Podmienky Poskytovania Zdravotnej Starostlivosti v Plnom Rozsahu na Slovensku

Tento článok sa zaoberá podmienkami poskytovania zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu na Slovensku, pričom zohľadňuje platnú legislatívu a nariadenia Európskej únie. Cieľom je poskytnúť komplexný prehľad o právach a povinnostiach poistencov, ako aj o postupoch, ktoré je potrebné dodržiavať pri čerpaní zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike a v zahraničí.

Úhrada Zdravotnej Starostlivosti a Platby v Zdravotníctve

Podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Medzi prípady, kedy je neodkladná starostlivosť poskytovaná bezplatne, patrí aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Za liečbu a lekárske výkony sa platí v prípadoch stanovených zákonom, pričom pri zubnom lekárovi sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak má pacient záujem o nadštandardné materiály, dopláca rozdiel v cene.

Poplatky za Pohotovostné Služby a Kúpeľnú Liečbu

Od 1. novembra 2017 vstúpila do platnosti zmena zákona 577/2004, ktorá zaviedla poplatok 2 eurá za ambulantnú pohotovostnú službu a zubno-lekársku pohotovostnú službu. Ak je však poistenec následne odoslaný k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok sa mu neúčtuje.

Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec však uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Poplatok sa platí za každý deň pobytu, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Výška poplatku je 5 eur za deň, ak poistenec nastúpi na kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec) a ubytuje sa v štandardnej izbe. Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby.

Prečítajte si tiež: Podmienky poistenia pre vysluhových dôchodcov

Vstupná Prehliadka u Lekára

Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi a stomatológovi, ak majú zmluvu so zdravotnou poisťovňou, uhrádza zdravotná poisťovňa náklady za vstupnú prehliadku poistenca (založenie zdravotnej karty). Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Zdravotná Starostlivosť v Iných Členských Štátoch EÚ

Poistencom sa garantuje nárok na zdravotnú starostlivosť v inom členskom štáte EÚ na základe Európskeho preukazu zdravotného poistenia (EPZP) alebo Náhradného certifikátu k EPZP (NC k EPZP). Pre vyslaných pracovníkov a pracovníkov v medzinárodnej doprave vydáva Sociálna poisťovňa prenosný dokument A1, prípadne formulár E 101SK.

Vo väčšine členských štátov EÚ poistenec pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti dopláca spoluúčasť a môže byť od neho vyžadovaná čiastočná úhrada vzniknutých nákladov. Žiadatelia o poskytnutie zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej slovenskej zdravotnej poisťovne musia požiadať o udelenie súhlasu s vycestovaním do iného členského štátu za účelom poskytnutia plánovanej špecifickej liečby. Návrh na liečbu v inom členskom štáte vystavuje odborný lekár a žiadosť predkladá poistenec svojej príslušnej zdravotnej poisťovni.

V prípade zamietnutia žiadosti, zašle zdravotná poisťovňa poistencovi písomné rozhodnutie s odôvodnením, určenou lehotou na odvolanie a poučením o opravnom prostriedku. Poistenec môže podať odvolanie príslušnej zdravotnej poisťovni. Ak zdravotná poisťovňa do 15 pracovných dní odvolaniu nevyhovie, odstupuje odvolanie a celý spis na ďalšie konanie úradu. Úrad do 15 pracovných dní vydá vo veci rozhodnutie. Ak úrad vyhovie odvolaniu poistenca, vydá zdravotná poisťovňa prenosný dokument S2. Ak úrad odvolanie zamietne, môže poistenec využiť svoje právo na preskúmanie rozhodnutia úradu súdom.

Pri ambulantnej zdravotnej starostlivosti má poistenec nárok na refundáciu vynaložených nákladov za podmienky, že ide o zdravotnú starostlivosť poskytovanú a hradenú zo systému verejného zdravotného poistenia v SR. Nárok je obmedzený len do výšky úhrady podľa právneho poriadku SR.

Prečítajte si tiež: Dôchodok poistenca štátu - výpočet

Zdravotná Starostlivosť pre Pracovníkov a Dôchodcov s Bydliskom v Inom Členskom Štáte EÚ

Na základe ustanovení koordinačných nariadení majú pracovníci s bydliskom v inom členskom štáte EÚ nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v SR i v štáte bydliska. Táto starostlivosť je poskytovaná zdravotnou poisťovňou v mieste bydliska po registrácii prenosného dokumentu S1 v príslušnej inštitúcii v mieste bydliska. Akákoľvek zmena v osobnej situácii pracovníka a nezaopatrených rodinných príslušníkov je dôvodom pre jej ohlásenie slovenskej zdravotnej poisťovni.

Slovenským dôchodcom a ich nezaopatreným rodinným príslušníkom s bydliskom v inom členskom štáte EÚ vzniká nárok na zdravotnú starostlivosť v štáte bydliska z titulu poberania slovenského dôchodku, ak v štáte bydliska nepoberajú dôchodok zo systému sociálneho zabezpečenia, dôchodok zo sociálneho zabezpečenia iného členského štátu, ktorého právnym predpisom podliehali dlhšie ako právnym predpisom SR, alebo nevykonávajú zárobkovú činnosť. Nárok na zdravotnú starostlivosť v štáte bydliska uvedeným osobám vzniká dňom registrácie príslušným prenosným dokumentom S1, ktorý vystavila slovenská zdravotná poisťovňa.

