komplexné. Rehabilitácia zohráva kľúčovú úlohu pri zlepšovaní alebo udržiavaní kognitívnych schopností. V klinickej praxi je dôležité myslieť na možnosť deficitu vitamínu B12 ako príčiny kognitívnych porúch a v prípade potreby indikovať jeho vyšetrenie a substitúciu.

tags: #kognitivne #funkcie #rehabilitacia #klinicka #prax