Komplexná rehabilitácia autizmu: Metódy a prístupy

Autizmus, presnejšie porucha autistického spektra (PAS), je neurovývinová porucha, ktorá ovplyvňuje spôsob, akým človek vníma svet, komunikuje a interaguje s ostatnými. Diagnostika PAS sa opiera o prítomnosť špecifických symptómov v oblasti sociálnej interakcie, komunikácie a správania. Včasná diagnostika a komplexná rehabilitácia sú kľúčové pre maximalizáciu potenciálu a kvality života jednotlivcov s autizmom a ich rodín.

Diagnostika porúch autistického spektra

V americkej verzii klasifikácie porúch (DSM-V) sa s autizmom stretávame v kategórii neurovývinových porúch, kde je autizmus zaradený medzi poruchy autistického spektra. Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10) patrí autizmus medzi poruchy psychického vývinu a zároveň pervazívne (prenikavé) vývinové poruchy. Skupina pervazívnych vývinových porúch či porúch autistického spektra je široká, nezahŕňa len samotný autizmus, predstavme si teda jednotlivé diagnózy s hlavnými charakteristikami a symptomatológiou:

• Detský autizmus: Pervazívna vývinová porucha s výskytom všetkých troch oblastí psychopatológie (narušená sociálna interakcia, narušená komunikácia a obmedzené, stereotypné a opakujúce sa správanie) prejavujúca sa už pred dovŕšením tretieho roka života. Prítomná je závažná porucha reči a narušená schopnosť empatie, celkový klinický obraz dopĺňa častý výskyt rôznych fóbií, porúch spánku a stravovania, výbuchy zlosti a autoagresívne správanie.
• Atypický autizmus: Od detského autizmu sa odlišuje buď vekom vzniku (mal by byť diagnostikovaný vtedy, ak sa oneskorenie alebo abnormality vo vývine prejavia až po treťom roku života) alebo tým, že nespĺňa všetky tri skupiny diagnostických kritérií, teda klasickú triádu symptómov autizmu.
• Rettov syndróm: Vyskytuje sa len u dievčat, po zdanlivo normálnom, adekvátnom vývine sa medzi 7. a 24. mesiacom objaví čiastočná alebo úplná strata reči, pohybových zručností a cieleného používania rúk spolu so spomalením rastu hlavy.
• Iná dezintegračná porucha v detstve: Je definovaná periódou normálneho vývinu pred nástupom poruchy, po ktorom (zhruba okolo druhého roku veku) nasleduje definitívna strata predtým nadobudnutých schopností a zručností vo viacerých oblastiach, pričom k tejto strate dochádza prudko, v priebehu niekoľkých mesiacov.
• Hyperaktívna porucha spojená s mentálnou retardáciou a stereotypnými pohybmi: Zahŕňa skupinu detí s ťažkou mentálnou retardáciou (IQ nižšie ako 50), ktoré sú výrazne hyperaktívne, trpia poruchami pozornosti a zároveň sa u nich vyskytuje stereotypné správanie.
• Aspergerov syndróm: Je rovnako ako detský autizmus charakteristický kvalitatívnymi zmenami v sociálnej interakcii a stereotypnými a vyhranenými záujmami, vo väčšine prípadov však nie je diagnostikovaná mentálna retardácia. Spôsob komunikácie je zvláštny a špecifický, ale poruchy reči ako také nie sú prítomné a vývin reči nezaostáva za bežnou populáciou detí. Porucha je tiež často spojená s motorickou neobratnosťou. Klasickými klinickými príznakmi sú nedostatok empatie, nepriliehavá a jednostranná interakcia, obmedzená schopnosť nadviazať a udržať si priateľský vzťah, pedantne presný a jednotvárny rečový prejav, hlboký záujem o špecifické javy, témy alebo predmety, narušená schopnosť reagovania na neverbálne podnety a nemotornosť, resp.

