Koľko dní PN treba, aby poisťovňa preplatila?

Dočasná pracovná neschopnosť (PN) je situácia, kedy zamestnanec alebo živnostník nemôže vykonávať svoju prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. V takomto prípade vzniká otázka, ako je to s finančným zabezpečením počas PN a koľko dní PN musí trvať, aby poisťovňa začala vyplácať nemocenské dávky alebo poistné plnenie. Tento článok sa zameriava na túto problematiku a poskytuje komplexný prehľad o podmienkach a postupoch spojených s preplácaním PN poisťovňami na Slovensku.

Nemocenské dávky zo Sociálnej poisťovne

V prípade zamestnancov je situácia nasledovná: počas prvých 10 dní PN vypláca zamestnávateľ náhradu príjmu. Ak PN trvá dlhšie ako 10 kalendárnych dní, od 11. dňa začne nemocenské dávky vyplácať Sociálna poisťovňa (pobočka príslušná podľa sídla zamestnávateľa) priamo zamestnancovi. Zamestnávateľ je povinný do troch dní po 10. dni trvania PN predložiť Sociálnej poisťovni Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti - II. diel (Žiadosť o nemocenské).

Ak pracovný pomer zamestnanca zanikne počas prvých desiatich dní trvania PN, zamestnávateľ vyplatí zamestnancovi náhradu príjmu za dni od vzniku PN do skončenia pracovného pomeru. Za obdobie po skončení pracovného pomeru vypláca nemocenské Sociálna poisťovňa. Ak vznikne PN v rámci ochrannej lehoty po skončení pracovného pomeru, Sociálna poisťovňa vypláca nemocenské od 1. dňa PN.

Dôležité je vedieť, že výška nemocenskej dávky od Sociálnej poisťovne býva väčšinou nižšia ako čistý mesačný príjem zamestnanca. Od určitej hranice platu (cca medzi 1500 až 2000 Eur v hrubom) sa nemocenská dávka ustáli na rovnakej výške a neovplyvní ju už vyšší plat.

Podmienky nároku na nemocenské dávky od Sociálnej poisťovne

Nárok na nemocenské dávky zo Sociálnej poisťovne je podmienený splnením určitých podmienok, ktoré sa líšia v závislosti od toho, či ide o zamestnanca, SZČO alebo inú osobu. Medzi základné podmienky patrí:

Prečítajte si tiež: Koľko hodín môže dôchodca pracovať?

• Trvanie nemocenského poistenia: U zamestnanca musí nemocenské poistenie trvať nepretržite najmenej od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka alebo vzniklo v priebehu predchádzajúceho kalendárneho roka. U SZČO a dobrovoľne nemocensky poistených osôb (DNPO) platia podobné podmienky.
• Dĺžka obdobia platenia poistného: U zamestnanca sa zohľadňuje aj dĺžka obdobia platenia poistného od vzniku nemocenského poistenia do dňa vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky.

Pri určení rozhodujúceho obdobia na zistenie denného vymeriavacieho základu (DVZ) sa neprihliada na prerušenie povinného nemocenského poistenia.

Poistenie práceneschopnosti (PN) v komerčných poisťovniach

Okrem nemocenských dávok zo Sociálnej poisťovne si môžete uzatvoriť aj komerčné poistenie práceneschopnosti (PN) v niektorej z poisťovní. Toto poistenie slúži ako doplnok k nemocenským dávkam a pomáha preklenúť obdobie, kedy ste práceneschopní a máte znížený príjem.

Minimálna doba liečenia (karenčná doba)

Pri poistení PN je dôležité zamerať sa na tzv. minimálnu dobu liečenia (karenčnú dobu). Ide o obdobie, ktoré musí liečenie a vaša PN prekročiť, aby mohlo dôjsť k plneniu z poistky. Karenčná doba môže byť v rôznych poistných zmluvách rôzna, napríklad 15, 30 alebo až 60 dní.

