Lieky na výnimky: Právny nárok, podmienky a realita pre pacientov na Slovensku

Prístup k inovatívnym liekom je pre mnohých pacientov na Slovensku kľúčový pre zlepšenie kvality života, alebo dokonca prežitie. Avšak, získanie týchto liekov, najmä tých, ktoré nie sú štandardne hradené z verejného zdravotného poistenia, môže byť komplikovaný a zdĺhavý proces. Tento článok sa zameriava na problematiku liekov na výnimky, právny nárok pacientov, podmienky pre schválenie a reálnu situáciu, ktorej čelia pacienti v snahe získať potrebnú liečbu.

Príbeh Renáty Dudovej: Boj o život s rakovinou a systémom

Príbeh pani Renáty Dudovej zo Sniny ilustruje náročnosť boja pacientov o prístup k inovatívnej liečbe. Pred viac ako piatimi rokmi jej diagnostikovali Hodgkinov lymfóm a musela podstúpiť chemoterapiu. Napriek úvodnému úspechu sa choroba opakovane vracala. Absolvovala ďalšie chemoterapie a transplantáciu kmeňových buniek, no ani to neprinieslo trvalé vyliečenie.

V roku 2018 jej onkológ navrhol imunoterapiu liekom Opdivo, ktorý však nebol hradený z verejného zdravotného poistenia. Žiadosť o schválenie liečby na výnimku bola zamietnutá, pretože musela najprv vyčerpať všetky dostupné liečby hradené z verejných zdrojov, aj keď neboli účinné. Po zamietnutí žiadosti o inovatívnu liečbu sa rodina pani Dudovej rozhodla zmedializovať prípad a zorganizovať verejnú zbierku na úhradu liečby. Výsledky boli prekvapivé - už po prvom podaní lieku sa jej zdravotný stav výrazne zlepšil.

Napriek pozitívnym výsledkom liečby sa pani Dudová naďalej márne pokúšala získať schválenie liečby od poisťovne. Až po intervencii médií a žiadosti o vyjadrenie od ministerstva zdravotníctva, Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) liečbu schválila. Tento príbeh poukazuje na nerovný boj pacientov so systémom a dôležitosť medializácie prípadov, ktoré môžu viesť k prehodnoteniu rozhodnutí poisťovní.

Právny rámec úhrady liekov na Slovensku

Úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia upravuje zákon č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Tento zákon stanovuje podmienky úhrady liekov v ústavnej zdravotnej starostlivosti a v lekárenskej, resp. ambulantnej starostlivosti.

Prečítajte si tiež: Všetko o zakázaných liekoch v Indonézii

Pre úhradu lieku v lekárenskej a ambulantnej starostlivosti je potrebné, aby bol liek zaradený v zozname kategorizovaných liekov. Kategorizované lieky majú spravidla určené indikačné obmedzenia. Úhrada lieku, ktorý nie je kategorizovaný, nemá úradne určenú cenu, alebo síce je kategorizovaný, ale v konkrétnom prípade nespĺňa indikačné alebo preskripčné obmedzenie, je možná iba po vopred udelenom súhlase zdravotnej poisťovne, t.j. po tom, ako použitie takéhoto lieku povolí Ministerstvo zdravotníctva SR.

Vo všeobecnosti je úhrada lieku na výnimku možná "v odôvodnených prípadoch", a to najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Žiadosť o úhradu podáva poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, nie pacient. Zdravotná poisťovňa musí o žiadosti rozhodnúť do 15 pracovných dní od doručenia úplnej žiadosti.

Podmienky pre schválenie lieku na výnimku

Rozhodovanie o úhrade lieku na výnimku nie je svojvôľou zdravotných poisťovní, ale komplikovaným a regulovaným procesom. Najdôležitejším špecifikom rozhodovania o výnimkách je, že neexistuje nárok pacientky alebo pacienta na odsúhlasenie úhrady lieku. Zákon dáva zdravotným poisťovniam voľnosť, aby si samy stanovili kritériá rozhodovania o výnimkách.

Aplikačná prax priniesla množstvo kritérií, ktorými zdravotné poisťovne prenášajú podstatnú časť zodpovednosti za (ne)schválenie výnimky na lekárov, ktorí musia v žiadostiach o úhradu lieku na výnimku splnenie kritérií preukázať. Medzi kurióznejšie podmienky patrí napríklad absolvovanie všetkých preventívnych prehliadok, doloženie európskej referenčnej ceny či doloženie dôkazu o úhrade liekov z verejného zdravotného poistenia v troch členských štátoch EÚ.

