Rehabilitácia po plastike LCA: Komplexný sprievodca pre úspešné zotavenie

Poranenie predného skríženého väzu (ACL) patrí k najčastejším zraneniam kolena, najmä u športovcov. Vzniká najčastejšie bezkontaktným mechanizmom, ako je náhle zastavenie, zmena smeru alebo pristátie po skoku. Pri úplnom poškodení väzu je najefektívnejšou liečbou chirurgická rekonštrukcia - tzv. plastika ACL. Po operácii zohráva zásadnú úlohu správne vedená rehabilitácia, ktorá napomáha návratu k plnej funkcii kolena.

Diagnostika a liečba poranenia ACL

Diagnóza poranenia ACL sa stanovuje na základe klinického vyšetrenia, ktoré zahŕňa testy ako Lachmanov test, pivot shift test a predný zásuvkový test. V akútnom stave je metódou voľby vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI). S veľkou presnosťou vie zistiť stav predného skríženého väzu ako aj poškodenie meniskov a chrupavky.

Liečba poranenia ACL závisí od viacerých faktorov, ako sú vek pacienta, úroveň fyzickej aktivity a prítomnosť sprievodných zranení. Konzervatívna liečba môže byť vhodná pre menej aktívnych jedincov alebo starších pacientov. Chirurgická rekonštrukcia ACL, známa ako plastika ACL, zahŕňa nahradenie poškodeného väzu štepom.

Výber štepu na rekonštrukciu ACL

Pri výbere štepu na rekonštrukciu ACL sa najčastejšie používajú tri typy autológnych štepov: hamstringový štep, BTB (bone-tendon-bone) štep z patelárnej šľachy a štep z kvadricepsovej šľachy.

Hamstringový štep (ST-G)

Hamstringový štep, ktorý sa odoberá z poloblanitého a štíhleho svalu (m. semitendinosus a m. gracilis), patrí medzi najčastejšie používané štepy. Pri operácii sa odoberie jedna až dve šľachy zo skupiny hamstringov (sval m. Semitendinosus a m. Gracilis). Šľacha sa označuje ako ST-G (semitendinosus Gracilis). V drvivej väčšine výkonov sa odoberá šľacha ST. Tá je dlhá 27-30 cm a upraví sa na štep do tvaru štvorpletenca tzv. Quadruple štepu s dĺžkou 8 cm a hrúbkou 8 až 10 mm.

Prečítajte si tiež: Zlepšite svoje zdravie rehabilitáciou

Jeho hlavnou výhodou je nižšia bolestivosť v oblasti odberu, čo znižuje diskomfort v pooperačnom období. Navyše zanecháva menšiu jazvu, a teda aj menej viditeľné estetické následky. Pacienti po tomto type odberu zvyčajne rýchlejšie regenerujú v mieste odberu a udáva sa aj nižší výskyt prednej bolesti kolena v porovnaní s BTB štepom. Tento typ štepu je preto obzvlášť vhodný pre rekreačných športovcov, ženy a mladších pacientov. Nevýhodou môže byť mierne zníženie sily hamstringov, hoci v bežnom živote a pri návrate k športu je tento deficit často bez klinického významu. Vhodný pre väčšinu rekreačných a mladších pacientov. Menej bolestivý, s dobrou pevnosťou.

BTB štep (Bone-Tendon-Bone)

BTB štep je odoberaný z prostrednej tretiny patelárnej šľachy spolu s kostnými blokmi z jabĺčka a tibie. Odoberá sa predná časť patelárnej šľachy s dvoma kostnými bločkami (jeden z jabĺčka, pately, a druhý z vredy kosti, tíbie). Táto šľacha sa označuje ako BTB (Bone-Tendon-Bone). Dlhá je 10 centimetrov, široká 9 milimetrov. V mieste kostných bločkov sa upraví, monoštěp sa zavedie do kolena na pôvodné miesto predného skríženého väzu a zafixuje sa. Prejde histologickou prestavbou postupne, zahojí sa do jednotlivých kostí.

Výhodou tohto štepu je jeho vysoká počiatočná pevnosť a rýchla integrácia do kostných tunelov, čo z neho robí ideálnu voľbu pre vrcholových športovcov, ktorí kladú dôraz na maximálnu stabilitu kolena. Tento štep má najnižšiu mieru re-ruptúry, najmä u mladých, aktívnych mužov. Na druhej strane je BTB štep spojený s vyšším rizikom prednej bolesti kolena, ktorá môže pretrvávať najmä pri kľačaní, a existuje tiež malé riziko zlomeniny pately alebo patelárnej tendinopatie. Vysoká pevnosť, vhodný pre profesionálnych športovcov do 30-35 rokov.

Quadricepsový štep

Quadricepsový štep predstavuje kompromis medzi predošlými dvoma možnosťami. Je to robustný a silný štep, ktorý poskytuje dostatočnú pevnosť aj pri revíznych operáciách alebo u pacientov so špecifickými anatomickými požiadavkami. Používa sa stredná tretina šľachy m. quadriceps.

Výhodou je menšia bolestivosť v mieste odberu v porovnaní s BTB a zároveň absencia vplyvu na hamstringy. Používa sa najmä u pacientov, ktorí už podstúpili predchádzajúce operácie kolena alebo keď sú iné štepy nevhodné. Silný a široký štep.

