Osobitosti liečby a rehabilitácie: Komplexný pohľad

Liečba a rehabilitácia predstavujú rozsiahly a dynamický odbor, ktorý sa neustále vyvíja a adaptuje na nové poznatky a technológie. Tento článok sa zameriava na osobitosti liečby a rehabilitácie v rôznych kontextoch, s dôrazom na špecifické prístupy a postupy.

Úvod do liečby a rehabilitácie

Liečba a rehabilitácia sú neoddeliteľné súčasti zdravotnej starostlivosti, ktoré sa zameriavajú na obnovu alebo zlepšenie funkčných schopností jednotlivcov po chorobe, úraze alebo chirurgickom zákroku. Cieľom je minimalizovať dopad zdravotného stavu na kvalitu života pacienta a umožniť mu návrat do bežného života, pokiaľ je to možné.

Definovanie kľúčových pojmov

• Liečba: Súbor medicínskych postupov a intervencií zameraných na odstránenie alebo zmiernenie príznakov choroby, zastavenie jej progresie a obnovenie zdravia.
• Rehabilitácia: Komplexný proces, ktorý zahŕňa lekárske, sociálne, vzdelávacie a pracovné intervencie, ktorých cieľom je maximalizovať funkčné schopnosti a nezávislosť jednotlivca.

Princípy liečby a rehabilitácie

• Individualizácia: Prispôsobenie liečebného a rehabilitačného plánu individuálnym potrebám a cieľom pacienta.
• Komplexnosť: Zahrnutie rôznych odborníkov a terapií do procesu liečby a rehabilitácie.
• Včasnosť: Začatie liečby a rehabilitácie čo najskôr po vzniku zdravotného problému.
• Aktívna účasť pacienta: Podpora pacienta v aktívnom zapojení sa do procesu liečby a rehabilitácie.

