Plastika predného skríženého väzu: Postup, rehabilitácia a návrat k aktivite

Predný skrížený väz (LCA), latinsky Ligamentum cruciatum anterior, je dôležitý väz kolenného kĺbu. Jeho mechanické prerušenie patrí medzi veľmi časté poranenia. Ak sa po úraze v kolene nájde krv, až v 85 % prípadov ide o roztrhnutie predného skríženého väzu. Po jeho poškodení je koleno nestabilné a má pri ľahkej záťaži nábeh podvrtnúť sa s následným opuchom a bolesťou, čo pacientom sťažuje športovú činnosť a niekedy aj bežný život. Následná operácia - plastika predného skríženého väzu - patrí medzi najčastejšie vykonávané operácie v ortopédii.

Anatómia a funkcia predného skríženého väzu

Väzy, ktoré zabezpečujú stabilitu kolena do strán, sa nachádzajú v obale kolena po oboch jeho stranách. Stabilitu smerom dozadu a dopredu zabezpečujú väzy v strede kolena: predný a zadný skrížený väz. Oba väzy začínajú na stehennej kosti a končia na predkolení. Zadný väz je uložený viac vzadu a zabezpečuje, aby sa predkolenie neposunulo voči stehnu veľmi dozadu. Predný skrížený väz sa stará o to, aby nedošlo k posunutiu predkolenia veľmi dopredu. Pri svojom prechode sa väzy navzájom krížia, čo zabezpečuje rotačnú stabilitu kolena (vytočenie predkolenia voči stehnu dovnútra alebo von).

Mechanizmus poranenia

Najčastejšie sa predný skrížený väz roztrhne pri rotačnom pohybe kolena, kedy je predkolenie fixované a stehno sa spolu s celým telom vytočí jedným smerom. Ide o úrazy pri lyžovaní, kedy lyža zahraní, alebo sa o niečo zachytí a nasleduje pád s vytočením tela voči lyži v kolennom kĺbe. Pri futbale ide o úrazy pri stoji na jednej nohe s pôsobením sily na telo športovca, ktorý sa v kolene vytočí jedným smerom. Väz sa môže roztrhnúť aj pri páde z výšky na jednu nohu, pri páde z bicykla či schodoch. Zriedkavejší mechanizmus je priame pôsobenie sily na predkolenie smerom dopredu.

Po prvom úraze je typický haemarthros (náplň kolena krvou), ktorý v 85 % prípadov indikuje poškodenie predného skríženého väzu. Krvácanie je spôsobené roztrhnutím artérie, ktorá sa nachádza vo väze. Anatomicky ide táto cieva z predkolenia cez predný skrížený väz na stehno. Preto sa pri jej prerušení zachová výživa časti väzu na predkolení, ktorá má tendenciu prihojiť sa na zadný skrížený väz. Časť, ktorá zostane na stehennej kosti, pre nedostatok výživy odumrie. Preto sa kompletne roztrhnutý väz nikdy nezhojí.

Diagnostika

Pri prvom vyšetrení má pacient bolesť a obmedzený pohyb. Lekár musí vylúčiť zlomeninu v okolí kolena, poranenie hlavných ciev a nervov a posúdiť stav bočných väzov. Keďže základom mechanizmu je rotácia, sú veľmi často so skríženým väzom narušené aj bočné väzy. Ich poškodenie je však našťastie často len minimálne alebo v rozsahu, ktorý nevyžaduje operačnú liečbu. V tomto štádiu sa klinickým vyšetrením nedá potvrdiť či vyvrátiť lézia LCA, ale treba ju predpokladať.

Prečítajte si tiež: Plastika predného skríženého väzu a rehabilitácia

Postupne dochádza k zlepšovaniu klinického stavu. Pri štandardnom priebehu do 6 týždňov má pacient plný rozsah pohybu, nemá bolesti pri bežnej chôdzi, koleno je kľudné. V tomto subakútnom štádiu je možné kvalitným vyšetrením potvrdiť či vyvrátiť léziu LCA. Základom sú dve vyšetrenia, a to Lachman a Pivot shift test. Prvý hodnotí predozadný pohyb predkolenia, druhý sa vyšetruje vyrotovaním predkolenia voči stehnu a v prípade poškodenia väzu dôjde k subluxácii kolena.