Odborníkmi prvého kontaktu sú často pediatri alebo pedopsychiatri, komplexné vyšetrenie však najčastejšie prevádza klinický psychológ. Okrem dôkladného vyšetrenia sa zaoberá obsahovou náplňou záujmov dieťaťa, hovorí s rodičmi a dopĺňa podrobnosti o vývine dieťaťa od narodenia po súčasnosť. V rámci psychodiagnostického posudzovania samotného autizmu môže klinický psychológ využívať množstvo dostupných psychodiagnostických metód a hodnotiacich škál, za všetky môžeme spomenúť jednu z najpoužívanejších, ktorou je Detská hodnotiaca škála autizmu (CARS - Childhood Autism Rating Scale, Eric Schopler, 2010). Sleduje 15 tematických okruhov, ktoré pomáhajú identifikovať autistickú symptomatológiu a zároveň vyjadruje mieru zastúpenia jednotlivých symptómov.

Medzi sledované tematické okruhy patria:

• Vzťah k ľuďom - hodnotíme ako sa dieťa správa k ľuďom v rôznych sociálnych situáciách.
• Emocionálne reakcie - hodnotíme primeranosť, resp.
• Hra a zaobchádzanie s predmetmi - sledujeme, akým spôsobom sa dieťa hrá a ako zaobchádza s predmetmi.
• Zrakové reakcie - všímame si odlišnosti dieťaťa v zrakovom vnímaní, napr.
• Sluchové reakcie - posudzujeme odlišnosti v sluchovom vnímaní, napr.
• Verbálna komunikácia - tvorí relatívne širokú posudzovaciu kategóriu, v skratke sa orientujeme na to, akým spôsobom sa dieťa dorozumieva, či používa slová a vety, alebo iba zvuky, či sú prítomné echolálie (opakovanie počutého bez pochopenia významu), či dieťa používa nejaký vlastný žargón, príp.

Ciele komplexnej rehabilitácie

Cieľom terapeutických intervencií v práci s autistickým jedincom a jeho rodinou by mala byť maximalizácia funkčných schopností dieťaťa, posilnenie jeho samostatnosti, sociálnych a komunikačných zručností, adaptívnych a akademických schopností a skvalitnenie a funkčné štrukturovanie domáceho prostredia, ale tiež zvládanie a čo najefektívnejšie zníženie nefunkčného a sociálne neadekvátneho správania, napr. agresie, sebapoškodzovania a deštrukčného správania. V komunikácii s autistickým jedincom je dôležité myslieť na jeho primárne ťažkosti (symptómy). Prostredníctvom štrukturalizácie, vizualizácie, trpezlivého individuálneho prístupu a motivácie však môžeme jeho svet priblížiť k tomu nášmu, resp.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť o popáleniny: Prehľad postupov

Deti s autizmom nepriradzujú veciam ich každodenný (a pre nás intuitívne jasný) význam, ale význam mechanický. Nerozumejú niektorým abstraktným kategóriám, pretože v ich svete sú takéto kategórie nepresné a zavádzajúce (prečo by malo mať šesť rôznych druhov pohárov jednotný názov „pohár“, keď sú odlišné?) Ich myslenie je konkrétne, prísne logické (pritom pre nás často absurdné) a orientované na detaily namiesto celku. Boja sa, keď sa my nebojíme a nesmejú sa, keď sa my smejeme. Nerozumejú našim pravidlám a stovke výnimiek z týchto pravidiel. Náš svet im pripadá neštrukturovaný, chaotický, nepochopiteľný, nejednoznačný, zbytočne komplikovaný a nejasný, preto potrebujú svoje stereotypie a rituály, aby s nami dokázali žiť. Môžeme ich rešpektovať, oceniť, pochopiť, akceptovať a pomáhať im skvalitniť a zmeniť ich život k lepšiemu.

Metódy a prístupy v komplexnej rehabilitácii autizmu

Komplexná starostlivosť o deti so špeciálnymi vzdelávacími potrebami zahŕňa psychoterapeutické, rehabilitačné, socioterapeutické oblasti, ako aj špeciálne vzdelávanie. Vzdelávanie detí, u ktorých boli diagnostikované poruchy autistického spektra, vyžaduje od pedagógov správnu prípravu, ako aj zabezpečenie špeciálnych pomôcok na vybavenie terapeutických miestností. Rodičia, opatrovatelia a učitelia môžu počítať so širokou ponukou moderných riešení dostupných v internetových obchodoch, ktoré ponúkajú didaktické pomôcky určené pre deti s Aspergerovým syndrómom a autizmom. Hračky pre autistov, hry a multimediálne programy sú didaktické a terapeutické pomôcky, premyslene vytvorené na základe najnovších výskumov, ktoré využívajú rôzne metódy terapie autizmu. V ponuke sú okrem iného priateľské senzorické pomôcky a terapeutické pomôcky, ktoré pomáhajú deťom učiť sa rozpoznávať rôzne emócie - u seba aj u iných. Ďalšou ponukou sú edukačné zostavy, ktoré rozvíjajú trpezlivosť, predstavivosť a slúžia ako vynikajúci tréning manuálnej zručnosti, napríklad pomôcky na prevliekanie.