Legislatívne Zmeny a Novely

Dňa 26. júna 2013 schválila NR SR zákon č. 220/2013 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Táto novela ZZP nadobudla účinnosť 1. októbra 2013.

Úhrada Nákladov Zdravotnej Starostlivosti Poskytnutej v Cudzine Mimo EÚ

Pri náhlom ochorení alebo stave ohrozujúcom život, ku ktorému dôjde v cudzine (v tretích krajinách) okrem členských štátov Európskej únie, má poistenec nárok na úhradu neodkladnej starostlivosti do výšky úhrady v SR, ak medzinárodná zmluva, ktorou je SR viazaná, neustanovuje inak. Zdravotná poisťovňa môže uhradiť poistencovi náklady na plánovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v cudzine okrem členských štátov EÚ, ak spĺňa kritériá podľa § 9b ods. 2 ZZP.

Úhrada Nákladov Zdravotnej Starostlivosti Poskytnutej Poistencovi Iného Členského Štátu EÚ v SR

Poistenec iného členského štátu EÚ má nárok na potrebnú zdravotnú starostlivosť v SR, ktorú vyžaduje jeho zdravotný stav a musí sa mu poskytnúť s ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a očakávanú dĺžku pobytu v SR tak, aby sa nemusel kvôli potrebnému ošetreniu vracať do štátu poistenia skôr, ako pôvodne zamýšľal. Na základe predloženia nárokového dokladu (príslušného formulára E) zdravotná poisťovňa ako inštitúcia miesta bydliska vydá poistencovi iného členského štátu EÚ preukaz poistenca s označením „EU“ na účel preukazovania sa u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti na čerpanie zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu.

Prečítajte si tiež: Výhody príspevku 50 € pre poistencov

Ak poistenec iného členského štátu EÚ nemôže požiadať úrad, zdravotnú poisťovňu ako inštitúciu v mieste pobytu alebo inštitúciu v mieste bydliska o súčinnosť pri vyžiadaní nárokového dokladu z príslušnej inštitúcie iného členského štátu EÚ, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný poskytnúť zdravotnú starostlivosť v rozsahu potrebnej zdravotnej starostlivosti.

Cezhraničná Zdravotná Starostlivosť

Ak bola poistencovi poskytnutá cezhraničná zdravotná starostlivosť v inom členskom štáte EÚ a existuje potreba poskytnutia následnej zdravotnej starostlivosti v záujme dokončenia liečebného procesu alebo zlepšenia zdravotného stavu, poistenec má právo na poskytnutie následnej zdravotnej starostlivosti v SR.

Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného členského štátu EÚ bez ohľadu na to, či je financovaný z verejného systému, ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR.

Zdravotná poisťovňa môže zamietnuť udelenie predchádzajúceho súhlasu, ak poistenec nemá nárok na zdravotnú starostlivosť podľa osobitného predpisu alebo ak nie sú splnené kritériá podľa § 9b ods. Ak pacient trpí zriedkavou chorobou, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne, alebo ak existuje podozrenie, že trpí zriedkavou chorobou, môže sa vykonať klinické hodnotenie lekárom v príslušnom špecializačnom odbore.

Výška úhrady v SR na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti je priemerná úhrada za jednotlivý zdravotný výkon v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, s ktorými má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Cezhraničná Zdravotná Starostlivosť Poskytnutá Poistencovi Iného Členského Štátu EÚ v SR

Poistenec iného členského štátu EÚ má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v SR u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti podľa § 4 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti pri určení ceny za poskytnutú cezhraničnú zdravotnú starostlivosť v SR poistencovi iného členského štátu EÚ postupuje podľa zákona Národnej rady SR č. 18/1996 Z. z. o cenách v znení neskorších predpisov.

Ak sa poistenec iného členského štátu EÚ preukáže u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti lekárskym predpisom alebo lekárskym poukazom, ktorý bol vystavený v inom členskom štáte EÚ, a nepreukáže sa európskym preukazom alebo náhradným certifikátom, osoba oprávnená vydávať lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny mu vydá liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu za plnú úhradu.

Žiadosť o Udelenie Súhlasu a Preplatenie Nákladov

Žiadosť o udelenie súhlasu na úhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť podľa § 9a ods. 2, § 9b ods. 10 a § 9d ods. 3 ZZP podáva poistenec príslušnej zdravotnej poisťovni podľa § 9f ZZP. K žiadosti je potrebné priložiť okrem iného aj diagnózu poistenca a odôvodnenie potreby plánovanej zdravotnej starostlivosti v cudzine poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

Poistenec môže požiadať aj o dodatočné vydanie súhlasu podľa § 9b ods. 10 ZZP najneskôr do jedného roka odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak boli splnené podmienky uvedené v § 9b ods. Príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne o žiadosti do 15 pracovných dní odo dňa jej prijatia. Ak ide o závažné ochorenie, príslušná zdravotná poisťovňa rozhodne bezodkladne.