Špecifické oblasti liečby a rehabilitácie

Onkológia

Liečenie v onkológii sa zásadne líši od liečby v iných odboroch predovšetkým tým, že znamená podstatne väčšiu záťaž pre pacienta. Vplyvom liečby je dočasne alebo niekedy aj trvalo zhoršovaná kvalita života pacienta. Tento fakt, zhoršenia kvality života je treba mať na pamäti pri plánovaní liečby. Protinádorová liečba môže zahŕňať liečbu operačnú, radiačnú, medikamentóznu (chemoterapia, hormonálna a biologická liečba), podpornú a v niektorých prípadoch i paliatívnu. Pri chemoterapii a rádioterapii, resp. pri ich kombinovaní sa klinicky manifestuje najviac nežiaducich účinkov. Nežiaduce účinky môžu byť lokálne alebo systémové a často odznievajú v priebehu niekoľkých týždňov a mesiacov po skončení liečby. U pacientov s nepriaznivou prognózou, pretrvávajú do konca ich života. Jedným z najčastejšie vyskytujúcich sa komplikácii je poškodenie sliznice ústnej dutiny. Ústna dutina je ohrozená nielen rádioterapiou (predovšetkým pri ožarovaní v oblasti hlavy a krku), chemoterapiou, ale prejavujú sa v nej aj následky neutropénie a celkového oslabenia organizmu. Pacienti s onkologickým ochorením sú vysoko ohrození infekčnými komplikáciami z dôvodu oslabenej obranyschopnosti. Základnou príčinou je vlastná malignita, malnutrícia, nedostatok salivácie, ale aj chemoterapia, kortikoterapia a imunosupresívna liečba. Infekciu v ústnej dutine môžu spôsobiť kvasinky, plesne, vírusy, viridujúce streptokoky, koaguláza- negatívne stafylokoky, anaerobné baktérie. Zdravotnícki pracovníci musia venovať pozornosť všetkým prejavom dentálnej infekcie, pretože nemusí ísť len o narušenie tkaniva a sliznice, s obmedzením funkcie, ale môže dôjsť k rozvoju septikémie. Cytostatiká spôsobujú bolestivé začervenanie až ulcerácie sliznice. Častým problémom býva toxická mukozitída ústnej dutiny. Mukozitída sa vyskytuje pri intenzívnej chemoterapii a je definovaná ako zápalové a/alebo vredové lézie postihujúce ústnu dutinu. Takto narušená slizničná bariéra umožňuje prienik patogénnym mikroorganizmom a tým zvyšuje riziko vzniku infekcie. Ďalej dochádza k zníženiu produkcii slín, k poruche vnímania chutí, dyskomfortu, bolesti, čo má za následok poruchu perorálneho príjmu potravy. Dĺžka trvania mukozitídy je priamo úmerná stupňu deplécie kmeňových buniek sliznice. Mukozitída sa môže hojiť od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov, tento proces hojenia závisí na rýchlosti zotavovania kmeňových buniek sliznice. V terapii sa podávajú lokálne antiflogistiká, analgetiká a zinok. Poškodenie slizníc sa môže prejavovať začervenaním a po vyšších dávkach exudatívnym zápalom- mukozitídou, až tvorbou pablán. Postradiačná mukozitída sa najčastejšie diagnostikuje pri rádioterapii nádorov hlavy a krku. Objavuje sa až u troch štvrtín pacientov, niekedy sa blíži aj k 100 % (u pacientov liečených vysokou dávkou rádioterapie). Závažnosť rozvoja postradiačnej mukozitídy hodnotíme Stupnicou hodnotenia orálnej mukozitídy podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO). Má 5 stupňov- bez zmeny, bolestivosť/ertitém, eritém/vredy/ môže jesť tuhú stravu, vredy/tekutá strava, alimentácia nemožná. Používa sa i Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy podľa spoločnej terminológie miery nežiaducich účinkov CTCAE. Incidencia závažnej mukozitídy pri rádioterapii je 85%. Následkom závažnej mukozitídy sa u pacientov objavuje bolesť v ústach, dysfágia, strata hmotnosti a nutnosť zabezpečenia enterálnej výživy pomocou sondy. Mukozitída býva častou príčinou prerušenia ožarovania. Nevyhnutnou súčasťou je posúdenie pacienta. Pri posudzovaní je dôležité odobranie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, pravidelné monitorovanie fyziologických funkcii, sledovanie laboratórnych parametrov a hodnotenie prítomných symptómov. Stupnicu hodnotenia orálnej mukozitídy podľa SZO, Stupnicu hodnotenia komplikácii v dutine ústnej a MDU podľa NCI CTC kritérií (hodnotí sa orálna mukozitída- klinicky, funkčne, krvácanie z ústnej dutiny, suchosť v ústach, dysfágia), OAG. Vizuálnu analógovú škálu (VAS), Brief Pain Inventory, Numerical Rating Scale (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017)- hodnotenie bolesti. Stav výživy hodnotí pomocou Body Mass Index (BMI), Malnutrition Universal screening tool (MUST), Mininutritional assessment (MNA), Subjective global assessment (SGA) a i. Hodnotí potencionálne problémy vo fyzickej, psychickej, funkčnej oblasti u pacientov s nádorovím ochorením (PNAT). Screening porúch nálady, úzkosti, depresie. Vyrovnávanie sa s ochorením podľa Kübler-Rossovej. Celkovú kvalitu života pacientov (dotazník , EORTCQOL-C30). Ošetrovateľské intervencie sú zamerané na prevenciu a liečbu mukozitídy, xerostómie, nechutenstva, malnutrície, bolesti, sťaženého prehĺtania, zníženej obranyschopnosti organizmu. Pravidelne sledovať ústnu dutinu- prítomnosť bolestivých defektov, lézii a krvácania. Kontrolovať schopnosť pacienta prijímať výživu, tekutiny a lieky per os. Pravidelne kontrolovať hmotnosť pacienta. Zabezpečiť optimálny príjem výživy a tekutín. Podávať stravu podľa potreby pacienta, resp. upraviť stravu na mäkkú, kašovitú, nepodávať nevhodné jedlá a tekutiny (príliš horúce, kyslé, korenené…). Dbať na hygienu ústnej dutiny. Realizovať podľa ordinácie lekára lokálne ošetrenie ústnej dutiny. Počas hojenia poškodenej sliznice neodporúčať nosenie zubnej náhrady. Zmierňovať bolesť, pravidelne monitorovať bolesť, účinky analgetík, poučiť pacienta o možných nežiaducich účinkoch opioidov. Podávať lieky podľa ordinácie lekára - per os, parenterálne. Informovať lekára o ústupe zmeny sliznice ústnej dutiny. Odobrať výter z ústnej dutiny pri podozrení na soor. Spolupracovať s rodinou pacienta. Dokumentovať aktuálny stav ústnej dutiny, ako aj všetky zrealizované intervencie. V empirickej časti príspevku prezentuje výsledky kvalitatívnej štúdie, ktorá bola realizovaná na Klinike radiačnej a klinickej onkológie (KRaKO) Ústrednej vojenskej nemocnice- Fakultnej nemocnice v Ružomberku (UVN FN). Štúdiám predchádzala analýza zdravotných záznamov zameraná na výskyt nežiaducich reakcii po chemo a rádioterapii a najčastejšie ošetrovateľské intervencie. Z hodnotených záznamov sme zistili, že najčastejším nežiaducim účinkom po chemoterapii bola nevoľnosť, vracanie, vypadávanie vlasov, únava, zmeny v ústnej dutine, zvýšená teplota, neutropénia. Pri rádioterapii to boli zmeny na koži v mieste ožarovania a zmeny v ústnej dutine, únava. Hlavným cieľom bolo: Prezentovať osobitosti ošetrovateľskej a tímovej starostlivosti o ústnu dutinu pacienta pri onkostatickej liečbe. Poukázať na význam interdisciplinárnej starostlivosti pri liečbe onkologicky chorých. Porovnať starostlivosť o ústnu dutinu pacienta pri chemoterapii a rádioterapii. Hlavnou metódou bola prípadová štúdia. Doplňujúcimi metódami boli neštruktúrovaný a pološtruktúrovaný rozhovor, pozorovanie, analýza dokumentu, hodnotiace škály (VAS, Kritéria hodnotenia ťažkostí MDU podľa WHO, Kritéria hodnotení komplikácii v ústnej dutine a MDÚ podľa NCI CTC kritérií). Objektom výskumu boli onkologickí pacienti liečení v Ústrednej vojenskej nemocnici Ružomberok. Prvý pacient absolvoval chemoterapiu a druhý rádioterapiu, v kombinácii s chemoterapiou. Výber pacientov bol zámerný.