Medzi najčastejšie využívané metódy a prístupy patria:

• Aplikovaná behaviorálna analýza (ABA): Je veda o správaní, ktorá nám napomáha pochopiť, čo je správanie, ako funguje a ako je ovplyvňované podnetmi z prostredia. Aplikovaná behaviorálna analýza (ABA) je veda a programy či intervencie, ktoré sú vyššie opísané vrátane verbálneho správania využívajú princípy a techniky aplikovanej behaviorálnej analýzy na učenie komunikácie, hry, sociálnych, akademických a seba-obslužných zručností. O využití ABA pri práci s deťmi s PAS sa začalo asi najviac rozprávať po zverejnení experimentálnej štúdie Dr. Ivara Lovaasa v roku 1987. ABA obsahuje celú škálu techník a metód, ktoré tak ako aj ciele, by mali byť individualizované pre každé dieťa. ABA ovplyvňuje naše správanie a učenie, takže je pre každého, ale metóda intenzívneho učenia (DTT) nemusí byť vhodná pre každého.
  • Lovaas-ov program ABA (DTT - discrete trial teaching): Vo svojej štúdií porovnával skupinu detí, ktoré získali viac ako 40 hodín individuálnej intervencie za týždeň so skupinou detí, ktoré mali 10 hodín intervencie za týždeň.
  • Verbálne správanie (VB): V prvom rade sa sústreďuje na komunikáciu, ktorú učí využitím princípov ABA a behaviorálnej teórie jazyka vychádzajúcej z práce B. F. Skinner-a. Cieľom verbálneho správania je funkčné používanie jazyka. Práve VB prístup (verbálne správanie) prístup spája DTT - intenzívne učenie spolu s učením v prirodzenom prostredí dieťaťa, hre, pričom kladie väčší dôraz na rozvoj funkčnej komunikácie. Prvotný cieľ tohto prístupu je vytvoriť pre dieťa motivujúce prostredie, kde ma chuť sa učiť. Tento proces sa nazýva párovanie. Zachytávajú sa a vytvárajú situácie, kedy si dieťa žiada predmety, aktivity, ktoré má rado. Vytvárajú sa nové motivátori, z ktorých sa stávajú prvé slová vo forme mandov. Dieťa sa učí v prirodzenom prostredí (NET) pri aktivitách, ktoré sú preň motivujúce. Využívajú sa techniky ako prompty, kedy sa napomáha k správnej odpovedi, tvarovanie, kedy sa dané správanie posilňovaním vytvaruje do požadovanej topografie, alebo reťazenie, kedy sa zložitejšie správanie učí v jednotlivých krokoch. Najdôležitejším princípom je ale posilňovanie pozitívneho správania. Pozitívne správanie je každé správanie, ktoré chceme vidieť aj v budúcnosti. Intenzívne učenie (DTT - alebo aj ITT) nastupuje po tom, ako si dieťa vytvorí vzťah s dospelým. Počas intenzívneho učenia sa dieťa učí jednotlivé správania (discrete behavior) metódou bezchybného učenia. Metóda bezchybného učenia umožní deťom nerobiť chyby, čím učenie nových zručností je menej náročné a frustrujúce. Dôležitou súčasťou celého procesu je generalizácia naučených zručností a prepojenie DTT metódy s učením v prirodzenom prostredí (NET). Intenzívny behaviorálny program musí byť individuálny pre každé dieťa. Preto ciele sú stanové až po dôkladnom ohodnotení zručností dieťa v oblasti ako sú požiadavky, pomenovanie vecí, receptívneho porozumenie jazyka, hry, sociálnych zručností, echoického správania a iných. Ďalším dôležitým aspektom efektívneho behaviorálneho programu je tréning rodiča, ktorý má možnosť svoje dieťa učiť každú bdelú chvíľu. Intenzita behaviorálnych programov by mala byť medzi 25 - 40 hodín týždenne. Aj z toho dôvodu, sa veľa krát rodič stáva „terapeutom“ pre svoje dieťa. POZOR! Nehovoríme o 25 - 40 hodín práce za stolíkom. Ide o množstvo hodín, kedy dospelý posilňuje akékoľvek pozitívne správanie u svojho dieťaťa, kedy sa učia obúvať si topánky, vyberať veci z umývačky a ukladať ich na správne miesto, prechádzať sa v parku bez utekania, pomenovávať zvieratá v ZOO alebo si požičiavať hračky na ihrisku.