Niektoré poisťovne obdobie karenčnej doby nepreplácajú, zatiaľ čo iné po prekročení karenčnej doby plnia z poistenia PN spätne od prvého dňa PN. Preto je dôležité vybrať si takú karenčnú dobu, ktorá vám finančne vyhovuje.

Nahlasovanie PN poisťovni

Na rozdiel od iných poistných rizík životného poistenia, pri poistení PN je vo väčšine poisťovní potrebné nahlásiť PN do určitého termínu ešte počas trvania PN, respektíve v prvých dňoch PN-ky. V niektorých poisťovniach je potrebné nahlasovať, že ste na PN pravidelne počas celého jej trvania a nielen na začiatku PN-ky.

Prečítajte si tiež: Invalidný dôchodok a roky poistenia

Výška poistného plnenia a skúmanie príjmu

Výška poistného plnenia z poistenia PN závisí od toho, akú poistnú sumu si zvolíte pri uzatváraní poistnej zmluvy. Poisťovne však skúmajú príjem klienta, aby sa uistili, že poistná suma nie je príliš vysoká v porovnaní s jeho reálnym príjmom. Cieľom je predísť situáciám, kedy by klient zneužíval poistenie PN.

V prípade živnostníkov sa pri nastavovaní poistnej sumy PN zohľadňuje ich oficiálny príjem (príjem, z ktorého platia odvody). Na trhu však existujú aj poistné produkty, kde sa pre nastavenie poistnej sumy PN zohľadňuje ročný obrat, čo môže znamenať možnosť nastaviť si vyššie poistné krytie.

V prípade poistného plnenia sa vo väčšine poisťovní skúma aktuálny príjem v čase vzniku PN, nie príjem z obdobia, kedy bola poistná zmluva uzatvorená.

Územné obmedzenie a pracovná činnosť

Poistenie PN je vo veľa poisťovniach územne obmedzené a tak sa môže stať, že ak začnete pracovať za hranicami nášho štátu, kde budete aj platiť povinné odvody tzn. do iného štátu, poisťovňa vám nebude plniť.

Poistenie PN je viazané na oficiálnu pracovnú činnosť poisteného, ktorá sa môže počas trvania poistnej zmluvy meniť a tak sa aj môže zmeniť možnosť plnenia resp. neplnenia z poistenia PN. Na plnenie z poistenia PN máte nárok iba vtedy, ak máte nejaký oficiálny pracovný príjem. Poistenie PN nebude platiť, ak sa stanete nepracujúcim študentom, ženou na materskej dovolenke, nezamestnaným a pod.

Prečítajte si tiež: Psychiatrická PN: Trvanie a podrobnosti

Dokladom plnenia v prípade PN z komerčnej poisťovne je kópia záznamu, ktorý vypisuje lekár pre nárokovanie PN zo Sociálnej poisťovne. Preto je vhodné zrušiť poistenie PN v existujúcej poistnej zmluve počas obdobia, keď naň vlastne nemáte nárok.

Poistná udalosť a postup pri hlásení

Ak sa vám stane úraz alebo ochoriete a ste práceneschopní, je dôležité vedieť, ako postupovať pri hlásení poistnej udalosti poisťovni.

Škoda na majetku a zdraví

V prvom rade si overte, či vaša poistná zmluva kryje škody na majetku, zdraví a aute. Ak sa škoda stane počas používania vozidla, zastavte a zaistite, aby sa škoda nezhoršovala a nezväčšovala. Ak by mohla škoda ohrozovať aj iných účastníkov cestnej premávky, snažte sa podniknúť kroky, ktoré riziko znížia alebo ho úplne odstránia.

Jednotlivé škody detailne zdokumentujte prostredníctvom telefónu a poškodené veci uchovajte do vykonania obhliadky poisťovňou. Ak si myslíte, že došlo k trestnému činu, zavolajte políciu. S opravou sa neponáhľajte a počkajte na rozhodnutie poisťovne o preplatení nákladov a ich výške.

