Rehabilitácia po náhlej cievnej mozgovej príhode: Postupy a stratégie pre úspešné zotavenie

Cievna mozgová príhoda (CMP), známa aj ako mozgová porážka alebo mŕtvica, predstavuje závažný zdravotný stav, ktorý zasahuje nielen samotného pacienta, ale aj jeho rodinu a blízkych. Dôsledky CMP môžu byť rozsiahle a ovplyvňujú rôzne aspekty života, vrátane pohyblivosti, koordinácie, reči, kognitívnych funkcií a emocionálnej pohody. Úspešná rehabilitácia je kľúčová pre minimalizáciu negatívnych dopadov a obnovenie čo najvyššej možnej kvality života.

Včasná a intenzívna rehabilitácia: Základ úspechu

Po mozgovej príhode dochádza obvykle k závažnej poruche pohybu, koordinácie a tiež k narušeniu vzpriameného stoja a chôdze. Závažné postihnutie po mozgovej príhode je potrebné začať rehabilitovať čo najskôr - už počas hospitalizácie na neurologickom oddelení v akútnej fáze ochorenia, neskôr na rehabilitačnom lôžkovom oddelení. Lôžkové rehabilitačné zariadenia sú určené najmä pre pacientov, ktorí majú natoľko obmedzený pohyb a mobilitu, že nemôžu dochádzať na rehabilitácie ambulantne. Predstavujú tak prvý stupeň pri obnove hybnosti, sebaobsluhy a mobility pacienta. Platí, že čím včasnejšie sa rehabilitácia poskytne, tým lepšie sú jej výsledky. Zlepšenie zdravotného stavu pacienta sa však dá dosiahnuť aj pri opakovaných „rehospitalizáciách“ po niekoľkých rokoch od príhody.

S rehabilitačnou liečbou sa odporúča začať čo najskôr, hneď na 2. deň po príchode, respektíve hneď po stabilizácii základných životných funkcií pacienta. S rehabilitačnou liečbou sa začína už v nemocnici, v priebehu 24 - 48 hodín od samotnej mozgovej príhody, resp. od neurochirurgického zákroku.

Formy rehabilitácie: Od lôžkovej starostlivosti po domáce prostredie

Pri zlepšení na úroveň chôdze s pomocou pomôcok (alebo mobility s pomocou vozíka) je nutné naďalej v rehabilitácii pokračovať - nielen cestou ambulantnej rehabilitácie, ale najmä v domácom prostredí. Ambulatnou formou je nutné pokračovať v rehabilitácii až do úpravy stavu alebo do zaradenia sa do bežného života (v rodine, v práci) s minimalizáciou funkčného deficitu (motorického - pohybového, kognitívneho, i porúch symbolických funkcií).

Na preklenutie času do nástupu do rehabilitačného zariadenia je možné využiť aj ambulantnú rehabilitáciu v domácom prostredí prostredníctvom ošetrovateľských agentúr.

Prečítajte si tiež: Zlepšite svoje zdravie rehabilitáciou

Aktívna účasť pacienta: Kľúč k efektívnej rehabilitácii

Drvivá väčšina pacientov má predstavu, že budú niekde ležať alebo sedieť a rehabilitačný pracovník s nimi bude cvičiť. Efektívna je však predovšetkým taká rehabilitácia, pri ktorej má maximálnu možnosť v iniciatíve i pri realizácii pohybu samotný pacient - teda aktívne cvičenie samotného pacienta. Preto v prípade ľahšieho pohybového postihnutia alebo pri dosiahnutí určitej miery zlepšenia odbornými pracovníkmi je nutné, aby pacient pokračovať v rehabilitácii samostatne (pod odborným vedením alebo s možnosťou odborných konzultácii). Nikdy nemá zmysel rehabilitáciu vopred vzdať kvôli nechuti alebo pocitu bezmocnosti.

Odbornej literatúry na tému rehabilitácie (určenej pre pacientov) je veľké množstvo, k dispozícii sú i ukážky cvikov na internete (youtube) alebo vo forme výukových DVD.