Pokiaľ príde pacient na vyšetrenie neskôr, alebo v štádiu už rozvinutej nestability, je klinické vyšetrenie jednoduchšie a uvedené testy sú jednoznačne pozitívne v prípade lézie väzu. V akútnom stave je metódou voľby vyšetrenie magnetickou rezonanciou (magnetic resonance imaging - MRI). S veľkou presnosťou vie zistiť stav predného skríženého väzu ako aj poškodenie meniskov a chrupavky. Poslednou možnosťou na zistenie poškodenia väzu je artroskopia, ktorá je indikovaná pri prejave poškodenia menisku alebo chrupky. Táto metóda je najpresnejšia, pretože pomocou nej je možno priamo vizualizovať stav väzu a zároveň vyšetriť koleno na nestabilitu v anestéze.

V akútnom štádiu sa odporúča sa kľud, analgetiká, chladenie, nezaťažovanie a rozcvičenie kolena. Doplnkom môžu byť krátka ortéza kolena alebo barle. V špecifickom prípade vrcholového športovca je možné na základe MRI nálezu ihneď pristúpiť k operácii.

Na niektorých pracoviskách pri náleze krvi v kolene je zvykom akútna artroskopia kolena. Tento výkon má opodstatnenie, ak je operatér schopný ihneď ošetriť poškodené štruktúry. Pokiaľ je takáto operácia mienená len ako diagnostická, bez adekvátneho riešenia nálezu, nie je opodstatnená.

Konzervatívna vs. chirurgická liečba

Všeobecne sa udáva, že tretina pacientov s roztrhnutým predným skríženým väzom nemá žiadne ťažkosti. Ďalšia tretina má ťažkosti len pri záťaži a športe a posledná tretina ich má aj v bežnom živote. Problémom je predpovedať osud poškodeného kolena o 10-15 rokov. Väz sa sám osobe nikdy nezhojí tak, aby plnil svoju pôvodnú funkciu. Plne izolované roztrhnutie väzu, bez ďalších poškodení mediálneho ligamenta alebo predného femorotibiálneho ligamenta však nemusí robiť pacientovi väčšie ťažkosti pri dobrej svalovej sile stehenných svalov, ktoré držia koleno „pokope“. Napriek tomu sa koleno ďalej poškodzuje.

Prečítajte si tiež: Protokoly rehabilitácie ACL

Ak sú pri prvom úraze poškodené aj ďalšie štruktúry, ktoré nevieme rekonštruovať, zvyšuje sa potreba zastabilizovať koleno plastikou predného skríženého väzu. Keďže pri úraze nevieme presne posúdiť, do ktorej skupiny patrí človek s léziou LCA a nie je u neho nutná operácia pre léziu menisku či chrupky, je vhodné pacientovi odporúčať rehabilitáciu a posilnenie stehenného svalu. Do 5 mesiacov od zortrhnutia väzu sa ale odporúča vykonať plastiku LCA, nakoľko s odkladom sa zvyšuje šanca na poškodenie meniskov a chupky kolena. Ak nestabilita pretrváva, dochádza ku podvrtnutiam, alebo nie je možný výkon športu, ktorému sa pacient venuje, je vhodné plastiku väzu vykonať čo najskôr.

Rekonštrukcia ACL

Rekonštrukcia predného skríženého väzu sa označuje skratkou ACL (Anterior Cruciate Ligament). Pacient má pomerne závažné poškodenie kolena a okolitých svalov. Koleno pacienta bolí pri chôdzi, zasahuje do postavenia nôh, panvy, chrbtice, nestabilné sú menisky a chrupavky. Predný krížový väz sa poraní priamym nárazom do kolena. Najčastejšie zranenia pozorujeme vo futbale, hokeji, basketbale alebo pri lyžovaní. Kĺb sa dostane do neobvyklej polohy, objavuje sa rotácia kolenného kĺbu, pri ktorej sa zraní jeden, prípadne viac, väzov. Pacient má pocit, že mu koleno vyskočilo zo svojej pozície (giving way). Niekedy si môže až myslieť, mu praskol kĺb. Zranenie je bolestivé, môžete sa pohybovať len veľmi obmedzene. Koleno je opuchnuté vďaka krvnému výronu, chôdza je veľmi bolestivá.

