Povinnosti posudkového lekára v Sociálnej poisťovni

Dočasná pracovná neschopnosť (PN) je obdobie, kedy zamestnanec nemôže vykonávať svoju prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. Počas tohto obdobia je poistenec povinný dodržiavať liečebný režim, ktorý mu určil ošetrujúci lekár. Kontrolu dodržiavania tohto režimu vykonáva Sociálna poisťovňa, a to aj počas víkendov a sviatkov. Právnu úpravu kontroly dodržiavania liečebného režimu dočasne práceneschopného zamestnanca upravuje § 155 Zákona č. 461/2003 Z. z.

Nové kompetencie posudkových lekárov od roku 2025

Okrem zákonom oprávnených lekárov, ktorí ukončujú dočasnú pracovnú neschopnosť, od 1. januára 2025 týmto oprávnením disponujú aj posudkoví lekári vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť v Sociálnej poisťovni. Vyplýva to zo zákona č. 360/2024 Z. z., ktorým sa okrem iných zákonov mení a dopĺňa aj zákon o zdravotnej starostlivosti. Nové ustanovenie zákona nadobudlo účinnosť od 1. Podľa novej právnej úpravy v prípadoch hodných osobitného zreteľa môže posudkový lekár vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť ukončiť dočasnú pracovnú neschopnosť. Na potrebu uvedenej legislatívnej zmeny Sociálna poisťovňa dlhodobo upozorňovala.

Keďže posudkový lekár nie je v zmysle zákona osobou oprávnenou zaznamenávať údaje do elektronickej zdravotnej knižky občana, nemôže vykonať elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti. Preto nová úprava ustanovuje, že v prípade, ak posudkový lekár práceneschopnosť ukončí, elektronický záznam o ukončení dočasnej pracovnej neschopnosti vytvorí ošetrujúci lekár na písomnú žiadosť posudkového lekára.

Ciele a výhody zavedenia zmien

Táto zmena bola zavedená ako ochranný nástroj na zabezpečenie správnosti a oprávnenosti dočasnej pracovnej neschopnosti. Cieľom je zabrániť zneužívaniu dočasnej pracovnej neschopnosti a zabezpečiť, že pracovná neschopnosť bude uznávaná iba v prípadoch, kde je to skutočne potrebné z medicínskeho hľadiska. Zavedenie tohto ustanovenia do zákona prináša niekoľko praktických výhod. Zabezpečuje spravodlivosť a integritu systému dočasnej pracovnej neschopnosti, chráni verejné zdroje a zvyšuje dôveru v zdravotnícky systém.

Kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu

Kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva posudkový lekár vykonávajúci lekársku posudkovú činnosť pobočky Sociálnej poisťovne príslušnej podľa miesta výkonu práce ošetrujúceho lekára. Kontrola sa vykonáva na pracovisku ošetrujúceho lekára. V odôvodnených prípadoch sa môže vykonať na inom mieste podľa dohody medzi posudkovým lekárom a ošetrujúcim lekárom. Pre účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie sa kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva najmä u posudzovaných fyzických osôb, ktorým vznikol nárok na poskytovanie niektorej nemocenskej dávky.

Prečítajte si tiež: Nová príležitosť pre lekárov

Povinnosti zamestnanca počas PN

Každý zamestnanec, ktorý bol ošetrujúcim lekárom uznaný za dočasne práceneschopného, či už z dôvodu choroby alebo úrazu, je povinný dodržiavať liečebný režim, ktorý mu ošetrujúci lekár stanovil. Liečebný režim závisí od povahy ochorenia. Ošetrujúci lekár dočasne práceneschopného zamestnanca informuje, v akom rozsahu môže vykonávať bežné denné aktivity, a to vzhľadom na jeho aktuálny zdravotný stav. Zamestnanec v tomto čase nesmie hlavne vykonávať zárobkovú činnosť, na ktorú bol uznaný dočasne práceneschopným, musí dodržiavať čas povolených vychádzok, pri niektorých ochoreniach musí ležať, a odporúča pokoj na lôžku.