Zákon o úhradách obmedzuje zdravotné poisťovne v rozhodovaní o úhradách liekov na výnimku tak, že im ukladá povinnosť neodsúhlasiť úhradu lieku, ak by zdravotná poisťovňa jeho uhradením prekročila finančný limit na úhradu liekov za kalendárny rok. Po vyčerpaní limitu nie je zdravotná poisťovňa schopná schvaľovať ďalšie výnimky.

Prečítajte si tiež: Lieky zakázané v Moldavsku: Prehľad

Kritika systému a snahy o zlepšenie

Systém úhrad liekov na výnimku je dlhodobo kritizovaný pre svoju neefektívnosť a nedostatok transparentnosti. Verejný ochranca práv v ňom našiel množstvo nedostatkov. Udeľovanie výnimiek naráža na viacero problémov. Dnes nie sú jasne definované pravidlá pre schválenie či zamietnutie takejto liečby, čo znamená, že každá zdravotná poisťovňa prehodnocuje žiadosti podľa vlastných interných pravidiel. Neexistuje vykonávací predpis k udeľovaniu výnimiek, dokonca ani zákonom definovaný časový rámec, do kedy by mala zdravotná poisťovňa rozhodnúť.

Ministerstvo zdravotníctva preto plánuje zriadiť špeciálny fond pre preplácanie inovatívnych liekov. Nová legislatíva by mala presne definovať, aké lieky sa môžu z fondu hradiť, za akých podmienok a v akom časovom období. Poslanci vládnej strany navrhujú zavedenie presných podmienok, po ktorých splnení bude mať pacient právny nárok na úhradu takzvaného výnimkového lieku, respektíve zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny.

Zdravotná dokumentácia a ochrana osobných údajov

Zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe. Je kľúčovým nástrojom na preukazovanie plnenia povinnosti poskytovateľa poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. V súvislosti s prechodom na systém elektronického zdravotníctva „e-zdravie“ sa zdravotná dokumentácia prioritne vedie v elektronickej zdravotnej knižke v Národnom zdravotníckom informačnom systéme.

Zdravotná dokumentácia obsahuje osobné údaje osoby, o ktorej sa táto dokumentácia vedie, vrátane údajov týkajúcich sa zdravia. Údaje týkajúce sa zdravia patria medzi osobitné kategórie osobných údajov, ktorých spracúvanie je zakázané, a to až na výnimky uvedené v § 16 ods. 2 zákona č. 18/2018 Z.z. Ochrana údajov obsiahnutých v zdravotnej dokumentácii je zabezpečená aj povinnosťou mlčanlivosti, ktorou je viazaný každý, komu sa tieto údaje poskytnú alebo sprístupnia.

Ako získať schválenie liečby na výnimku? Rady právničky

Podľa právničky Kataríny Fedorovej z poradne Združenia pacientov s hematologickými malignitami sa súhlas s úhradou lieku na výnimku sa od poisťovne nedá vynútiť. Ak liek nie je hradený zo zdravotného poistenia, pacient si ho musí financovať sám, napr. prostredníctvom verejnej zbierky.

Prečítajte si tiež: Získajte stratenú energiu: Lieky pre seniorov

Podľa právničky Radmily Strejčkovej z Asociácie na ochranu práv pacienta (AOPP) môže zdravotná poisťovňa úhradu „odsúhlasiť v odôvodnených prípadoch, najmä vtedy, ak je poskytnutie lieku s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta jedinou vhodnou možnosťou. Úhradu lieku odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti príslušného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Ak bola žiadosť zamietnutá na úrovni pobočky zdravotnej poisťovne, prípadne organizačnou zložkou generálneho riaditeľstva zdravotnej poisťovne, je ešte možné požiadať o úhradu lieku generálneho riaditeľa zdravotnej poisťovne, v ktorej je pacientka zdravotne poistená. V žiadosti o preplatenie liečby odporúča zdôrazniť, že príslušný liek je jedinou vhodnou možnosťou liečby pacienta.

tags: #lieky #na #výnimky #fedorova #právny #nárok