Neznášiteľná Starostlivosť: Definícia, Modely a Štádiá Zomierania

Úvod

Problém smrti a zomierania je v našej spoločnosti často tabuizovaný. Zomierajúci sa neraz cítia osamotení, pretože nenachádzajú spôsob, ako zdieľať svoje pocity. Tento článok sa zaoberá definíciou neznášateľnej starostlivosti, modelmi zomierania a štádiami, ktorými človek prechádza pri vyrovnávaní sa so smrťou. Cieľom je poskytnúť komplexný pohľad na túto problematiku a poukázať na dôležitosť paliatívnej starostlivosti.

Zomieranie a Proces Vyrovnávania sa so Smrťou

Narodili sme sa s vedomím, že náš život je dočasný. Strach zo smrti sa vystupňuje pri každom závažnom ochorení a má ho každý z nás bez ohľadu na vek alebo profesiu. Väčšina z nás, ktorí si uvedomujú postup choroby a ubúdanie síl, tušia aj skutočnosť blížiacej sa smrti. Dostavuje sa strach zo smrti, ľútosť a neistota, čo bude nasledovať. Veriaci človek verí v posmrtný život a sľub večného života, človek neveriaci sa zmieruje s koncom vlastnej existencie. Každý však potrebuje útechu kňaza alebo svojho najbližšieho. Potrebujú si usporiadať myšlienkovo svoju pozemskú existenciu. Úlohou pomáhajúcich profesií v zdravotníctve je zaistiť dôstojný odchod zomierajúcemu človeku z tohto sveta.

Modely Zomierania

V súčasnosti sa umieranie a smrť inštitucionalizujú. Menej sa zomiera doma, čoraz viac v ústavoch. Aj keď máme mnoho inštitúcií, ktoré pomáhajú človeku v množstve jeho núdzových situácií, dosiaľ nemáme dostatočne prepracovanú prípravu lekára i ďalších zúčastnených na to, ako pomáhať človeku v jeho najväčšej kríze tesne pred príchodom smrti alebo počas smrteľných chorôb.

V súčasnosti rozlišujeme dva modely zomierania:

• Domáci model zomierania („tradičný model umierania“): starostlivosť o zomierajúceho v kruhu rodiny.
• Inštitucionalizovaný model zomierania („moderný model umierania“): nemocnice, liečebne dlhodobo chorých, domovy dôchodcov, paliatívne oddelenia, hospice a pod.

Domáci Model Zomierania

Pre tradičné chápanie znamenala smrť predovšetkým hodnotenie života a zomierajúci bol podporovaný k tomu, aby sa zamýšľal nad zmyslom života a svojim konaním. Skúsenosť, ako sa starať o zomierajúceho človeka sa v minulosti odovzdávala z generácie na generáciu. Domácim modelom umierania rozumieme umieranie doma, v kruhu jeho rodiny. V minulosti sa o chorého starala predovšetkým rodina, starostlivosť bola teda prevažne laická. Prednosťou bola emotívna podpora umierajúceho a nezanedbateľný význam mal i ritualizovaný scenár. Každý zo zúčastnených mal zreteľne vymedzenú rolu a vedel, čo môže a čo má robiť. Tiež umierajúci vedel, aké sú jeho dostupné formy pomoci.

Prečítajte si tiež: Čo robiť, ak máte jesennú neznášanlivosť?

V súčasnosti umierame často osamelo a nie tam, kde si prajeme. Najnovší výskum verejného mienenia o umieraní a starostlivosti o nevyliečiteľne chorých v Česku, ktorého sa zúčastnilo vyše tisíc zdravotníkov a vyše tisíc respondentov z obecnej populácie potvrdil, že tri štvrtiny ľudí by chcelo zomrieť doma, ale len málokto svoj život doma skutočne končí. Väčšina ľudí zomiera v liečebni dlhodobo chorých, domovoch dôchodcov, nemocniciach a pod.