  • ESDM - Early Start Denver Model: Je včasná behaviorálna intervencia pre deti s autizmom vo veku od 12 do 60 mesiacov.
  • PRT- Pivotálny tréning zručností (z angl. Pivotal Response Training): V minulosti nazývaní Natural Language Paradigm (NLP). Je to behaviorálna intervencia, ktorá využíva princípy ABA a je založená na hre, ktorú iniciuje dieťa.
• Individuálna práca so špeciálnym pedagógom: Komplexný rozvoj dieťaťa s rešpektovaním jeho špecifických potrieb prostredníctvom využívania rôznych edukačných metód a pomôcok, je cieľom aj individuálnej práce so špeciálnym pedagógom. Práve individuálny prístup je pri práci s deťmi s poruchou autistického spektra veľmi dôležitý. Umožňuje pedagógovi venovať sa plnohodnotne každému dieťaťu, využívať jeho potenciál, posilňovať silné stránky a rozvíjať slabšie, podľa možností upraviť vonkajšie podnety, a tak realizovať pestrú škálu aktivít. Z hľadiska individuálneho prístupu je potrebné zistiť, na akej úrovni sa dieťa s autizmom v jednotlivých oblastiach nachádza, zvoliť vhodné komunikačné stratégie, a následne zostaviť individuálny edukačný plán. Pri práci špeciálny pedagóg využíva prvky ABA terapie a štruktúrovaného učenia. Dieťaťu sprostredkúva informácie a pokyny jednoduchou verbálnou, ale i neverbálnou formou, prostredníctvom gest, obrázkov, symbolov, v prípade niektorých detí formou VOKS, čo pomáha zmierniť nedostatky dieťaťa v komunikačných, pamäťových či abstraktných schopnostiach. Spočiatku sa dieťa s využitím obľúbených predmetov, hier a hračiek učí najmä obsedieť, zvyká si na prostredie a komunikačného partnera, pričom špeciálny pedagóg postupne zaraďuje aktivity a špeciálne edukačné pomôcky každému podľa jeho aktuálnych schopnpstí a zručností. Prostredníctvom aktivít sa v rámci terapie u dieťaťa rozvíja najmä jemná a hrubá motorika, zrakové i sluchové vnímanie, matematické predstavy, pozornosť, porozumenie, oblasť myslenia, a tiež sociálna interakcia či komunikačné zručnosti.
• Snoezelen: Medzi terapie, ktoré majú deti v našom zariadení k dispozícii, patrí aj multifunkčná metóda snoezelen, ktorá sa realizuje v obzvlášť príjemnom a upravenom prostredí, prostredníctvom svetelných a zvukových prvkov a vôní. Pobyt v snoezelen miestnosti je nastavený tak, aby boli ovplyvnené a stimulované všetky zmysly dieťaťa. Ide o pestrú škálu nerušivých farebných efektov vplývajúcich na zrakové vnímanie, alebo pomôcky zahŕňajúce v sebe zvukové efekty, či iné hry a hračky zamerané na hmat, či úchop s ohľadom na individuálnu úroveň osobnosti každého dieťaťa zvlášť. Cieľom snoezelen terapie je pôsobiť uvoľňujúco, navodzovať dieťaťu pocit spokojnosti, istoty a bezpečia, a tiež stimulovať zmyslové vnímanie, a tiež podporovať rozvoj jeho osobnosti, či už ide o podporu oblasti vnímania, emocionality, kognitívnych procesov, komunikácie, alebo motoriky. Medzi ďalšie ciele a benefity snoezelen terapie môžeme zaradiť redukciu stresu, emočného napätia, stereotypného správania, zvýšenie motivácie či iniciatívy zo strany dieťaťa, a tiež zlepšenie komunikácie medzi terapeutom a samotným dieťaťom. Tento druh terapie rešpektuje spôsob, trvanie aj tempo, akým konkrétne dieťa prežíva jednotlivé stimuly v miestnosti. Má právo rozhodnúť sa pre stimuly, ktoré sú mu príjemné a slobodne a spontánne spoznávať objekty a možnosti, ktorému miestnosť ponúka. Heslo v našej snoezelen miestnosti je, že nič sa nemusí, všetko je dovolené.