Rehabilitačný tím: Multidisciplinárny prístup k zotaveniu

Narušené funkcie je nutné trénovať bezprostredne po vzniku mozgovej príhody, súčasná akútna liečba to dovoľuje. O optimálnom načasovaní zahájenia rehabilitácie rozhoduje fyzioterapeut. Rehabilitační pracovníci realizujú následne terapiu, ktorú vedie, usmerňuje a kontroluje odborný lekár so špecializáciou na rehabilitáciu. V prípade potreby odporúčajú a využívajú rehabilitační pracovníci aj konkrétne rehabilitačné pomôcky (loptičky, balóny, stimulačné predmety) alebo kompenzačné pomôcky (barle, ortézy, vozíky, aparáty na podporu stoja a chôdze apod.).

Rehabilitácia po porážke je obvykle záležitosťou multidisciplinárneho tímu. V závislosti od miesta a rozsahu poškodenia mozgu v dôsledku náhlej cievnej mozgovej príhody môže mať pacient problémy s ochabnutím polovice tela, prehĺtaním, rečou, poruchami kognitívnych schopností, ale napríklad aj depresiu a podobne. Práve pre široké spektrum zdravotných ťažkostí, ktoré so sebou náhla cievna mozgová príhoda prináša, je dobré pri výbere zariadenia na doliečovací rehabilitačný pobyt prihliadať na prítomnosť takéhoto multidisciplinárneho tímu odborníkov. Dobrým základom je prítomnosť neurológa, lekára FBLR, fyzioterapeuta, logopéda a psychológa, pretože práve oni sú schopní zastrešiť najčastejšie zdravotné indikácie spôsobené porážkou. Keď sa k nim pridruží napríklad ergoterapeut alebo možnosť využitia roboticky asistovanej rehabilitácie, je to ďalšie plus.

Princípy rehabilitácie: Stimulácia, aktivácia a optimalizácia

Základom dobrej rehabilitácie je optimalizácia pohybových funkcií cez zlepšovanie kvality senzorických funkcií (vnímanie polohy, pohybu, predstava o vlastnom tele, priestorové vnímanie, prognosticky dôležité je rozoznávanie predmetov v paretickej ruke) a dosiahnuť vôľou ovládaný, izolovaný pohyb. Jednotlivé postupy, ktoré sú využívané v rehabilitácii mozgovej príhody sú rôzne formy stimulácie, a to cez stimuláciu z „periférie“ z postihnutej strany tela a končatín, ako aj aktivácia tých oblastí mozgu, kde dochádza k uvedomovaniu si a analýze senzorických vnemov a ich prepojeniu na tvorbu adaptačných procesov.

Prečítajte si tiež: Liečba a rehabilitácia po špirálovej zlomenine stehennej kosti

Rehabilitačná liečba sa zameriava na liečbu porúch motoriky a svalového tonusu, senzorických porúch i na prejavy týchto porúch v bežných denných aktivitách. Všeobecným princípom liečby je znížiť až odstrániť spasticitu, zabrániť nesprávnym vzorom pohybu, navodiť fyziologický pohyb, funkčný pohyb, zabrániť kontraktúram a deformitám. Preto je nutné všetky narušené činnosti sa „znovu naučiť“.

Oblasti rehabilitácie: Pohyb, reč, kognícia a psychika

Rehabilitačná starostlivosť obsahuje okrem pohybového tréningu i ďalšie aktivity - logopedickú starostlivosť, ergoterapiu, neuropsychologickú starostlivosť i sociálnu podporu.

Obnova hybnosti a koordinácie

Už vyššie bolo spomenuté najbežnejšie postihnutie - obmedzená hybnosť polovice tela (paréza). Môže sa týkať napríklad ľavej ruky a nohy. Nezriedka je postihnutá viac ruka než noha a naopak. Okrem poruchy hybnosti sa môže vyskytovať i porucha cielenia pohybu (ataxia) a porucha koordinácie. Obmedzenie pohybu môže viac postihovať veľké svaly na končatinách (napríklad je obmedzená čiastočne alebo celkom schopnosť zdvihnúť ruku v ramennom či bedrovom kĺbe) alebo je viac narušená predovšetkým jemná motorika prstov. Obnovu obmedzenej hybnosti môže výrazne zhoršiť porucha citlivosti, nakoľko pacient stráca určitú informáciu z kontaktu s okolím.

