Nový indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť XXVIII/4: Podmienky a postupy VšZP

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) neustále pracuje na zlepšovaní služieb pre svojich poistencov. Jedným z krokov je aj prehodnocovanie a aktualizácia podmienok pre poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Tento článok sa zameriava na podmienky a postupy spojené s novým indikačným zoznamom pre kúpeľnú starostlivosť, konkrétne na oblasť XXVIII/4, a na to, ako VšZP pristupuje k schvaľovaniu a úhrade tejto starostlivosti.

Kúpeľná starostlivosť a VšZP

Kúpeľná starostlivosť predstavuje dôležitú nadväznosť na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú liečbu. VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Žiadosti sa podávajú buď v papierovej forme, alebo elektronicky prostredníctvom portálu pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (PZS).

Návrh na kúpeľnú starostlivosť: Kto ho vypisuje a čo musí obsahovať?

Návrh na kúpeľnú starostlivosť, či už v papierovej alebo elektronickej forme (e-Žiadosť), vypisuje lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť. V prípade, že to nie je možné, môže návrh vyplniť aj lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast, ale len na základe nálezu od príslušného lekára špecialistu.

Dôležité je, aby bol návrh kompletne vyplnený a doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. V opačnom prípade nemusí byť žiadosť schválená.

Proces schvaľovania v VšZP

Po doručení kompletného návrhu VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti. Pri posudzovaní vychádza z údajov uvedených v návrhu, ako aj z údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je návrh kompletný, VšZP ho posúdi spravidla do 30 dní od jeho doručenia. Počas tohto obdobia nie je potrebné, aby sa poistenec aktívne zaujímal o výsledok, pretože to nemá vplyv na proces rozhodovania.

Prečítajte si tiež: Dopady Fikovho sociálneho balíčka

V prípade zamietnutia úhrady kúpeľnej starostlivosti z dôvodu nesplnenia zákonom stanovených podmienok alebo prítomnosti kontraindikácií, zašle VšZP poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti elektronicky zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi je následne poštou zaslané oznámenie o neschválení úhrady kúpeľnej starostlivosti.

Čo robiť, ak nemôžete nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť?

Ak poistenec z vážnych dôvodov nemôže nastúpiť na kúpeľnú starostlivosť, je potrebné vrátiť VšZP návrh spolu s vyplneným tlačivom "Vrátenie Návrhu/e-Žiadosti z dôvodu nenastúpenia na kúpeľnú starostlivosti".

Zmluvné podmienky s prírodnými liečebnými kúpeľmi

VšZP neustále prehodnocuje zmluvné podmienky s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi (PLK) s cieľom skvalitňovať poskytovanú kúpeľnú starostlivosť. Medzi zmluvných partnerov VšZP patria napríklad:

• Liečebné termálne kúpele Sklené Teplice a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Rajecké Teplice a.s.
• Bardejovské Kúpele a.s.
• Kúpele Bojnice, a.s.
• Kúpele Brusno, KB SPA s.r.o.
• Kúpele Dudince a.s.
• Pieniny Resort s.r.o.
• Slovthermae Dudince, Diamant, š.p.
• Kúpele Horný Smokovec s.r.o.
• Špecializovaný liečebný ústav Marína š.p.
• Kúpele Lúčky, a.s.
• Horezza a.s.
• Kúpele Nimnica, a.s.
• Kúpele Sliač a.s.
• Kúpele Štós a.s.
• Sanatórium Tatranská Kotlina, n.o.
• Sanatórium Dr. Guhra, n.o.
• Kúpele Vyšné Ružbachy a.s.
• Prírodné jódové kúpele Číž a.s.
• Kúpele Kováčová s.r.o.
• Kúpele Lučivná, a.s.
• Kúpele Nový Smokovec a.s.
• Kúpele Trenčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Turčianske Teplice, a.s.
• Slovenské liečebné kúpele Piešťany a.s.
• Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, a.s.