• Hipoterapia: V jazdecko - rehabilitačnom centre zažívajú deti výhľady z inej perspektívy, pričom pobyt na konskom chrbte na ne pôsobí nielen relaxačne a príjemne, ale má tiež liečebný účinok. Hipoterapia je komplexná rehabilitačná metóda vychádzajúca z neurofyzických základov, špecifická v tom, že využíva na liečebné účely práve koňa. Prostredníctvom hipoterapie sa reguluje svalové napätie, zároveň, vďaka konskému pohybu dochádza u dieťaťa k stimulácii a mobilizácii celého tela, a tiež svalového tonusu, pričom na dieťa výrazne pôsobí aj teplota koňa, ktorá je vyššia ako u človeka, čo má pozitívny vplyv na svaly a podporuje ich uvoľnenie. Taktiež zlepšuje dýchanie, a to práve tým, že dieťa sediace alebo ležiace na koni vníma rytmus koňa celým svojim telom a podvedome ho preberá. V rámci pohybu vpred v sediacej pozícii zlepšuje tiež koordináciu tela, podporuje dynamickú stabilitu chrbtice a hravou formou napomáha k zlepšovaniu ústneho prejavu. V neposlednom rade posilňuje sebavedomie, odbúrava nedôveru, úzkosť a strach od postupného približovania sa k veľkému zvieraťu, cez prvé dotyky, až po vysadnutie naň. Komunikačná schopnosť človeka s koňom má veľkú hodnotu a účinok. Počas jazdy dieťa zdieľa s koňom každý jeden krok, pohybuje sa v jeho rytme, a čo je dôležité, nikdy nevníma činnosť ako terapiu, ale samé sa jazdenia dožaduje. Pobyt na konskom chrbte mu prináša pocit slobody a radosti, a aj v tom spočíva jedinečnosť tejto terapie.
• Felinoterapia: V rámci felinoterapie ide o využitie pozitívnych účinkov interakcie medzi zvieratkom, v tomto prípade medzi mačkou a človekom, vedúcej k podpore liečby a k zlepšeniu kvality života. Mačka pôsobí ako prírodný biorezonant, dokáže vzhľadať zdravotný problém, a tiež zlepšiť náladu, navodiť príjemné pocity, odbúrať stres, a zároveň zlepšovať jemnú motoriku a motivovať k pohybu i slovu. Veľký význam má i teplo zvieraťa a jeho svalová aktivácia, tep či dýchanie, ktoré dieťa upokojuje, uvoľňuje, odbúrava bariéry a pomáha mu pri koncentrácii. Teplo, ktoré mačka okolo seba šíri, pôsobí tiež ako termoterapia. Rovnako pomáha pri citovej absencii, napĺňa láskou a rešpektuje a prijíma každého bez rozdielu. Bežne terapeut pracuje s mačkami plemena Ragdoll. Ide o plemeno veľmi prítulné, kľudné, nebojácne, čo sú okrem iného zároveň kritéria, ktoré musia mačky určené na felioterapiu spĺňať. Počas felinoterapie nadväzuje mačka s asistenciou felinoterapeuta s dieťaťom kontakt, snaží sa ho vytrhnúť z jeho sveta, v prípade našich detí častokrát práve hlboko zaujatého stereotypnými alebo repetitívnymi činnosťami. Pri postupnej citlivej aproximácii s využitím prvkov felinoterapie sa dieťa osmeluje a často reaguje a komunikuje so zvieracími liečiteľmi celkom prirodzene.