Inštitucionalizovaný Model Zomierania

Snaha obohatiť analgetickú liečbu a skvalitniť ošetrovateľskú starostlivosť o umierajúcich viedli k vybudovaniu moderných nemocníc, či hospicových zariadení, kde sa chorým dostáva najlepšia profesionálna starostlivosť. Spoločnosť odsúva umierajúcich do inštitúcií. Umierajúcich do nemocníc vzniká nový model starostlivosti, tzv. inštitucionalizovaný model. ,,V nemocniciach je chorým dopriaty štandardný liečebný, ošetrovateľský a sociálny komfort. Umierajúcim je síce poskytovaná potrebná starostlivosť, dominantný je ale prakticizmus a profesionalita. Tmavšie stránky inštitucionalizovaného modelu sú zrejmé a ich spoločným menovateľom je chladná profesionálna starostlivosť.“

V tomto modeli umierania chýba potrebný ľudský kontakt, umieranie stratilo charakter sociálneho aktu. Rodina prichádza na návštevu a nevie, ako sa má správať, čo má hovoriť a myslí si, že profesionál je tu od toho, aby sa o umierajúceho pacienta postaral. Je snahou nájsť riešenie, aby malo umieranie opäť charakter sociálneho aktu.

V súčasnej dobe sa však hľadajú alternatívy a varianty nového modelu zomierania, ktorou by bolo ponechanie zomierajúceho doma v kruhu rodiny a zároveň zaistenie kvalitnej odbornej starostlivosti (napr. hospic, hospicová starostlivosť, domáca hospicová starostlivosť).

Štádiá Zomierania a Proces Vyrovnávania sa so Smrťou

Umieranie je konečnou fázou ľudského života. Prichádza väčšinou ako záverečné vyústenie už prítomného ochorenia. Je charakterizované postupným alebo náhle vzniknutým nezvratným zlyhaním funkčných systémov ľudského organizmu a poruchou regulácie týchto systémov. Z klinického hľadiska sa posledná fáza zomierania označuje ako terminálny stav. Jeho začiatok môžeme si môžeme všimnúť v okamžiku, kedy vojde do odborného a následne i laického podvedomia, že choroba, ktorá vstúpila do života konkrétneho jedinca, je nezlučiteľná so životom.

Prečítajte si tiež: Prevencia kriminality a postpenitenciárna starostlivosť

Rozdelenie z Hľadiska Času a Intenzity Prežívania Zomierania

Podľa toho, ako rýchlo proces zomierania prebieha, rozlišuje sa na jednej strane tzv. rýchla smrť a na druhej strane tzv. pomalá smrť.

• Rýchla smrť - náhle zomierajúci, takmer bez utrpenia (bleskom, prúdom, pri autonehode, infarkt a pod.).
• Pomalá smrť - proces zomierania prebieha veľmi pomaly, s veľkou intenzitou utrpenia a pri plnom vedomí (napr. u onkologických pacientov). Chronické ochorenia (CNS, Alzheimerova choroba, demencia a ).

Na zomieranie a smrť sa môžeme pozerať z rôznych hľadísk:

• Teória biologických hodín - človek umiera naozaj vtedy, keď sa naplnil jeho geneticky podmienený tzv.
• Sociálna smrť - stav, kedy človek síce žije, ale je vytrhnutý z dôležitých sociálnych vzťahov, od spoločnosti a nie je možné ich do kontextu spoločnosti vrátiť.
• Psychická smrť - úplná psychická rezignácia, intenzívne prežívaná beznádej a zúfalstvo. Uľahčuje vstup smrti fyzickej.
• Fyzická smrť - trvalá strata vedomia. S odchodom funkcie mozgu odchádza aj vedomie. Smrť teda znamená, že nefunguje žiadna časť mozgu. Po mozgovej smrti nasleduje smrť orgánov ľudského tela.