Poistenec môže požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti podľa § 9a, § 9b a § 9d ZZP na tlačive ,,Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti“. Príslušná zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do 3 mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie, ak sú splnené všetky podmienky.

Dlžníci a Osoby so Zdravotným Postihnutím

V prípadoch, kedy zamestnávateľ vykázal preddavky na poistné v čase ich určenia správne a následne dôjde k spätnému priznaniu dôchodku, alebo k spätnému uznaniu za osobu s ťažkým zdravotným postihnutím sa postupuje tak, že v minulosti vykázané údaje za obdobia, za ktoré doposiaľ nebolo vykonané ročné zúčtovanie poistného sa považujú za správne vykázané.

Poistenec, ktorý je dlžníkom podľa § 25a ods. 1 zákona o zdravotnom poistení a zároveň je považovaný za osobu so zdravotným postihnutím (t. j. má preukaz ZŤP), má nárok na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu.

Sieť Poskytovateľov Zdravotnej Starostlivosti

Zoznam kategorizovaných nemocníc v rozsahu povinných medicínskych programov tvorí časť minimálnej siete podľa § 5 ods. 2 zákona č. 578/2004 Z. z. Zdravotné poisťovne zaradia do pevnej siete každého poskytovateľa ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorý poskytuje urgentnú starostlivosť na urgentnom príjme 1. typu alebo na urgentnom príjme 2. typu.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad pre dohľad“) každoročne vyhodnocuje stav optimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a zverejňuje výsledky vyhodnotenia. Ak úrad pre dohľad zistí, že verejná sieť poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti, primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti alebo špecializovanej ambulantnej starostlivosti je na príslušnom území menšia ako optimálna sieť, bezodkladne o tom informuje každú zdravotnú poisťovňu.

Klasifikácia Okresov

Klasifikácia okresov je rozdelenie okresov z hľadiska ohrozenia zabezpečenia všeobecnej ambulantnej starostlivosti a primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti. Okresy sa klasifikujú podľa stupňa ohrozenia ako zabezpečené, rizikové, nedostatkové a kritické. Ministerstvo zdravotníctva na základe výsledkov vyhodnotenia stavu optimálnej siete každoročne najneskôr do 31. marca zverejňuje klasifikáciu okresov.

Druhy Zdravotníckych Zariadení

Medzi zdravotnícke zariadenia patria okrem iného:

• Ambulancie (všeobecné, špecializované)
• Zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek
• Lekárne
• Nemocnice (všeobecné, špecializované)
• Liečebne
• Hospice
• Záchranné zdravotné služby

Ak držiteľ povolenia na prevádzkovanie všeobecnej nemocnice zaradenej do siete kategorizovaných nemocníc uzatvoril zmluvu o praktickej výučbe s vysokou školou, ktorá je oprávnená uskutočňovať študijné programy v študijnom odbore všeobecné lekárstvo a v študijnom odbore zubné lekárstvo a ktorej sídlo alebo sídlo jej lekárskej fakulty sa nachádza v tom istom meste ako všeobecná nemocnica, všeobecná nemocnica sa označuje ako univerzitná nemocnica. Iné osoby nesmú vo svojom názve alebo obchodnom mene používať slová „univerzitná nemocnica“.

V zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti musí byť zabezpečené nepretržité poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

Povolenie na Prevádzkovanie Zdravotníckeho Zariadenia

Na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia sa vyžaduje povolenie, ktoré vydáva Ministerstvo zdravotníctva SR. Ministerstvo zdravotníctva vydá povolenie na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby, ak žiadateľ spĺňa podmienky ustanovené zákonom. Dôveryhodná na účely vydania povolenia je fyzická osoba a právnická osoba, ktorá dva roky pred podaním žiadosti o vydanie povolenia nemala zrušené povolenie z dôvodov ustanovených v § 19 ods. 1 písm. c) a d) zákona č. 578/2004 Z. z.

Odborný zástupca [odsek 3 písm. a)] je fyzická osoba, ktorá osobne zodpovedá za odborné poskytovanie zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení. Odborný zástupca sa určí pre zariadenie ústavnej zdravotnej starostlivosti pre každé zo zdravotníckych povolaní podľa § 27 ods. 1 zákona č. 578/2004 Z. z.

Rozsah Zdravotnej Starostlivosti pre Rôzne Skupiny Poistencov

Potrebné vecné dávky zahŕňajú zdravotnú starostlivosť, ktorú si vyžaduje zdravotný stav poistenca tak, aby mohol pokračovať v pobyte na území iného členského štátu v bezpečných lekárskych podmienkach tak, ako pôvodne plánoval a nebol nútený vrátiť sa z dôvodu zdravotných problémov a ich liečenia do štátu poistenia alebo bydliska. Vecné dávky v plnom rozsahu znamenajú takú zdravotnú starostlivosť, na akú má nárok „domáci“ poistenec a musí byť poskytnutá za rovnakých podmienok ako domácemu poistencovi.

tags: #podmienky #poskytovania #zdravotnej #starostlivosti #v #plnom