Počas PN má zamestnanec - pacient - isté povinnosti, a to zdržiavať sa na nahlásenej adrese, liečiť sa. Zamestnanec uznaný za dočasne práceneschopného má povinnosť dodržiavať liečebný režim. Poistenec - pacient sa počas trvania PN nemusí zdržiavať iba v mieste svojho trvalého bydliska. Môže byť na adrese, ktorú si určí. Na akej adrese sa bude zamestnanec zdržiavať počas práce neschopnosti, sa zaznačuje do tlačiva Potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti.

Pokiaľ ale zamestnanec žije sám, môže si ísť počas PN-ky nakúpiť potraviny alebo lieky. Ak by mu v tomto čase prišla kontrola, musí vedieť jasne dokladovať, že bol na takomto nákupe - napríklad blokom o nákupe potravín/liekov. Ak pacient nemá stanovené vychádzky a je osamelý, teda nemá rodinného príslušníka, ktorého by mohol požiadať o zabezpečenie základných životných potrieb, sa môže vzdialiť z domu a zakúpiť základné potraviny alebo lieky. Odporúčame však mať pokladničný blok, ktorý môže predložiť ako doklad, ktorý ho ospravedlní v prípade vykonania kontroly, t. j. ak ste sa vzdialili z domu a zakúpili základné potraviny alebo lieky, odporúčame mať pokladničný blok, ktorý môže predložiť ako doklad, ktorý ho ospravedlní v prípade vykonania kontroly.

Kto a kedy vykonáva kontrolu?

Kontrolu spravidla vykonáva Sociálna poisťovňa od 11. dňa trvania práceneschopnosti zamestnanca, pretože dovtedy je poskytovateľom náhradného príjmu zamestnávateľ. Dodržiavanie liečebného režimu kontrolujú kontrolóri Sociálnej poisťovne. Kontrola počas PN môže prísť kedykoľvek, dokonca aj počas víkendu. Sociálna poisťovňa (SP) vykonáva kontroly priebežne a podľa určených priorít v jednotlivých pobočkách. Kontrola sa môže uskutočniť od prvého dňa trvania dočasnej pracovnej neschopnosti. O tom, komu, kedy a koľkokrát príde počas PN na kontrolu pracovník Sociálnej poisťovne, rozhoduje niekoľko faktorov.

Podnet na kontrolu môže dať:

Prečítajte si tiež: Kontakt na Sociálnu poisťovňu Poprad

• Ošetrujúci lekár: Ak má lekár podozrenie, že pacient nedodržiava liečebný režim, môže požiadať o kontrolu.
• Posudkový lekár Sociálnej poisťovne: Posudkoví lekári majú novú právomoc kontrolovať aj spôsobilosť na prácu, teda či PN bola vypísaná oprávnene, resp. nie je predlžovaná neodôvodnene.
• Zamestnávateľ: Ak má zamestnávateľ podozrenie, že jeho zamestnanec porušuje liečebný režim, môže požiadať Sociálnu poisťovňu o vykonanie kontroly. Ak má zamestnávateľ podozrenie, že jeho dočasne práceneschopný zamestnanec porušuje liečebný režim, môže teda požiadať Sociálnu poisťovňu o vykonanie kontroly.
• Iná fyzická alebo právnická osoba: Podnet na kontrolu môže dať ktokoľvek, napríklad sused alebo známy.
• Predseda súdu alebo vedúci prokurátor: Kontrola sa vykoná vždy, ak o ňu požiada predseda súdu alebo vedúci prokurátor. Kontrola sa pritom vykoná vždy, ak o to požiada predseda súdu alebo vedúci prokurátor.

Ako prebieha kontrola?

Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne. Prišla vám kontrola počas PN? Uistite sa, že ide o kontrolóra zo Sociálnej poisťovne. Zamestnanec Sociálnej poisťovne sa preukáže preukazom alebo iným dokladom preukazujúcim totožnosť. Kontrolór overuje, či pacient dodržiava pokyny lekára, ako napríklad to, či je doma a dodržiava pokojový režim. Ak kontrola zistí, že pacient je síce doma, no pod vplyvom alkoholu, považuje sa to za porušenie liečebného režimu. Kontrolór nemá právo vstupovať na súkromný pozemok poistenca len s jeho súhlasom. Pri kontrole sa overuje, či sa pacient zdržiava na nahlásenej adrese, lieči sa či vyhýba sa alkoholu a fajčeniu.