Štádiá Zomierania Podľa Elisabeth Kübler-Rossovej

Americká lekárka švajčiarskeho pôvodu, Elisabeth Kübler-Rossová, odtabuizovala problematiku zomierania a smrti v celosvetovom meradle. Napísala knihu „O smrti a umírání“, v ktorej na základe vlastných profesionálnych skúseností zachytáva obdobie medzi stanovením diagnózy ochorenia a smrťou. Jednotlivé obdobia rozdelila do piatich štádií (fáz):

1. Šok, popretie
2. Hnev, vzbura, rozhorčenie
3. Vyjednávanie, spochybňovanie
4. Depresia, zúfalstvo, beznádej
5. Prijatie, akceptácia, zmierenie

1. Šok, Popretie

,,Nie, to nie je pravda, pre mňa to neplatí.“,,To je určite omyl.“,,Zamenili moje výsledky.“

Odporúčaný prístup: Je potrebné nadviazať kontakt, získať dôveru u zomierajúceho.

Prečítajte si tiež: Prevencia rizík v opatrovateľskej starostlivosti

2. Hnev, Vzbura, Agresia

Keď sa obavy zmenia na istotu - veľmi ťažké štádium, pacient si naplno uvedomuje realitu a nezvratnosť situácie, pocit nespravodlivosti, mrzutosť, kritizovanie, zlosť a konflikty s ošetrujúcim personálom, členmi rodiny, agresivita - dostáva sa do tzv. sociálnej izolácie, pacient si často uvedomuje, že taký dovtedy nebýval.

,,Prečo práve ja?“,,Čia je to vina?“

Odporúčaný prístup: Dovoliť zomierajúcemu odreagovanie, nepohoršovať sa.

3. Vyjednávanie, Spochybňovanie

Vážne chorý človek = reakcie dieťaťa, hľadanie zázračných liekov, liečiteľov, je ochotný zaplatiť čokoľvek. Vyjednávanie s osudom (Bohom), čo chce ešte stihnúť (promócie, svadba dieťaťa..), odklad, stanovenie hranice, kolísanie medzi nádejou a beznádejou.

„Možno predsa len nie ja, ešte nie…“

Odporúčaný prístup: Maximálna trpezlivosť, ale pozor na podvodníkov (tzv. liečiteľov), ktorí by mohli zomierajúceho zneužiť.

4. Depresia, Zúfalstvo, Beznádej

Strach z účtovania, strach o zaistenie rodiny, keď choroba výrazne pokročila, strata fyzických síl, ženy - po amputácii prsníka, neschopnosť plniť sociálnu rolu (starostlivosť o deti, rodičov), chce, aby sa skrátilo obdobie utrpenia, čakania, aby sa všetko skončilo, niekedy nič od nikoho nežiada, môže sa ale pokúsiť o samovraždu, Reaktívna forma (potreba veľa rozprávať, o minulosti, o rodine, o tom, čo ho ťaží), Prípravná forma (tichá) - spoluúčasť, dotyk.

„Aký to má pre mňa zmysel, čo to pre mňa znamená, čo ma čaká?“

Odporúčaný prístup: Trpezlivo počúvať. Pomôcť urovnať vzťahy. Pomôcť hľadať riešenie pri zaisťovaní rodiny.

5. Zmierenie, Prijatie, Akceptácia

Súhlas, vyrovnanie, pokora, zmieruje sa s chorobou i so smrťou, necíti zlosť, odpútava sa od života, pričom emočná bolesť ustupuje, niekedy chce byť sám, veľmi ťažké obdobie pre príbuzných pacienta, nová nádej, že choroba a utrpenie majú svoj skrytý zmysel, pre veriacich je zakotvený v transcendentne, v Bohu.

„Áno, všetko má svoj zmysel, prijímam to…“,,Skončil boj, je čas ísť…“,,Dokonané je…“,,Do Tvojich rúk porúčam sa, Bože…“

Odporúčaný prístup: Mlčanlivá ľudská prítomnosť. Dôležitá je neverbálna komunikácia. POZOR - rodina v tomto štádiu potrebuje možno väčšiu pomoc než pacient!

Cieľom zdravotníckeho personálu je pomôcť nevyliečiteľne chorému, aby dosiahol fázu zmierenia.

Paliatívna Starostlivosť

Slovo palium pochádza z latinčiny a znamená prikrývku, plášť, čo evokuje predstavu charakteru paliatívnej starostlivosti ako niečoho, čo tíši bolesť, keď už nie je možné chorobu vyliečiť.