VšZP sa snaží zabezpečiť pre svojich poistencov vo vybraných PLK vyšší počet procedúr, čím chce zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

Praktické informácie pre poistencov

Výber kúpeľov a termínu

Od mája 2023 VšZP poskytuje svojim poistencom nadštandardné služby pri výbere prírodných liečebných kúpeľov. Po schválení návrhu/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme alebo elektronicky cez portál pre PZS) VšZP zašle poistencovi domov list o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti a stanovisko VšZP o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti. Súčasťou je aj zoznam kontaktov na PLK.

Prečítajte si tiež: Kto bude mať nový dôchodok?

V liste sú uvedené informácie o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu si poistenec dohodne priamo s vybranými PLK. Prijímacej kancelárii PLK je potrebné poskytnúť všetku dokumentáciu, ktorá bola doručená z VšZP.

Úhrada poplatkov

Poistenec hradí kúpeľný poplatok a daň z ubytovania za každý deň pobytu v PLK, bez ohľadu na dĺžku pobytu. O ďalších doplatkoch informuje poistenca konkrétne PLK.

Ambulantná forma kúpeľnej starostlivosti

Pri spôsobe úhrady „A“ aj „B“ je možné požiadať aj o ambulantnú formu kúpeľnej starostlivosti pre dospelých aj pre deti.

Sprievodca pre poistenca so zdravotným postihnutím

Poistenec so zdravotným postihnutím, ktorý vyžaduje pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Túto požiadavku musí zdôvodniť indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu/e-Žiadosti a poistenec musí doručiť kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom). VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti

Existujú určité zdravotné stavy, ktoré predstavujú kontraindikáciu pre kúpeľnú starostlivosť. Medzi ne patria:

Prečítajte si tiež: ŤZP a nové pravidlá pre príspevky

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
• Epilepsia, okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Inkontinencia moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.

Štandardy a benefity VšZP v kúpeľnej starostlivosti

Všeobecná zdravotná poisťovňa sa snaží poskytovať svojim poistencom kvalitnú a dostupnú kúpeľnú starostlivosť. V minulom roku schválila viac ako 86 % žiadostí svojich poistencov. Okrem toho VšZP nastavila zmluvné podmienky so zariadeniami tak, že umožňuje pre svojich poistencov vyšší štandard ubytovania a garantuje im až tri procedúry denne, vrátane nedele a sviatkov.

Kúpeľnú starostlivosť indikuje všeobecný lekár na základe odporúčania špecialistu alebo priamo lekár špecialista v príslušnom špecializačnom odbore. Nárok na kúpeľnú starostlivosť upravuje Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť.

Indikačné skupiny A a B

Kúpeľnú starostlivosť môže poistenec čerpať v indikačnej skupine A (ak sa jedná o vážne diagnózy a stavy po niektorých operáciách a úrazoch) alebo v indikačnej skupine B (jedná sa o menej vážne diagnózy a niektoré chronické ochorenia).

Pri absolvovaní kúpeľnej starostlivosti v indikačnej skupine A uhrádza Všeobecná zdravotná poisťovňa svojim poistencom liečebné procedúry, stravu a ubytovanie v štandardných podmienkach. Výška úhrady poistenca za služby za každý deň je 1,70 eur pri indikáciách zaradených v skupine A. V indikačnej skupine B uhrádza zdravotná poisťovňa liečebné procedúry, za stravu a ubytovanie si hradí poistenec sám v plnej výške.

Okrem týchto poplatkov poistenec uhrádza v kúpeľnom zariadení daň z ubytovania (poplatok odvádzaný mestu) a poplatky za nadštandardné služby (za vyšší štandard ubytovania, a stravovania príp. iné poplatky) podľa aktuálne platných cenníkov kúpeľných zariadení. Výška doplatku za nadštandardné ubytovanie je v zmysle obchodného zákona zmluvnou cenou medzi kúpeľným zariadením a poistencom a jej výška nie je regulovaná zmluvnou cenou VšZP.

tags: #novy #indikacny #zoznam #pre #kupelnu #starostlivost