Po zranení navštívite ortopéda, ktorý vás veľmi starostlivo vyšetrí a určí rozsah a poranenie väzov kolenného kĺbu. Poranenia mäkkých tkanív sa z dôvodu opuchu určuje veľmi problematicky. Poškodenie odhalí magnetická rezonancia či artroskopická operácia. Pred operáciou je potrebné stanoviť klinickú diagnostiku, svalový rozbor a prístrojovou diagnostiku.

Medzi faktory, ktoré ovplyvňujú, či pristúpiť k chirurgickému výkonu alebo nie, patrí životný štýl pacienta a tiež, aké má pacient očakávania. Špecialisti odporúčajú operáciu mladých športovcov, ktorí majú nestabilné koleno a chcú pokračovať v športovej kariére. U rekreačných športovcov je odporučená skôr konzervatívna liečba.

Cieľom operácie je, aby sa plne obnovila stabilita kĺbu aj rozsah pohybu, sila, funkcie a spoľahlivosť kĺbu. Lekári môžu pristúpiť k rôznym technikám rekonštrukcie ACL. Priebeh operácie sa líši vo výbere štepu a vo fixácii v kolennom kĺbe. Operácie sú vykonávané technikou pomocou šliach hamstringov, alebo technikou pomocou patelárnej šľachy (BTB). Techniku ​​vyberá lekár. Obe metódy majú svoje klady a zápory. Voľba štepu sa vyberá podľa veku a typu pacienta. Štep sa fixuje vstrebateľnými skrutkami, prípadne ďalším vstrebateľným materiálom.

Prečítajte si tiež: Rehabilitácia po operácii kolena

Pacient potrebuje barle približne až do piateho dňa od operácie, teda do doby, kedy ustúpi opuch. V nemocnici zostáva až dva týždne po operácii, stehy sa odstraňujú 10 až 12 dní po výkone, ak sa neobjaví komplikácii. Prestavba štepu trvá približne jeden rok po plastike ACL. Väz by sa preto nemal príliš zaťažovať.

Typy štepov

Pri výbere štepu na rekonštrukciu ACL sa najčastejšie používajú tri typy autológnych štepov:

• BTB štep (Bone-Tendon-Bone): Odoberá sa predná časť patelárnej šľachy s dvoma kostnými bločkami (jeden z jabĺčka, pately, a druhý z vredy kosti, tíbie). Táto šľacha sa označuje ako BTB (Bone-Tendon-Bone). Dlhá je 10 centimetrov, široká 9 milimetrov. V mieste kostných bločkov sa upraví, monoštěp sa zavedie do kolena na pôvodné miesto predného skríženého väzu a zafixuje sa. Prejde histologickou prestavbou postupne, zahojí sa do jednotlivých kostí. Výhodou tohto štepu je jeho vysoká počiatočná pevnosť a rýchla integrácia do kostných tunelov, čo z neho robí ideálnu voľbu pre vrcholových športovcov, ktorí kladú dôraz na maximálnu stabilitu kolena. Tento štep má najnižšiu mieru re-ruptúry, najmä u mladých, aktívnych mužov. Na druhej strane je BTB štep spojený s vyšším rizikom prednej bolesti kolena, ktorá môže pretrvávať najmä pri kľačaní, a existuje tiež malé riziko zlomeniny pately alebo patelárnej tendinopatie. Niektorí operatéri túto techniku označujú ako „zlatý štandard“ rekonštrukcie predného skríženého väzu.
• Hamstringový štep (ST-G): Pri operácii sa odoberie jedna až dve šľachy zo skupiny hamstringov (sval m. Semitendinosus a m. Gracilis). Šľacha sa označuje ako ST-G (semitendinosus Gracilis). V drvivej väčšine výkonov sa odoberá šľacha ST. Tá je dlhá 27-30 cm a upraví sa na štep do tvaru štvorpletenca tzv. Quadruple štepu s dĺžkou 8 cm a hrúbkou 8 až 10 mm. Štep sa zavedie do kolena práve na miesto poškodeného predného skríženého väzu, zafixuje sa a postupne sa histologickú prestavbou zhojí do kostí. Hamstringový štep, ktorý sa odoberá z poloblanitého a štíhleho svalu (m. semitendinosus a m. gracilis), patrí medzi najčastejšie používané štepy. Jeho hlavnou výhodou je nižšia bolestivosť v oblasti odberu, čo znižuje diskomfort v pooperačnom období. Navyše zanecháva menšiu jazvu, a teda aj menej viditeľné estetické následky. Pacienti po tomto type odberu zvyčajne rýchlejšie regenerujú v mieste odberu a udáva sa aj nižší výskyt prednej bolesti kolena v porovnaní s BTB štepom. Tento typ štepu je preto obzvlášť vhodný pre rekreačných športovcov, ženy a mladších pacientov. Nevýhodou môže byť mierne zníženie sily hamstringov, hoci v bežnom živote a pri návrate k športu je tento deficit často bez klinického významu.
• Quadricepsový štep: Quadricepsový štep predstavuje kompromis medzi predošlými dvoma možnosťami. Je to robustný a silný štep, ktorý poskytuje dostatočnú pevnosť aj pri revíznych operáciách alebo u pacientov so špecifickými anatomickými požiadavkami. Výhodou je menšia bolestivosť v mieste odberu v porovnaní s BTB a zároveň absencia vplyvu na hamstringy. Používa sa najmä u pacientov, ktorí už podstúpili predchádzajúce operácie kolena alebo keď sú iné štepy nevhodné. Používa sa stredná tretina šľachy m. quadriceps.