Pacienti s poruchou vedomého cieleného pohybu precvičujú jednoduché, nenáročné cvičenia s opakovaním, na uvedomenie si vlastného pohybu končatinou, pohybu hrudníka pri dýchaní, brušnej steny, pohybu hlavou atď. Cvičenie by malo naučiť pacienta plne si uvedomovať pohyby, bez diktovania spôsobu dýchania, sedenia, chodenia. Iná metodika využíva súhyby zdravej a postihnutej končatiny s aktiváciou pohybových vzorov. Využívajú sa súhyby - súčasné pohyby horných alebo dolných končatín, zdravá končatina vykonáva celý pohyb, postihnutá hlavne v predstave a aktívne koľko zvládne. Súčasne s precvičovaním končatín precvičuje posadzovanie a postavovanie s nácvikom stability, prevenciou pádov. Nacvičovanie koordinácie pohybu a kontroly polohy tela v sede, stoji, až po voľou ovládanú chôdzu. Pri posadzovaní, postavovaní a nácviku chôdze sú takisto využívané stimulačné techniky /tlak, odpor, hladenie, vibrácie atď./

S narušením pohyblivosti tela sa často spája i porucha vzpriameného postoja (pre slabosť polovice tela nie je možný stabilný stoj) a následne i porucha chôdze. Tieto činnosti je taktiež možné výrazne ovplyvniť rehabilitáciou.

Prečítajte si tiež: Moderné rehabilitačné metódy

Logopedická starostlivosť a obnova reči

Veľmi častou poruchou po mozgovej príhode v dominantnej polovici mozgu (dominantnej hemisfére) je výpadok či narušenie reči (porozumenia a/alebo tvorby slov a viet). Postihnutie hybnosti a koordinácie tvárových svalov v dôsledku mozgovej príhody môže spôsobiť poruchu vyslovovania (artikulácie) i prehĺtania (narušené môžu byť rôzne fázy spracovania potravy v ústach). Orofaciálna rehabilitácia pomáha pacientovi s obnovením funkcie postihnutých svalov, zatiaľ čo logopéd precvičuje poruchy reči, výslovnosti i porozumenia vyslovenej a napísanej reči. Nácvik je takisto nutné začať čo najskôr.

Pri poruchách porozumenia reči je narušená schopnosť pacienta identifikovať v počutom zvuku slová a vety a rozoznať ich obsah. Pri poruche tvorby (expresie) reči je naopak postihnutá schopnosť slová a vety vytvoriť a zosúladiť ich do správneho gramatického tvaru. Myslenie resp. intelekt pritom nie je obvykle nijako narušený, no navo- nok sa pacient s poruchou verbálnej komunikácie javí, akoby nebol schopný vôbec komunikovať a spolupracovať (na ten- to fakt treba myslieť a pomôcť pacientovi ho prekonávať). S poruchou reči sa často spája porucha písania. Ak je porucha reči závažná, rehabilitácia často neumožní obnoviť úplne rečové funkcie.

Riešenie problémov s prehĺtaním

K menej častým no veľmi závažným komplikáciám po mozgovej príhode patrí porucha prehĺtania. Okrem zhoršeného (narušeného i spomaleného) príjmu stravy vzniká vysoké riziko vdýchnutia (aspirácie) stravy a tekutín do dýchacích ciest. K narušeniu prehĺtacieho aktu vedie najmä porucha koordinácie alebo ochabnutie prehĺtacích svalov, často v kombinácii s vynútenou (nevhodnou) polohou tela pri príjme stravy a tekutín. Diagnostika porúch prehĺtania je často komplikovaná, no závisí od nej úspešnosť liečby.

Pri dlhšom trvaní prehĺtacích ťažkostí je možné upraviť vhodne stravu (pri zabiehaní tuhých súst mixovaním jedla, pri zabiehaní tekutín naopak zahustením jedál vhodným prípravkom). Problémy s príjmom stravy môžu nastať i kvôli obmedzeniu hybnosti a koordinácie (napríklad sťažený či nestabilný úchop lyžice, pohára, krájanie porcií).

Kognitívna rehabilitácia

V rehabilitácii je základom obnova každodenných aktivít vrátane kognitívnych. Po mozgovej príhode patrí zníženie intelektovej výkonnosti (narušenie pozornosti, pamäti a celkove kognitívnych funkcii) k tým zriedkavej- ším. No napríklad pri opakovaných mozgových príhodách je porucha kognitívnych funkcii častá. Pozornosť a mentálny výkon je však možné taktiež trénovať alebo prekonať jeho obmedzenia. Moderné rehabilitačné metódy používajú i počítačové programy (napr. Train the Brain, Rehacom a iné). K jednoduchším patrí hlasné čítanie jednoduchých rytmických textov, spev jednoduchých rytmických nápevov, jednoduché matematické úlohy - kreslenie vzorcov, riešenie alebrických úloh apod.