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v roku 1990 definovala paliatívnu starostlivosť ako „aktívnu, celkovú starostlivosť o chorých v čase, keď choroba už neodpovedá na kauzálnu liečbu. Prvoradou úlohou je kontrola a liečba bolesti a ďalších symptómov, rovnako ako riešenie psychických, sociálnych a spirituálnych problémov chorých. Celkovým cieľom paliatívnej starostlivosti je dosiahnutie čo najvyššej možnej kvality života chorých a ich rodín.“

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky v Koncepcii zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti, ktorá nadobudla účinnosť 1.7.2006, definuje paliatívnu starostlivosť podľa novšej verzii Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) ako „prístup, ktorý zlepšuje kvalitu života pacientov a ich rodín zoči-voči život ohrozujúcemu ochoreniu tak, že včas identifikuje a neodkladne diagnostikuje a lieči bolesť a iné fyzické, psychosociálne a duchovné problémy, a tým predchádza a zmierňuje utrpenie. V Koncepcii zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti MZ SR (2006) je paliatívna medicína vymedzená ako „špecializačný odbor, ktorý sa zaoberá diagnostikou a liečbou pacientov s chronickou nevyliečiteľnou, pokročilou a aktívne progredujúcou chorobou s časovo obmedzeným prežívaním. Cieľom paliatívnej medicíny je udržanie najvyššej možnej kvality života pacienta až do jeho smrti.“

Paliatívna starostlivosť je špeciálna zdravotnícka starostlivosť o chorých v pokročilom štádiu ochorenia, keď bola stanovená diagnóza, vyčerpaná kauzálna liečba a poskytuje sa iba liečba zmierňujúca príznaky ochorenia.

„Paliatívna starostlivosť je profesionálna, holistická, interdisciplinárna a má byť poskytovaná všetkým zomierajúcim pacientom bez ohľadu na ich diagnózu, či typ zdravotníckeho zariadenia. Ide o kontinuálnu starostlivosť - od všeobecného prístupu až po špecializovanú disciplínu.“

Podľa NICE (National Institute for Clinical Excellence) je paliatívna starostlivosť časť podpornej starostlivosti, ktorú definuje ako aktívnu holistickú starostlivosť o pacienta s pokročilým progresívnym ochorením. Koncept paliatívnej starostlivosti sa opiera o tri piliere:

• filozofické presvedčenie, že smrť je súčasťou života;
• etickú dimenziu - bezpodmienečná úcta k človeku ako k jedinečnej a komplexnej bytosti;
• praktickú starostlivosť o fyzické pohodlie a psychologickú podporu v podobe naslúchania chorému.

Súčasťou ústavnej paliatívnej starostlivosti je respitná starostlivosť. Rozumie sa tým stimulujúca zmena prostredia umožňujúca vzájomnú podporu a spoluprácu osôb zainteresovaných do starostlivosti o pacienta s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúceho pacienta vrátane jeho rodiny s cieľom eliminovať dôsledky psychosociálnej záťaže vyplývajúcej z vykonávania paliatívnej starostlivosti.

Jednou z podstatných oblastí paliatívnej medicíny je ošetrovanie terminálne chorých. Výuka a výchova zdravotníckych pracovníkov je v tomto smere v celej Európe nedostatočná. Nestačí len veľmi dobré vzdelanie, mať dostatočné vedomosti o tlmení fyzických symptómov, keď chýba prístup k iným dimenziám človeka.

Súčasný stav paliatívnej a hospicovej starostlivosti na Slovensku nie je dostatočný a neodpovedá potrebám pacientov. Aby sme mohli splniť odporúčania Charty práv umierajúcich, Odporúčanie výboru ministrov členským štátom o organizácii paliatívnej starostlivosti a Odporúčanie EAPC (Európskej asociácie pre paliatívnu starostlivosť), je potrebné prostredníctvom systémových a legislatívnych zmien, dosiahnuť zmeny súčasnej situácie.