**Prípadová štúdia 1:** 49 ročný pacient s karcinómom hypopharyngolaryngu lateris dextri, so suspektnými metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo. Pacient mal zavedenú Perkutánnu endoskopickú gastrostómiu (PEG) a tracheostómiu. Bol prijatý na Kliniku radiačnej a klinickej onkológie k aplikácii onkostatickej liečby/ indukčná chemoterapia. Subjektívne pacient udával telesnú teplotu v norme, škriabanie za tracheostómiou pri prechode potravy, aj bez nej. PEG bol funkčný, zjedol aj tuhú stravu so zapíjaním, úbytok hmotnosti za posledné obdobie (3 mesiace) 5 kg. Bolesť neudával (VAS 0), dýchanie mal bez ťažkostí, palpitácii a stenokardii, chuť do jedla bola dobrá, vylučovanie bez ťažkostí. V prvý deň hospitalizácie bola pacientovi zavedená intravenózna kanyla, podaná premedikácia a zahájená aplikácia naordinovanej chemoterapie. Vzhľadom k riziku komplikácii sme u pacienta zaviedli denné kontrolovanie ústnej dutiny sestrou s využitím Stupnice orálnej mukozitídy (Tab.1). Druhý až piaty deň bol bez komplikácii, prijímal kombinovanú stravu per os a do PEGu. Na šiesty deň sa, ale cítil slabý, udával bolesti brucha, mal hnačkovitú stolicu. Objektívne pri fyzikálnom vyšetrení bol afebrilný, kardiopulmonárne kompenzovaný, brucho bez peritoneálneho dráždenia, voľné, priehmatné, peristataltika auskultačne prítomná, dolné končatiny bez opuchov. Pri posúdení ústnej dutiny (DÚ) bola diagnostikovaná mukozitída 2 stupňa, stredne silná bolesť- VAS 6. Hodnotenie podľa CTCAE- ložiskové ulcerácie, stredné ťažkosti, vyžadujúce si úpravu stravy. Siedmi deň pacientovi stúpla telesná teplota na 38°C. Boli ordinované laboratórne vyšetrenia (odber krvi na krvný obraz, CRP, výtery z konečníka, nosa, krku, odber moču na kultiváciu a citlivosť). Pri fyzikálnom vyšetrení DÚ bola na jazyku výrazná hyperémia. Subjektívne pacient udával bolesť, pálenie, štípanie, najmä jazyka. Strava bola podávaná výlučne cez PEG. Ošetrovateľské intervencie sme zamerali na sledovanie zdravotného stavu pacienta, lokálne sledovanie DÚ, meranie fyziologických funkcii, aplikáciu celkovej a lokálnej liečby. Na základe indikácie lekára sestra podala systémovú antibiotickú liečbu. Ústna dutina bola lokálne ošetrená Borax glycerínom a Gelclairom 3x denne. Ôsmy deň laboratórne potvrdená neutropénia. Upravená ordinácia celkovej liečby. V DÚ bol nález nezmenený, odporúčané výplachy a popíjanie čaju z Repíka lekárskeho. Psychicky sa zmenila nálada pacienta, pociťuje úzkosť, je depresívny. Deviaty až desiaty deň pacient udával zmiernenie ťažkostí. Pri vyšetrení DÚ mukozitída 2 stupňa (bolesť a začervenanie). Pokračovali sme v celkovej a lokálnej liečbe. Pri prepustení pacienta sa fyzické i psychické ťažkosti minimalizovali. Stupnica hodnotenia orálnej mukozitídy bola na stupni 1, VAS 4. Pacient bol zmierený s aktuálnym stavom, vyjadroval ochotu spolupracovať pri ďalšej liečbe. Bol edukovaný o starostlivosti o DÚ, stravovacom režime v domácom prostredí a ďalších možnostiach liečby.**Prípadová štúdia 2:** 50 ročný pacient s diagnózou karcinóm tonsillae lateris a metastázami do krčných lymfatických uzlín vpravo. Po chirurgickej liečbe- resekcii tonsilly. So zavedenou nasogastrickou sondou (NG). Pacient bol plánovane prijatý na KRaKO k zahájeniu konkomitantnej postoperačnej rádio (RT) a chemoterapie (CHT). Subjektívne je bez kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych ťažkostí. V prvý deň hospitalizácie pacient udával miernu bolesť v operačnej rane a tŕpnutie pravej časti tváre. Zahájená RT na ....