• Arteterapia: Cieľom arteterapie je zostavenie výtvarných techník, cvičení a prostriedkov tak, aby hravou formou viedli k celkovému rozvoju osobnosti dieťaťa. V arteterapii ide najmä o výtvarnú a senzoricky zaujímavú hru, rovnako prispôsobenú veku a schopnostiam individuálne pre každé dieťa, bez tlaku na výkon a s poskytnutím dostatočného priestoru pre reakciu, zohľadňujúc jeho možnosti a limity v aktuálnej chvíli. Je zameraná najmä na podporu rozvoja schopností, jemnej a hrubej motoriky, úrovne percepcie, najmä zrakovej a hmatovej, udržanie pozornosti, sústredenia sa a spolupráce. Cieľom nie je výsledok výtvarnej tvorby, ale dôležitý je proces a zážitok, kedy zmyslové podnety slúžia ako prostriedok sebavyjadrenia dieťaťa a umožňujú mu vyjadriť svoje emócie, pocity a potreby, a zároveň poskytujú priestor dôvery, bezpečia, uvoľnenia napätia, emocionálneho porozumenia a radosť z tvorby. K arteterapeutickej intervencii terapeut zapája aj psa, pričom ide o spojenie arteterapie a canisterapie, nazývanej aj terapia s asistenciou zvieraťa, kedy pes dieťa aktivuje k požadovanej činnosti. Súčasťou tohto spojenia sú nielen terapeutické účinky a pozitívne pôsobenie na oblasť komunikácie, či kognitívnych a sociálnych kompetencií, ale tiež príjemné pocity a spontánna radosť, ktoré deťom kontakt so psíkom navodzuje.
• Tanečno-pohybová terapia: Tanečno - pohybová terapia je definovaná ako psychoterapeutická metóda, ktorá využíva pohyb ako prostriedok k rozvoju kognitívnej, emocionálnej, sociálnej a fyzickej integrácie jednotlivca. Tanečno - pohybové cvičenia sú jednoduché, zábavné a podporujú sociálnu interakciu. Terapeut praktizuje dve formy tanečno - pohybovej terapie, a to individuálnu a skupinovú (v triede), prihliadajúc na špecifiká a potreby jednotlivých detí. Medzi výhody a pozitívne účinky tejto terapie patrí podpora sebaregulácie, posilňovanie jemnej i hrubej motoriky, rovnováhy a priestorovej orientácie, schopnosť vyjadrovať emócie či uvoľniť telesné i duševné napätie, a zároveň podporuje deti v socializácii a v schopnosti začleniť sa do skupiny. Keďže tanec a hudba sú univerzálnym jazykom, pri jednotlivých pohybových aktivitách nie je potrebné komunikovať verbálne.
• Výmenný obrázkový komunikačný systém (VOKS): U detí, ktoré sú neverbálne, používajú málo slov, alebo používajú slová nefunkčne, túto metódu využívame ako formu alternatívnej komunikácie.

Trenčianske autistické centrum Pro Autis

Trenčianske autistické centrum Pro Autis sa nachádza v Soblahove, v tichom prostredí prírody, len pár kilometrov od Trenčína. Súčasťou centra je aj detské ihrisko a arteterapeutická dielňa. Prevádzka zariadenia Pro Autis funguje 8 hodín denne/ 5 dní v týždni, v čase od 7,30 do 15,30 hod. V zariadní uplatňujú akceptujúci prístup zo strany terapeutov, pedagógov i asistentov, s ohľadom na špecifiká a potreby všetkých detí. Prihliadajúc na individuálny rozvoj každého zvlášť, je v triedach počet detí znížený. Spoločne, počas celého školského roka, organizujú rôzne spoločné akcie, aktivity, či výlety zamerané na socializáciu a poznávanie nového. V centre, okrem každodennej práce triedneho učiteľa a asistenta v triede, poskytujú deťom širokú škálu terapií.

Prečítajte si tiež: Starostlivosť o telo imobilného pacienta

Prečítajte si tiež: Čo je komplexná ošetrovateľská starostlivosť?

tags: #komplexná #rehabilitácia #autizmu #metódy