Cieľom je kompenzácia porúch učením sa nových stratégií cez jednoduché úkony pozornosti a porozumenia riešením zadaných úloh až po aplikáciu do dennej praxe na zvýšenie výkonnosti a zníženie únavnosti pri riešení denných situácií a zvládaniu zmenenej životnej situácie, vrátane prekonania depresie z novovzniknutých obmedzení (fyzických, komunikačných, zníženia samostatnosti). O podrobných návodoch a postupoch môžu príbuzných informovať odborníci z rehabilitačného tímu.

Psychologická podpora

Pri každom vážnom ochorení je bežnou reakciou smútok a pocit beznádeje. Niekedy však môže byť trvalá porucha nálady i priamym dôsledkom poškodenia mozgu mozgovou príhodou. Pacienti sú často deprimovaní, keďže majú nové telesné obmedzenia a mnohé aktivity odrazu nemôžu vykonávať. Pri vhodnej podpore okolia alebo pri intervencii zo strany rehabilitačného tímu a lekárov je možné prechodnú smutnú náladu zlepšiť. Ak sa však stav napriek týmto pokusom nezlepšuje, je namieste odborná psychiatrická resp. psychoterapeutická starostlivosť. Depresia totiž môže negatívne ovplyvniť telesnú výkonnosť i schopnosť rehabilitácie. Dôležité je prekonať ostych a obavy a svoje pocity neskrývať, ale naopak hovoriť o nich s odborníkmi.

Riešenie komplikácií: Spasticita, bolesti a starostlivosť o pokožku

Niekedy ľudské telo kladie rehabilitácii nečakané prekážky - napríklad vo forme zvýšenia svalového tonusu, ktorý obmedzuje rozsah pohybu. Zvýšený svalový tonus = spasticita sa objavuje po odoznení akútneho štádia pri nesprávnych pohyboch, kde sú hyperaktívne svaly pre stabilitu a nie pre mobilitu-pohyb. Našťastie aj takéto obmedzenia je možné prekonať. Vhodnou kombináciou liekov (napríklad aplikáciou botulotoxínu do postihnutých svalov) a rehabilitácie je možné „tuhosť“ svalov prekonať a normálny rozsah pohybov zvýšiť alebo obnoviť.

Bolesti vznikajú po mozgovej príhode buď v dôsledku pohybového postihnutia, alebo priamo pri poškodení určitých oblastí mozgu. Nemusia sa objaviť bezprostredne po mozgovej príhode. Niekedy sa objavia alebo zvýraznia pri zahájení pohybovej terapie, pri svalovej hypotrofii so zmenou postavenia kĺbu, alebo s veľkým oneskorením aj viacerých mesiacov ako následok zvýšeného svalového napätia (spasticity). Pri poruchách hybnosti horných končatín sú časté bolesti v oblasti ramenného kĺbu (ktorý je bez svalového napätia nadmerne uvoľnený a náchylný na poškodenie). Mnohým bolestiam je možné predchádzať vhodným polohovaním končatín. Pri úplnej absencii hybnosti (plégii) je nutné končatiny pravidelne polohovať a pasívne precvičovať. Tým je možné zachovať rozsah pohybov v kĺboch a predchádzať útlaku (a vzniku preležanín). Nutná je dobrá spolupráca a dôvera medzi pacientom a okolím - každú bolesť je potrebné oznámiť príbuzným, ošetrujúcemu lekárovi alebo rehabilitačným pracovníkom. Väčšina bolestí sa dá účinne ovplyvniť, alebo sa dá predísť ich vzniku. V zriedkavých prípadoch je rozvoj bolestí spôsobený priamym poškodením mozgových štruktúr. Obvykle sa postihujú celú jednu polovicu tela a pacienti ich najčastejšie popisujú ako pálenie alebo tŕpnutie.