Neurológia

V oblasti neurológie sa liečba a rehabilitácia zameriavajú na pacientov s ochoreniami nervového systému, ako sú mozgové príhody, traumatické poranenia mozgu, skleróza multiplex, Parkinsonova choroba a iné. Cieľom je obnoviť alebo zlepšiť motorické, senzorické, kognitívne a emocionálne funkcie.

Kardiológia

Kardiovaskulárne komplikácie vybraných protinádorových farmák si vyžadujú nové pohľady na patogenézu a diagnostiku.

Prečítajte si tiež: Charakteristika mentálneho postihnutia

Reumatológia

Farmakoterapia reumatoidnej artritídy predstavuje dôležitý pilier v liečbe tohto ochorenia.

Psychiatria

Rehabilitácia v psychiatrii je súčasťou komplexnej psychiatrickej liečby. Depresívne poruchy sú častým problémom v praxi všeobecného lekára pre dospelých.

Angiológia

Kompresívna liečba má svoje miesto v klinickej praxi.

Diabetológia

Metformín má súčasné postavenie v liečbe diabetes mellitus. Metabolická chirurgia sa uplatňuje v liečebnom algoritme obéznych diabetikov. Liečba inzulínovou pumpou je jednou z možností u detí s diabetes mellitus 1.

Pneumológia

Moderná liečba respiračných ochorení využíva cefalosporíny.

Prečítajte si tiež: Charakteristika Mentálneho Postihnutia

Gastroenterológia

Aktuálne problémy v manažmente gastrointestinálnych malignít sú predmetom diskusií a výskumu.

Dermatológia

Nemelanómová rakovina kože si vyžaduje špecifické prístupy v liečbe. Dermatologické komplikácie imunomodulátorov sú dôležitým aspektom starostlivosti o pacientov.

Metódy a postupy v liečbe a rehabilitácii

Farmakoterapia

Použitie liekov na ovplyvnenie priebehu choroby a zmiernenie príznakov.

Fyzioterapia

Súbor terapeutických metód, ktoré využívajú fyzikálne podnety (teplo, chlad, elektrina, mechanické sily) na obnovu funkcie pohybového aparátu.

Ergoterapia

Terapia, ktorá sa zameriava na rozvoj a obnovu schopností vykonávať bežné denné činnosti.

Prečítajte si tiež: Mentálne postihnutie a reč

Psychoterapia

Liečba psychických problémov a porúch prostredníctvom rozhovoru a terapeutických techník.

Logopédia

Terapia zameraná na zlepšenie reči a komunikácie.

Nutričná terapia

Úprava stravy a príjem živín s cieľom podporiť liečbu a rehabilitáciu.

Alternatívne a doplnkové terapie

Medzi alternatívne a doplnkové terapie patrí aj kanisterapia, ktorá môže dopĺňať komplexný rehabilitačný program u pacientov s detskou mozgovou obrnou.

Tímová spolupráca v liečbe a rehabilitácii

Úspešná liečba a rehabilitácia si vyžadujú úzku spoluprácu rôznych odborníkov, vrátane lekárov, fyzioterapeutov, ergoterapeutov, psychológov, logopédov, sociálnych pracovníkov a ďalších. Tímový prístup zabezpečuje komplexnú a koordinovanú starostlivosť o pacienta.

Prevencia a edukácia

Dôležitou súčasťou liečby a rehabilitácie je prevencia komplikácií a edukácia pacienta a jeho rodiny o správnom postupe a starostlivosti.

tags: #osobitosti #liecby #a #rehabilitacia