Formy Paliatívnej Starostlivosti

Paliatívna starostlivosť sa v Slovenskej republike poskytuje v štátnych, alebo neštátnych zdravotníckych zariadeniach, ktoré vznikajú v pôsobnosti MZ SR, ako aj v pôsobnosti iných orgánov štátnej správy. Paliatívna starostlivosť resp. medicína sa v Slovenskej republike podľa Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej starostlivosti MZ SR (2006) poskytuje formou ambulantnej (v podobe domácej starostlivosti) a ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Ústavná Zdravotná Starostlivosť v Odbore Paliatívna Medicína Vykonávajú:

• Hospice - ako samostatné zdravotnícke zariadenia určené na poskytovanie paliatívnej starostlivosti so sídlom v samostatnej budove. Súčasťou hospicu môže byť stacionár paliatívnej starostlivosti, mobilný hospic, ambulancia paliatívnej medicíny, alebo iné ambulancie špecializovanej zdravotnej starostlivosti. Paliatívnu starostlivosť poskytovanú hospicmi označujeme ako hospicovú starostlivosť.
• Oddelenia paliatívnej medicíny - v nemocniciach a iných zdravotníckych zariadeniach ako ich organizačná súčasť. Od nemocničného oddelenia sa odlišujú prispôsobením starostlivosti potrebám pacienta, čo znamená neobmedzený čas návštev, pacient si určuje čas spánku, čas na jedlo, hygienu a pod. Optimálny počet postelí je 10 až 20, odporúčajú sa jednoposteľové izby s príslušenstvom pre pacientov, pri ktorých je možnosť ubytovania blízkej osoby.
• Jednotky paliatívnej medicíny - zriaďované pri geriatrických, iných zdravotníckych a sociálnych zariadeniach. Predstavujú samostatnú jednotku pozostávajúcu z 2 až 3 jednoposteľových izieb, určenú pre pacientov vyžadujúcich paliatívnu starostlivosť.

Ambulantná Zdravotná Starostlivosť v Odbore Paliatívna Medicína Vykonávajú:

• Mobilné hospice - ako návštevnú službu lekára, sestry a podľa potreby ďalších zdravotníckych pracovníkov zdravotníckeho zariadenia hospicu v domácom prostredí pacienta s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúceho pacienta. Starostlivosť je zameraná najmä na úľavu od bolesti.
• Ambulancie paliatívnej medicíny, vrátane návštevnej služby lekára.

Úvaha o Paliatívnej Starostlivosti

Paliatívna starostlivosť prináša ťažko, nevyliečiteľne chorým deťom, ich súrodencom a rodinám okrem domácej zdravotnej starostlivosti najmä spoločné zážitky, vzájomnú rodinnú blízkosť, spoločnosť kamarátov a pocit psychickej pohody. Domácu paliatívnu a špeciálnu nemocničnú starostlivosť potrebujú dlhodobo nevyliečiteľne choré deti s život limitujúcimi a ohrozujúcimi chorobami, či nevyliečiteľne choré deti s komplexnými potrebami.

Eliminácia Stresogénnych Faktorov v Ošetrovateľskej Starostlivosti

Sestry z chirurgickej ambulantnej a ústavnej starostlivosti musia v prístupe k pacientovi v perioperačnom období uplatňovať aj oblasť eliminácie stresogénnych faktorov, ktoré môžu u pacienta determinovať vznik záťažovej situácie s negatívnymi dôsledkami najmä na priebeh pooperačného obdobia s rizikom vzniku pooperačných komplikácií. Dôsledné uplatňovanie metódy ošetrovateľského procesu v praxi na chirurgických pracoviskách, aby táto metóda nebola len formálnou záležitosťou, ktorej sa sestry venujú iba z povinnosti a často je pre nich iba záťažou bez efektu v prospech pacienta, ale aby ju chápali ako metódu, ktorá má prispieť k individualizovanej ošetrovateľskej starostlivosti s ohľadom na potreby konkrétneho pacienta (biologické, psychické, sociálne, spirituálne). Posudzovanie pacienta však nekončí jeho prijatím na oddelenie, ale musí ísť o nepretržitý proces počas celého obdobia hospitalizácie, aby bolo možné mapovať psychické reakcie na meniaci sa zdravotný stav pacienta. Oblasti eliminácie stresogénnych faktorov by sa mali sestry venovať od prijatia pacienta na lôžkové chirurgické oddelenie až po jeho prepustenie do domácej starostlivosti.