Výber štepu je individuálny a závisí od viacerých faktorov, ako sú vek, úroveň aktivity, telesná konštrukcia a predchádzajúce operácie.

Technika operácie

Operácia sa bežne vykonáva v podmienkach jednodňovej chirurgie. Princíp operácie je odstránenie zvyškov nefunkčného väzu a jeho nahradenie novým väzom-štepom, ktorý zafixujeme do stehenej kosti a predkolenia na mieste pôvodného väzu. Tento štep postupne organizmus prijme za svoj a dôjde ku jeho prehojeniu. Tento základný princíp sa opakuje pri každej operácii plastiky predné skríženého väzu. Napriek tomu existuje veľa možnosti ako tuto operáciu urobiť. Je niekoľko možnosti odkiaľ „pozháňať“ tento nový väz, je niekoľko spôsobov ako navŕtať tunely do kosti do ktorých tento väz vložíme, a je množstvo spôsobov fixácie štepu ku kosti. Keď tieto možnosti vynásobíme dôjdeme ku číslu nad 100. Máme teda viac ako sto spôsobov ako tuto operáciu vykonať.

Operácia sa vykonáva artroskopicky. Prvý krok je diagnostická artroskopia kolena. Zistia sa všetky poškodenia chrupky, meniskov, a vnútrokolených väzov a šliach. Pri artoskopii kolena môžme zistiť poškodenie predného skríženého väzu, zadného skríženého väzu a šľachy m.popliteus.

Nasleduje odber štepu. Začiatok šľachy m. semitendinosus sa nachádza cca l cm vnútorne a l cm pod tuberositas tibie na prednej ploche predkolenia. Nad týmto miestom vykonáme cca 3-4 cm dlhý rez kožou a podkožím á následne nájdeme danú šľachu. Okrem nej odstupujú z tohto miesta ďalšie 2 šľachy (m.gracilis, m.sartorius).Na operáciu môžme použiť aj šľachu m.gracilis. Ako už názov napovedá ide gracilnú, teda tenkú a kratšiu šľachu ako šľacha m.semitendinosus. Samostatne sa nepoužíva, ale môžme odobrať obe šľachy aby štep bol dostatočne hrubý. Po odobratí šľachy v dĺžke cca 20 cm špeciálnym nožom, túto šľachu upravíme do tvaru ktorý je vhodný na vloženie do kolena. Ideálne šlacha vytvorí valec o dlžke 9 cm a šírke 8 až 9 mm. Podľa toho čo sa nám podarí odobrať, môže sa meniť dĺžka a šírka štepu. Podľa toho meníme hrubku použitých vrtákov a menime fixačnú techniku. Pokiaľ je štep zo šlachy m.semitendininosus príliž tenký priložíme ešte šlachu m.gracilis.

