Kontrola Sociálnej poisťovne počas PN: Čo potrebujete vedieť, vrátane víkendov

Práceneschopnosť (PN) je obdobie, kedy zamestnanec nemôže vykonávať svoju prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. Počas tohto obdobia poberá nemocenské dávky. Sociálna poisťovňa (SP) má právo kontrolovať dodržiavanie liečebného režimu počas PN, aby sa predišlo zneužívaniu tohto systému. Kontroly môžu prebiehať aj cez víkendy a sviatky. Tento článok vám poskytne komplexný prehľad o tom, ako kontroly prebiehajú, aké sú vaše povinnosti a práva, a čo robiť v prípade, že vás kontrola nezastihne doma. Text bol aktualizovaný v roku 2025, aby odrážal najnovšie zmeny v legislatíve a praxi.

Ako prebiehajú kontroly PN?

Sociálna poisťovňa nevykonáva nárazové akcie na kontrolu PN. Kontroly sú vykonávané priebežne počas celého roka. V prvom polroku minulého roka SP preverila pacientov vyše 52-tisíckrát, pričom v 23 percentách prípadov chorého doma nenašla.

Kto rozhoduje o kontrole?

Výber pacientov na kontrolu sa vykonáva v súčinnosti s ošetrujúcim lekárom. Zohľadňujú sa diagnostické a terapeutické postupy, druh choroby a úrazu, dĺžka trvania dočasnej pracovnej neschopnosti a iné závažné skutočnosti. Kontrola sa môže vykonať od prvého dňa trvania dočasnej pracovnej neschopnosti. Kontroly robí poisťovňa priebežne a podľa určených priorít v jednotlivých pobočkách.

Kedy môže prísť kontrola?

Kontrola sa vykonáva v rôznom čase počas dňa, aj v popoludňajších hodinách, v dňoch pracovného voľna i v dňoch pracovného pokoja. Sociálna poisťovňa vykonáva počas celého roka pravidelne kontroly aj cez víkendy alebo na mieste, kde je predpoklad, že sa dočasne práceneschopný poistenec zdržuje - napríklad na diskotéke či v pohostinstve.

Práva a povinnosti počas PN

Počas PN máte ako poistenec určité práva a povinnosti.

Prečítajte si tiež: Vyhradené parkovacie miesta pre ŤZP a ich kontrola

Povinnosti:

• Dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom.
• Zdržiavať sa na adrese, ktorú ste nahlásili lekárovi.
• Dodržiavať časový harmonogram vychádzok, ak vám ich lekár povolil.
• Umožniť vykonanie kontroly pracovníkom Sociálnej poisťovne.
• Oznámiť Sociálnej poisťovni zmenu adresy, na ktorej sa zdržiavate.

Práva:

• Byť informovaný o rozsahu povolených aktivít vzhľadom na váš zdravotný stav.
• Vysvetliť svoju neprítomnosť na adrese v čase kontroly.
• Podať odvolanie proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne.

Čo robiť, ak vás kontrola nezastihne doma?

Ak vás kontrola počas PN nezastihne doma, pracovník Sociálnej poisťovne zanechá v poštovej schránke Oznámenie o vykonaní kontroly. V takomto prípade je potrebné dostaviť sa na pobočku Sociálnej poisťovne a podať vysvetlenie. Zamestnanec pobočky spíše zápisnicu a posudkový lekár následne preveruje okolnosti porušenia a v spolupráci s ošetrujúcim lekárom vyhodnotí, či došlo k porušeniu liečebného režimu.

Dôležité je mať na pamäti, že aj keď nie ste doma, nemusí to automaticky znamenať porušenie liečebného režimu. Ak máte na to opodstatnený dôvod (napríklad ste boli u lekára, na vyšetrení alebo ste si išli kúpiť lieky), je dôležité to preukázať. Odporúča sa mať doklad o návšteve lekára alebo pokladničný blok z lekárne.

Sankcie za porušenie liečebného režimu

Ak Sociálna poisťovňa zistí, že ste porušili liečebný režim, môže vám uložiť sankcie. Medzi najčastejšie sankcie patrí:

• Pozastavenie vyplácania nemocenskej dávky: Poisťovňa vám prestane vyplácať nemocenské dávky, a to najdlhšie 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu.
• Vymáhanie vyplatenej dávky spätne: Ak vám už poisťovňa nemocenské dávky vyplatila, môže ich od vás vymáhať spätne.
• Pokuta: Môžete dostať pokutu za porušenie liečebného režimu alebo za to, že ste neumožnili vykonať kontrolu. Výška pokuty je približne 20 eur, ale v prípade recidívy môže byť aj vyššia.

Nové právomoci posudkových lekárov od roku 2025

Od začiatku roka 2025 majú posudkoví lekári Sociálnej poisťovne novú kompetenciu - ukončiť dočasnú PN. Cieľom je efektívnejšie kontrolovať podvodné PN, ktoré nemajú medicínske opodstatnenie. Ošetrujúci lekár na písomnú žiadosť posudkového lekára vytvorí elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti.