Čo ak nie ste doma počas kontroly?

Ak dočasne práceneschopný poistenec nie je zastihnutý doma, pracovník, ktorý vykonáva kontrolu, nechá v poštovej schránke Oznámenie o vykonaní kontroly. Ak dočasne práceneschopný poistenec nie je zastihnutý doma, pracovník, ktorý vykonáva kontrolu, nechá v poštovej schránke Oznámenie o vykonaní kontroly. Vtedy je potrebné dostaviť sa na pobočku Sociálnej poisťovne a podať vysvetlenie. Zamestnanec pobočky spíše zápisnicu a ide to ďalej na posudzovanie, či došlo k porušeniu liečebného režimu.

Sociálna poisťovňa akceptuje dôvody nezastihnutia poistenca počas kontroly, ak preukáže, že sa mimo miesta určenia zdržiaval oprávnene. Ak ste sa vzdialili z domu a zakúpili základné potraviny alebo lieky, odporúčame mať pokladničný blok, ktorý môže predložiť ako doklad, ktorý ho ospravedlní v prípade vykonania kontroly.

Vychádzky počas PN

Stanovenie vychádzok je súčasťou liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca. Ak to povaha choroby umožňuje, vychádzky môže povoliť príslušný ošetrujúci lekár, pričom časovo vymedzí ich rozsah. V praxi sa stanovujú vychádzky najčastejšie v rozsahu štyroch hodín denne, napr. od 10.00 do 12.00 h a od 14.00 do 16.00 h, ich stanovenie je však v právomoci ošetrujúceho lekára. Čas vychádzok ošetrujúci lekár zaznamená, ak ich povolil, na tlačive Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti alebo v elektronickom zázname o dočasnej pracovnej neschopnosti (ePN).

Sankcie za porušenie liečebného režimu

Porušenie liečebného režimu môže mať pre vás následky. Sociálna poisťovňa vám môže udeliť finančnú pokutu. Zvyčajne je jej výška do 100 € alebo do 170 € ak ide o opakované porušenie liečebného režimu. V roku 2022 Sociálna poisťovňa vykonala 64 059 kontrol dodržiavania liečebného režimu. Zistila pritom 635 porušení liečebného režimu, v dôsledku čoho bola zastavená výplata dávky nemocenské odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej práceneschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní. Celkový hmotný postih na nemocenskej dávke predstavoval 99 226 eur.

Prečítajte si tiež: Osoby so zdravotným postihnutím

Sociálna poisťovňa môže poistencovi uložiť pokutu aj v prípade porušenia ďalších povinností, ktoré je v zmysle zákona o sociálnom poistení povinný dodržiavať. Napr., ak príslušnej pobočke neoznámi zmenu adresy, na ktorej sa zdržiava, neodstráni napriek upozorneniu prekážky na výkon kontroly (pes, pokazený zvonček alebo iná prekážka, komplikovaný prístup do bytu a pod.).

Kontroly u ošetrujúcich lekárov

V prvom polroku minulého roka vykonala Sociálna poisťovňa u ošetrujúcich lekárov celkovo viac ako 13-tisíc kontrol vypísaných PN. Na podnet posudkového lekára poisťovne ukončil ošetrujúci lekár z dôvodu neopodstatnenosti PN alebo skrátil dĺžku PN pre zlepšenie zdravotného stavu u 5-tisíc vypísaných PN.

Ako sa správať počas kontroly?

Pri kontrole je dôležité spolupracovať s kontrolórom a umožniť mu výkon kontroly.