Holistický Prístup v Ošetrovateľskej Starostlivosti

Ošetrovateľskú starostlivosť nie je možné chirurgickému pacientovi poskytovať bez holistického prístupu, ktorý má dôležité miesto aj pri eliminácii stresogénnych faktorov. Pacient je ovplyvňovaný nielen prejavmi ochorenia alebo úrazu, ale aj operačným výkonom ako súčasťou liečby. Pritom treba pamätať na to, že sa nemení len oblasť jeho biologických potrieb, ale aj potrieb psychických, sociokultúrnych a spirituálnych. To, či bude mať perioperačná ošetrovateľská starostlivosť iba podporný, alebo čiastočne či úplne kompenzujúci charakter, je v plnej miere závislé od somatického a psychického stavu pacienta, ktorý sestry monitorujú počas celého obdobia poskytovania starostlivosti. Dôležitým aspektom pre elimináciu stresogénnych faktorov a ich dôsledkov v ambulantnej aj ústavnej chirurgickej starostlivosti je zohľadňovanie veku, typológie pacienta a jeho kultúrnych špecifík. Vekové hľadisko môže mať vplyv na typ stresogénnych faktorov aj rôznorodosť reakcií na ne.

Komunikácia a Edukácia v Ošetrovateľskej Starostlivosti

Samozrejmou súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti o chirurgického pacienta, tak na lôžkovom oddelení, ako aj v ambulancii, má byť efektívna komunikácia vrátane psychoterapeutického prístupu. Vedenie podporného rozhovoru je nevyhnutné predovšetkým pred a počas rôznych bolestivých procedúr (napr. vyšetrenia, preväzy atď.), pred a po operačnom výkone, najmä pri radikálnych a mutilujúcich operáciách. Efektívna komunikácia nemá byť realizovaná iba v prístupe k ambulantnému či hospitalizovanému pacientovi, ale aj k jeho podporným osobám. Nesporne pozitívny vplyv na elimináciu stresogénnych faktorov má aj edukácia chirurgického pacienta. Dôkladne edukovaný pacient lepšie spolupracuje pri perioperačnej starostlivosti v ambulantnom alebo ústavnom zdravotníckom zariadení, a aj sám aktívne predchádza pooperačným komplikáciám. Tiež sa lepšie adaptuje na prechodné alebo trvalé obdobie zmenenej životnej situácie.

Súkromie a Bezpečnosť Pacienta

V ošetrovateľskej starostlivosti chirurgického pacienta nesmie chýbať dôraz na súkromie a bezpečnosť pacienta. Chirurgické ochorenie alebo úraz navyše často s indikáciou operačnej terapie je zásahom do najintímnejšej sféry človeka. S týmto je nevyhnutne spojená potreba zabezpečenia súkromia pre pacienta tak v ambulantnej, ako aj v ústavnej starostlivosti, a to na izbe pacienta, vo vyšetrovni či preväzovní, na operačnej sále, JIS a inde.

Tímová Práca

Starostlivosť o chirurgického pacienta je založená na tímovej spolupráci chirurgov, anestéziológov, sestier, pomocného personálu, ale tiež fyzioterapeutov, asistentov výživy, konziliárnych lekárov a ďalších. Tímová práca nie je možná bez efektívnej komunikácie, spolupráce a zodpovedného vedenia dokumentácie pacienta. Iba tak možno dosiahnuť kontinuitu starostlivosti prinášajúcu maximálny úžitok v prospech pacienta. Súčasťou tímovej práce by mal byť aj úprimný záujem o psychický stav pacienta, a nielen o zmeny v somatickej oblasti na podklade chirurgického ochorenia alebo úrazu.

tags: #neznesiteľná #starostlivosť #definícia