Táto zmena legislatívy priniesla pokles práceneschopnosti aj miliónové úspory. Od začiatku roka do konca mája 2025 bola každá desiata PN ukončená rozhodnutím posudkového lekára alebo na podnet posudkového lekára Sociálnej poisťovne. Počet „premaródovaných“ dní za obdobie január - máj 2025 v porovnaní s rovnakým obdobím minulého roka klesol o viac ako 1,2 milióna. V medziročnom porovnaní v máji tohto roku Sociálna poisťovňa zaznamenala pokles počtu práceneschopných o takmer 13-tisíc (o 3 % menej „maródujúcich“ z celkového počtu poistencov. Skrátila sa tiež priemerná doba trvania jednej PN - za obdobie január až máj 2024 predstavovala 43,5 dňa, za rovnaké obdobie tohto roka to bolo 41 dní.

Prečítajte si tiež: Orgán kontrolujúci domovy seniorov

Plánované legislatívne zmeny a nové nástroje na zníženie fiktívnych PN

Pomôcť posudkovým lekárom s kontrolou PN môže aj novinka - elektronická zdravotná knižka občana. Ide o virtuálnu zdravotnú kartu pacienta, ktorú už niektorí lekári využívajú. V septembri sa však plánuje legislatívna zmena, ktorá zabezpečí, aby ju už povinne využívali a údaje do nej zapisovali všetci lekári. V opačnom prípade by im podľa slov ministra práce hrozilo, že nebudú mať v plnej miere preplácané výkony poisťovňou. Od tejto novinky si štát sľubuje zefektívnenie kontrol PN, zabránenie duplicitám a možnosť zdieľať dáta - napríklad posudkoví lekári uvidia, či práceneschopná osoba skutočne spĺňa podmienky na PN-ku.

Ako minister práce avizoval, v pláne sú tiež legislatívne zmeny, ktoré by zabránili zneužívaniu PN v skúšobnej dobe a ochrannej dobe po prepustení alebo odídení zo zamestnania.

Výpočet nemocenského

Výška nemocenského sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Pri výpočte dávky sa určí rozhodujúce obdobie. Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55% DVZ alebo PDVZ. Od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (od 1. do 10. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa). Nemocenské v ostatných prípadoch, tzn. (SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých desiatich dní dočasnej pracovnej neschopnosti), je od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa 55 % DVZ alebo PDVZ.

Kedy vzniká nárok na nemocenské:

• Od 11. dňa povinne nemocensky poistenej SZČO.
• Od 1. dňa dobrovoľne nemocensky poistenej osobe.

Kedy zaniká nárok na nemocenské:

• Uplynutím 52 týždňov od vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti.

Povinnosť vrátiť nemocenské

Poistenec je povinný nahradiť neprávom vyplatené sumy, ak si nesplnil povinnosť uloženú zákonom (napr. prijímal dávku alebo jej časť, hoci vedel alebo mal z okolností predpokladať, že sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila (napr. vedome spôsobil, že dávka alebo jej časť sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila (napr. rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu, a v dôsledku toho Sociálna poisťovňa poskytla dávku neprávom alebo vo vyššej sume ako mala byť vyplatená.

PN v zahraničí

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska (ďalej „štát EÚ“) alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení (ďalej „zmluvný štát“ - Zmluvy o sociálnom zabezpečení uzatvorené Slovenskou republikou), pričom predmetom tejto zmluvy sú i nemocenské dávky (napr. Ukrajina), nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v štáte EÚ alebo v zmluvnom štáte, v ktorom bola uznaná dočasná pracovná neschopnosť. Musí ísť o potvrdenie, ktoré i v štáte jeho vystavenia slúži na účely uplatnenia nároku na peňažnú dávku v chorobe. Ak ošetrujúci lekár v štáte EÚ, v ktorom vznikla dočasná pracovná neschopnosť, nevydáva potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, je potrebné o vystavenie potvrdenia požiadať príslušnú inštitúciu štátu, na ktorého území vznikla dočasná pracovná neschopnosť; táto inštitúcia bezodkladne zabezpečí lekárske posúdenie práceneschopnosti a vystavenie potvrdenia, spravidla na dokumente SED S055.

Prečítajte si tiež: Prehľad kontrol Sociálnej poisťovne

Ako si uplatniť nárok na nemocenské

Pri uplatnení nároku na nemocenské je potrebné predložiť:

• Žiadosť o nemocenské (ak dočasná pracovná neschopnosť vznikne v dôsledku úrazu, povinnosť predložiť k potvrdeniu tlačivo Hlásenie úrazu vyplnené poistencom). Hlásenie úrazu je potrebné vyplniť aj v prípade, ak je vystavená ePN.
• Preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti, ktorý vystaví ku koncu kalendárneho mesiaca lekár - je potrebné doručiť ho do pobočky Sociálnej poisťovne včas, najlepšie do 5. dňa nasledujúceho mesiaca.
• Iný doklad, ktorý ovplyvňuje nárok na nemocenské a jeho sumu (napr. oznámiť príslušnej pobočke ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako desať dní (telefonicky, faxom, elektronickou poštou, písomne, zaslaním IV. dielu Potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti).

Odvolanie proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne

Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom výslovne vylúčené.

tags: #kontrola #socialka #vikend