Štatistiky kontrol

V priebehu prvého polroka 2024 inštitúcia vykonala viac ako 52-tisíc kontrol, väčšinu na podnet posudkového lekára. Podľa štatistík až v tretine prípadov nenájde chorého človeka doma. V roku 2022 pobočky Sociálnej poisťovne na podnet zamestnávateľov vykonali 1 823 kontrol dočasne práceneschopných poistencov. Ak bola dočasná pracovná neschopnosť zamestnanca zaznamenaná v systéme elektronického zdravotníctva (ePN), Sociálna poisťovňa oznámi informáciu o porušení liečebného režimu zamestnancom prostredníctvom svojich elektronických služieb.

Sociálna poisťovňa zamestnávateľom pripomína, že zo zákona mu nie je povinná oznámiť vykonanie každej kontroly, a to ani v prípade, že bola vykonaná na jeho podnet.

Hmotné zabezpečenie počas PN

Dočasná pracovná neschopnosť sa začína dňom, v ktorom príslušný ošetrujúci lekár zistil chorobu, ktorá vyžaduje dočasnú pracovnú neschopnosť. V prípade, že zamestnanec bude uznaný práceneschopným, má nárok na hmotné zabezpečenie, ktoré mu poskytuje zamestnávateľ vo forme náhrady príjmu. Náhrada príjmu sa poskytuje len fyzickým osobám, ktoré sa podľa zákona č. 462/2003 Z. z. Zamestnanec dostane peňažné plnenie vo forme náhrady príjmu, ak bol pre chorobu alebo úraz uznaný za dočasne práceneschopného na výkon činnosti zamestnanca alebo mu bolo nariadené karanténne opatrenie a nemá príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ podľa zákona o sociálnom poistení za obdobie, v ktorom nevykonáva činnosť zamestnanca z dôvodu dočasnej pracovnej neschopnosti (§ 4 zákona č. 462/2003 Z. z. o náhrade príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca). Náhradu príjmu poskytuje zamestnávateľ najviac počas prvých 10 dní práceneschopnosti zamestnanca. Od 11. Nárok na nemocenské vzniká zamestnancovi v prípade, že práceneschopnosť presiahne 10 dní, t. j. poskytuje sa od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osobe (SZČO) a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe vzniká nárok na nemocenské od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Podmienkou nároku je zaplatenie poistného na nemocenské poistenie riadne a včas.

Elektronická PN (ePN)

Od 1. Sociálna poisťovňa vám oznamuje údaje o ePN a o automatickom vybavovaní vášho nemocenského alebo úrazového príplatku cez Elektronický účet poistenca (časť: Vaše dávky) v eSlužbách. Môže sa však stať, že váš lekár neponúka možnosť ePN a v tom prípade vám potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti vydá na päťdielnom papierovom tlačive. Ak sa rozhodnete zmeniť miesto svojho pobytu, túto zmenu odporúčame konzultovať s ošetrujúcim lekárom, aby posúdil, či vzhľadom na zdravotný stav môžete cestovať. Následne je potrebné novú adresu bezodkladne písomne oznámiť Sociálnej poisťovni. V prípade ePN ošetrujúci lekár určí podľa charakteru choroby dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak na vyšetrení osoby vykonanom najneskôr v deň určený ako predpokladaný koniec dočasnej pracovnej neschopnosti príslušný ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta zistí, že dočasná pracovná neschopnosť trvá, určí nový dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti.

Ďalšie dôležité informácie

Kontrola môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly. V prípade, ak vás počas kontroly dodržiavania liečebného režimu nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, zanechá vám v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly. Dodržiavanie liečebného režimu neznamená, že sa v odôvodnených prípadoch nemôžete vzdialiť z obydlia. Ak si počas dočasnej pracovnej neschopnosti nájdete v schránke písomné oznámenie, že v čase vašej neprítomnosti bola vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu, je potrebné, aby ste najneskôr do troch pracovných dní kontaktovali príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podali vysvetlenie. Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré súčasne časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby. Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej práceneschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom. Zároveň vám Sociálna poisťovňa za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca (napr. nezdržiavanie sa na určenej adrese) môže v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.

tags: #posudkový #lekár #sociálna #poisťovňa #povinnosti