Nahlásenie poistnej udalosti

Škodu, ktorá nie je dopravnou nehodou, no je poistnou udalosťou, ako napríklad stret so zverou, musíte nahlásiť čo najskôr. Ešte predtým, ako tak urobíte, si nezabudnite pripraviť:

• Vašu poistnú zmluvu
• Technický preukaz
• Osobné údaje o zúčastnených osobách
• Čo najviac informácií o škodovej udalosti (čas, miesto)
• Zoznam poškodených vecí a ich bližšia charakteristika (vek, ceny, bločky)

V ďalšom kroku kontaktujte poisťovňu. Najpraktickejšou voľbou je online formulár, cez ktorý všetko nahráte a následne môžete sledovať, v akom štádiu je vaša žiadosť. O ďalšom postupe vás bude informovať pracovník poisťovne, kde máte uzatvorenú poistnú zmluvu. Ten vám vysvetlí, ako bude postupovať a či nemusíte doložiť dodatočné informácie alebo podklady.

Spomalenie vyplácania a urýchlenie procesu

Poisťovňa vám vyplatí peniaze až po ukončení procesu vyšetrenia poistnej udalosti. Musíte však rátať s tým, že proces sa niekedy môže aj natiahnuť. Pri nahlasovaní poistnej udalosti musíte byť aktívni a predložiť relevantné dôkazy o jej vzniku. Spomalenie plnenia sa týka najmä neúplných alebo zavádzajúcich informácií zo strany klientov.

Poisťovňa má zo zákona stanovený časový rámec pre vykonanie likvidácie poistnej udalosti, a to do 15 dní. Ak od oznámenia uplynul viac než mesiac, je to vaša chyba, ak sa aktívne nezaujímate o stav situácie. Zo zákona máte nárok požiadať o vyplatenie preddavku na poistnom plnení. Všeobecne platí, že stanovená doba na vybavenie tohto požiadavku je 1 mesiac od samotného oznámenia poistnej udalosti.

Vyplatenie poistnej udalosti môžete urýchliť týmito radami:

• Spolupracujte s poisťovňou a predložte potrebné doklady čo najskôr.
• Dodržiavajte lehoty spojené s nahlásením a likvidáciou poistnej udalosti.
• Pri nahlásení poistnej udalosti dávajte pozor na jej opis a poskytnite čo najdetailnejšie informácie.
• Zaujímajte sa o priebeh poistnej udalosti a kontaktujte poisťovňu, ak vás dlho nekontaktuje.

Výška poistného plnenia a výluky

Výška sumy, ktorú vám poisťovňa preplatí, závisí od množstva faktorov a nedá sa uviesť presne. Dôležitá je vaša zmluva a to, či ste uzatvorili poistenie so spoluúčasťou alebo bez nej. Ak máte prvý variant, poisťovňa nikdy nevyplatí celú čiastku. Určitú časť z nej budete musieť platiť vy.

Pri výpočte sumy, ktorú vám poisťovňa vyplatí, sa berie do úvahy aj typ škody a vek auta. Poisťovacia spoločnosť taktiež preveruje, či škoda náhodou nepatrí do jednej z výluk. K bežným výlukám patria:

• Škody spôsobené vojnovými udalosťami, teroristickými útokmi, štrajkami, násilnými nepokojmi a vzburami.
• Škody spôsobené úmyselným konaním.
• Škody spôsobené nesprávnou obsluhou, údržbou alebo neschváleným používaním vozidla.
• Škody spôsobené používaním vozidla ako pracovného stroja alebo počas motoristických pretekov.
• Škody spôsobené prirodzeným opotrebovaním, chybnou konštrukciou, chybou materiálu alebo výrobnou chybou.