Ďalším krokom operácie je navrtanie kanálov, cez ktorý sa štep prevlečie do kolena a následne sa v týchto kanáloch fixuje. Pri našej technike ide o jeden kanál v predkolení a jeden kanál v stehennej kosti. Pre výsledkom je podstatné aby miesto kde tieto kanály vstupujú do kolena bolo identické z miestom kde odstupoval pôvodný väz. Vŕtanie kanálu v stehennej kosti vykonávame anteromedialnou technikov. Pri tejto technike vrták do kolena zakladáme z vnútornej časti kolena pod jabĺčkom a vŕtame kanál široký podľa hrúbky štepu v dĺžke 30 mm. Kanál nedosahuje na vonkajší povrch stehennej kosti. Výhoda tejto techniky spočívá v tom, že sa ľahšie vrtákom dostaneme na pôvodne anatomické miesto odstupu väzu zo stehennej kosti. Pri iných technikách nie je možné presne zacieliť na toto miesto a nový väz je zvyčajne trochu vyšie ako pôvodný.

Nasleduje vloženie štepu. Vťahujeme ho do kolena cez kanál v predkolení a následne do kanála v stehennej kosti. Aby sa štep vhojil do kosti vo svojom okolí je ho nutné na tomto mieste zafixovať.V stehennej kosti sa môže fixovať skrutkou, ale t.č. väčšinu operácii vykonávame so závesným systémom. Ide o titánovu sponu pomocou ktorej zavesíme štep na vonkajší okraj kosti. Šľachu potom pomocou neho na pevno vtiahneme do kanála.Štep v predkolení sa može fixovať skrutkou. Aj v tejto lokalite sa môžu použiť závesné kortikálne systémi.

Nasleduje vyskúšanie plného pohybu kolena a háčikom vyskúšame pevnosť štepu. Zakladáme jednu redonovú drenáž „hadičku“ do kolena. Pokiaľ je všetko v poriadku, šijeme operačné rany, sterilne ich kryjeme, nakladáme elastickú bandáž a pooperačnú ortézu s limitom pohybu. Redonovú drenáž vyberáme na druhý deň ráno po operácii. V pooperačnom období pacient chodí o barlách cca mesiac a nosí špeciálnu ortézu. Nasleduje postupná rehabilitácia. Plná športová zaťaž sa povoľuje na 6-7 pooperačný mesiac.

Úspešnosť operácie sa pohybuje okolo 90 %. Po operácii sa môžu objaviť komplikácie ako napríklad zhrubnutá jazva, bolesti, obmedzenie hybnosti, mierna laxita kĺbu.

Rehabilitácia po plastike ACL

Rehabilitácia je kľúčovou súčasťou úspešnej chirurgickej liečby poškodenia predného skríženého väzu. Intenzívna rehabilitácia by mala trvať až päť mesiacov, počas ktorých je nutné koleno rozcvičovať a posilňovať.

Dĺžka pracovnej neschopnosti sa odvíja od toho, akú prácu vykonávate. Všeobecne možno povedať, že na administratívne pozíciu sa môžete vrátiť okolo 2 až 3 týždňov po operácii. Fyzickú záťaž by ste mali vykonávať 2 až 3 mesiace po výkone, vrcholoví športovci sa k plnej záťaži vracia po pol roku. Časové údaje sú individuálne a vždy záleží na konkrétnom pacientovi. Správnou a efektívne rehabilitáciou môžete dosiahnuť plné hybnosti, stability a sily kolenného kĺbu rýchlejšie.

Zásady:

• Po operácii koleno zafixujte kvalitné ortézou, ktorá ho ochráni proti poškodeniu. Vyhnete sa možnému zraneniu kolena pri chôdzi, napríklad podvrtnutie. Koleno môžete fixovať aj v spánku. Odporúča sa používať ortézu 4 až 6 týždňov po operácii. Používa sa pri nestabilite predného skríženého väzu (ACL), zadného skríženého väzu (PCL), postranných kolenných väzov (MCL, LCL), pri rotačné a kombinovanej nestabilite.
• Po operácii zefektívnite rehabilitáciu vďaka motodlahe. Motorovú dlahu môžu používať všetci pacienti po operácii ACL, ale aj po ďalších operáciách kolenného kĺbu (napríklad TEP). Vďaka pravidelnej a efektívnej rehabilitácii sa vrátite k bežnému pohybu rýchlejšie. S motodlahou máte istotu, že rehabilituje správne a navyše môžete rehabilitovať pohodlne doma. Používaním motodlahy sa zlepší pohyblivosť kĺbov, možné komplikácie vzniknuté pri dlhodobom znehybnení končatiny sa eliminujú. Motodlaha podporí zahojenie chrupaviek a väziva, lepšie sa vstrebú opuchy, zlepší sa cievne a lymfatická cirkulácia mäkkých tkanív v kolennom kĺbe. Pacienti potrebujú prístroj približne dva až tri týždne.
• Po prepustení z nemocnice je veľmi dôležité kontrolovať opuch. Vyhýbajte sa dlhému sedeniu s nohou vo visiacej polohe, pretože to môže zvýšiť opuch kolena a dolnej končatiny. V tomto období sa zamerajte na osvojenie chôdze s barlami.