S pohybovým postihnutím a imobilitou sa spája nutnosť zvýšenej starostlivosti o pokožku. Pri dlhodobom ležaní alebo stereotypnej nemennej polohe tela môže rýchlo dôjsť k narušeniu pokožky a vzniku preležanín. Predchádzať narušeniu kože je vždy jednoduchšie, než ho liečiť. Preto je prvoradá starostlivosť nutná polohovaním, dostatočnou hygienou a masážou tela a končatín použitím vhodných krémov alebo olejov. V prípade spozorovaných kožných zmien alebo rozvoja preležaniny či poranenia je nutné okamžite konzultovať lekára a postupovať podľa odporúčania. Niekedy je nutná profesionálna starostlivosť, teda ošetrovanie zdravotnou sestrou alebo lekárom. Tieto postupy nemožno zanedbať, lebo pri zhoršení môžu vyústiť až do trvalého postihnutia, pri rozsiahlej infekcii aj straty končatiny.

Kompenzačné pomôcky: Podpora samostatnosti a kvality života

Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. Najčastejšie sa prechodne alebo i dlhodobo využívajú oporné pomôcky (barle, chodítka, podporné rámy), ktoré uľahčujú vzpriamený stoj a pomáhajú znovuobnoviť narušený stereotyp chôdze. Pri úplnej poruche hybnosti (plégii) je niekedy nutné využiť ko- lieskové kreslo („vozík“). Výber konkrétneho vozíka či opornej pomôcky je veľmi dôležitý. O ich využití informuje pacienta rehabilitačný tím.

Na uľahčenie pohybu v domácnosti a umožnenie seba obslužných činností (umývanie, kúpanie, jedenie, pitie a ďalšie) je taktiež k dispozícii množstvo pomôcok. O ich využítí informuje pacienta rehabilitačný tím. V domácnos- ti je možné upraviť napríklad výšku sedu na stoličke, výšku záchodovej misy, inštalovať držadlá alebo oporné zábradlia. V kúpeľni je možné použiť protišmykové podložky (na podlahu, do vane alebo sprchy) i vaňové a sprchové vode odolné stoličky či lavice. Protišmykové podložky alebo protišmykové úpravy podláh je vhodná v celej domácnosti, nakoľko riziko pádu a zranenia je pri obmedzenej pohyblivosti veľmi vysoké. Pri narušení jemnej motoriky je možné na držadlá (naprí- klad nádoby ale aj na kľučky či skrinky) inštalovať rozmernejšie násady, ktoré uľahčia úchop a manipuláciu. Na obliekanie alebo zapínanie gombík či zipsov taktiež existujú kompenzačné pomôcky. Pri poruche hybnosti rúk je často obmedzená i schopnosť písania - vtedy môže veľmi pomôcť písanie na počítačovej klávesnici. K veľmi nepríjemným obmedzeniam kvôli poruche koordinácie a jemnej motoriky patrí neschopnosť ovládať telefón.

Prevencia: Kľúč k zníženiu rizika opakovanej CMP

Ak žije na Slovensku 5,5 milióna obyvateľov, možno povedať, že ročne pribudne do sedem a pol tisíca invalidných pacientov po cievnej mozgovej príhode. Zotavenie sa z mozgovej príhody je vždy vynikajúca správa. No hrozba recidívy tým nemusí byť zažehnaná. Odhaduje sa, že vo viac ako 15 percentách prípadov vzniká opakovaná príhoda do jedného roka. Dá sa tomu predísť? Stopercentná záruka neexistuje. Existuje však rad odborných odporúčaní, ktoré môžu byť účinnou prevenciou. Do jedálnička sa musí dostať čerstvé ovocie a zelenina v počte päť porcií denne.

Vhodné je konzumovať len chudé mäso, maximálne dvakrát týždenne, a uprednostňovať ryby. Čo sa týka mliečnych produktov, odporúčajú sa 2 - 4 porcie denne. Môže to byť mlieko, jogurt alebo syr. Pri slaných pokrmoch je dôležité obmedziť konzumáciu soli, pri sladkých zasa znížiť príjem potravín s umelo pridanými cukrami a náhradnými sladidlami. Zamerať sa treba na zdravé tuky a oleje, v množstve 5 - 8 polievkových lyžíc denne. Nezabúdajte na kontroly a preventívne prehliadky u lekárov. Zameriavajú sa najmä na sledovanie krvného tlaku a hladiny cukru v krvi. Nevyhnutné je pravidelné užívanie predpísaných liekov a, samozrejme, rehabilitačná liečba, teda pohyb.

tags: #rehabilitacia #po #nahlej #cievnej #mozgovej #prihode