Hospitalizácia a preplatenie poisťovňou

V súvislosti s preplácaním nákladov poisťovňou sa často vynára otázka, koľko dní musí človek stráviť v nemocnici, aby poisťovňa preplatila náklady na hospitalizáciu. Odpoveď na túto otázku nie je jednoznačná a závisí od konkrétnej situácie a podmienok poisťovne.

Teoreticky môžete podpísať reverz (odmietnutie zdravotnej starostlivosti) kedykoľvek a ísť domov, ak to váš zdravotný stav umožňuje. Nemocnice však najradšej prepúšťajú až po troch dňoch, aby dostali od poisťovne najviac peňazí. Niektoré nemocnice vyžadujú minimálne 24 alebo 48 hodín hospitalizácie, aby im to preplatila poisťovňa.

Dĺžka hospitalizácie závisí aj od toho, či s vami majú v nemocnici ešte čo robiť. Ak máte výsledky v poriadku a nič vám nie je, môžu vás pustiť domov aj skôr. Samozrejme, existujú výnimky, kedy nemôžete podpísať reverz, napríklad ak máte zdraviu ohrozujúci stav alebo isté psychické problémy.

Duševné zdravie a poistenie

V súčasnosti sme svedkami toho, že kvôli psychickým problémom ľudia čoraz častejšie hľadajú pomoc u odborníkov. Ak sa rozhodnete pre návštevu psychológa, máte právo na to, aby vám ju preplatila vaša zdravotná poisťovňa. Zdravotná starostlivosť u psychológov je hradená z verejného zdravotného poistenia podľa platného katalógu výkonov.

Ak váš psychológ nemá zmluvu so zdravotnou poisťovňou, môžete svoju poisťovňu požiadať o preplatenie časti nákladov za ošetrenie u nezmluvného lekára. Poisťovne preplácajú 80% zo sumy, ktorú by uhradili za príslušný výkon zmluvnému lekárovi. Nezabudnite, túto žiadosť je potrebné do poisťovne doručiť ešte pred samotným vyšetrením a musí byť potvrdená aj psychológom.

Finančne zvládnuť následky psychického ochorenia pomôže aj životné poistenie. V rámci životného poistenia môžu byť kryté rôzne psychické ochorenia, v závislosti od rizík, ktoré si poistenec zvolí. Pri práceneschopnosti, hospitalizácii alebo invalidite sú kryté všetky psychické ochorenia, zatiaľ čo pri závažných ochoreniach sú to najťažšie diagnózy, ako schizofrénia, bipolárna porucha alebo obsesívno-kompulzívna porucha.

V zmysle zákona 576/2004 sa pri poskytnutí zdravotnej starostlivosti v špecializačnom odbore psychiatria a klinická psychológia nevyžaduje odporúčanie všeobecného lekára. To znamená, že poistenec môže psychiatra alebo klinického psychológa, ktorý má zmluvu s jeho zdravotnou poisťovňou navštíviť priamo. Psychiater alebo klinický psychológ rozhodne o potrebe poskytnutia psychoterapie, a ak je indikovaná v súlade s platnou legislatívou a dohodnutými zmluvnými podmienkami, poisťovňa ju uhradí.

Samoplatiteľ a zdravotné poistenie

Ak ste sa stali samoplatiteľom, máte povinnosť zdravotnej poisťovni túto zmenu oznámiť. Pre preddavky je zákonom určený zákon č. 580/2004 Z. z. Ak výška preddavku po tomto dátume nie je v aplikácii uvedená, preddavky neplatíte.

Výška preddavku poistenca podľa § 11 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. V prípade poistenca podľa § 11 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. z dôvodu jeho účasti na štrajku je určená výška preddavku v sume 0 Eur.

Minimálny preddavok pre zamestnanca je 5 % (14,20 eur) , zamestnávateľ 11 % (31,25 eur) zo sumy životného minima. Minimálny preddavok spolu je 45,45 eur.

tags: #koľko #dní #PN #treba #aby #poisťovňa