Časový harmonogram rehabilitácie:

• Po odstránení stehov: Začne ambulantná fyzikálna terapia. V tomto období je kľúčové dosiahnuť plnú extenziu kolena a rozvíjať svalovú kontrolu. Fyzioterapeut vám pomôže dosiahnuť 90-100 stupňov flexie.
• Na konci 3. týždňa: Mali by ste už chodiť prirodzenou chôdzou od päty k špičke. Terapeut vás začne oboznamovať s pokročilejšími cvikmi na posilnenie bedrových svalov. V tejto fáze sú cvičenia zamerané na zlepšenie rovnováhy a posilnenie kvadricepsov a gluteálnych svalov.
• Na konci 6. týždňa: Už nebude potrebné ľadovanie. Pokračujte v posilňovacích cvičeniach zo 6.
• V 8. týždni: Ak nepociťujete bolesť, môžete začať s bežeckým programom, ktorý bude postupne prechádzať do ľahkého behu. Dôležité je neprekračovať svoje možnosti. Pokračuje sa v posilňovacích cvičeniach, behu a postupne sa pridávajú dynamickejšie pohyby.
• Po 6-7 mesiacoch: Povolená plná športová záťaž.

Cvičenia a postupy v rehabilitácii

• Elektrogymnastika: Pre obnovu motorických jednotiek m.quadriceps femoris.
• Dosiahnutie rozsahu pohybu: Dôležité je dosiahnuť potrebný rozsah pohybu (100-110° a viac), a rehabilitáciou na stacionárnom bicykle.
• Posilňovanie: Schopnosť stáť na operovanej končatine je minimálnym kritériom z hľadiska posilňovania proti odporu a s vlastnou váhou. Postupuje sa nadobúdaním základnej svalovej sily, postupne cez silovú vytrvalosť až po dynamickú silu.
• Podporné ortézy: Používanie podporných ortéz - športových bandáží, ktoré plnia viacero funkcií: obmedzujú rozsah pohybu v požadovanom smere, podporujú dynamickú stabilizáciu kolenného kĺbu dráždením kožných receptorov v extrémnych polohách, a tvoria aj „psychologickú bandáž“ a podporu, pretože športovec má pocit vyššej pevnosti kolenného kĺbu a okolitých svalov. Podporné ortézy sú žiadané iba v prvých dvoch, maximálne troch mesiacoch od začiatku plného zaťažovania v športe. Pri rekreačnom športe plnia do značnej miery preventívnu funkciu.

Návrat k športu

Konečné rozhodovanie s opätovným začatím športu predstavuje veľký míľnik v zotavovaní. Pre správne rozhodnutie sa predsa len oplatí poradiť s fyzioterapeutom, ako aj so zodpovedným lekárom. Na začiatok sa odporúčajú ľahké pohybové aktivity. Napríklad jazda na bicykli a pre opatrnejších tu sú trojkolesové bicykle alebo ergometre (izbové bicykle). S bicyklovaním na rovných cestách sa môže začať približne po dvoch mesiacoch od začatia rehabilitácie. S behom by ste určite nemali začínať skôr ako po štyroch mesiacoch. Táto stručná osnova slúži ako východiskový bod pre zvyšovanie intenzity cvičenia. U každého môže byť ale zotavovací proces odlišný.

Komplikácie

Po operácii sa môžu objaviť komplikácie ako napríklad zhrubnutá jazva, bolesti, obmedzenie hybnosti, mierna laxita kĺbu. Riziká sú napr. pľúc, čím spôsobí pľúcnu embóliu.

tags: #plastika #predného #skríženého #väzu #rehabilitácia #postup