Prečítajte si tiež: Liečba a rehabilitácia po špirálovej zlomenine stehennej kosti

Výber štepu je individuálny a závisí od viacerých faktorov, ako sú vek, úroveň aktivity, telesná konštrukcia a predchádzajúce operácie.

Technika operácie

Operácia sa bežne vykonáva v podmienkach jednodňovej chirurgie. Princíp operácie je odstránenie zvyškov nefunkčného väzu a jeho nahradenie novým väzom-štepom, ktorý zafixujeme do stehenej kosti a predkolenia na mieste pôvodného väzu. Tento štep postupne organizmus prijme za svoj a dôjde ku jeho prehojeniu. Tento základný princíp sa opakuje pri každej operácii plastiky predné skríženého väzu. Napriek tomu existuje veľa možnosti ako tuto operáciu urobiť. Je niekoľko možnosti odkiaľ „pozháňať“ tento nový väz, je niekoľko spôsobov ako navŕtať tunely do kosti do ktorých tento väz vložíme, a je množstvo spôsobov fixácie štepu ku kosti. Keď tieto možnosti vynásobíme dôjdeme ku číslu nad 100. Máme teda viac ako sto spôsobov ako tuto operáciu vykonať.

Operácia sa vykonáva artroskopicky. Prvý krok je diagnostická artroskopia kolena. Zistia sa všetky poškodenia chrupky, meniskov, a vnútrokolených väzov a šliach. Pri artoskopii kolena môžme zistiť poškodenie predného skríženého väzu, zadného skríženého väzu a šľachy m.popliteus.

Nasleduje odber štepu. Začiatok šľachy m. semitendinosus sa nachádza cca l cm vnútorne a l cm pod tuberositas tibie na prednej ploche predkolenia. Nad týmto miestom vykonáme cca 3-4 cm dlhý rez kožou a podkožím á následne nájdeme danú šľachu. Okrem nej odstupujú z tohto miesta ďalšie 2 šľachy (m.gracilis, m.sartorius).

Na operáciu môžme použiť aj šľachu m.gracilis. Ako už názov napovedá ide gracilnú, teda tenkú a kratšiu šľachu ako šľacha m.semitendinosus. Samostatne sa nepoužíva, ale môžme odobrať obe šľachy aby štep bol dostatočne hrubý. Po odobratí šľachy v dĺžke cca 20 cm špeciálnym nožom, túto šľachu upravíme do tvaru ktorý je vhodný na vloženie do kolena. Ideálne šlacha vytvorí valec o dlžke 9 cm a šírke 8 až 9 mm. Podľa toho čo sa nám podarí odobrať, môže sa meniť dĺžka a šírka štepu. Podľa toho meníme hrubku použitých vrtákov a menime fixačnú techniku. Pokiaľ je štep zo šlachy m.semitendininosus príliž tenký priložíme ešte šlachu m.gracilis.

Prečítajte si tiež: Moderné rehabilitačné metódy

Ďalším krokom operácie je navrtanie kanálov, cez ktorý sa štep prevlečie do kolena a následne sa v týchto kanáloch fixuje. Pri našej technike ide o jeden kanál v predkolení a jeden kanál v stehennej kosti. Pre výsledkom je podstatné aby miesto kde tieto kanály vstupujú do kolena bolo identické z miestom kde odstupoval pôvodný väz. Vŕtanie kanálu v stehennej kosti vykonávame anteromedialnou technikov. Pri tejto technike vrták do kolena zakladáme z vnútornej časti kolena pod jabĺčkom a vŕtame kanál široký podľa hrúbky štepu v dĺžke 30 mm. Kanál nedosahuje na vonkajší povrch stehennej kosti. Výhoda tejto techniky spočívá v tom, že sa ľahšie vrtákom dostaneme na pôvodne anatomické miesto odstupu väzu zo stehennej kosti.

Nasleduje vloženie štepu. Vťahujeme ho do kolena cez kanál v predkolení a následne do kanála v stehennej kosti. Aby sa štep vhojil do kosti vo svojom okolí je ho nutné na tomto mieste zafixovať.

V stehennej kosti sa môže fixovať skrutkou, ale t.č. väčšinu operácii vykonávame so závesným systémom. Ide o titánovu sponu pomocou ktorej zavesíme štep na vonkajší okraj kosti. Šľachu potom pomocou neho na pevno vtiahneme do kanála.

Štep v predkolení sa može fixovať skrutkou. Aj v tejto lokalite sa môžu použiť závesné kortikálne systémi.

Nasleduje vyskúšanie plného pohybu kolena a háčikom vyskúšame pevnosť štepu. Zakladáme jednu redonovú drenáž „hadičku“ do kolena. Pokiaľ je všetko v poriadku, šijeme operačné rany, sterilne ich kryjeme, nakladáme elastickú bandáž a pooperačnú ortézu s limitom pohybu. Redonovú drenáž vyberáme na druhý deň ráno po operácii. V pooperačnom období pacient chodí o barlách cca mesiac a nosí špeciálnu ortézu. Nasleduje postupná rehabilitácia. Plná športová zaťaž sa povoľuje na 6-7 pooperačný mesiac.

Úspešnosť operácie sa pohybuje okolo 90 %. Po operácii sa môžu objaviť komplikácie ako napríklad zhrubnutá jazva, bolesti, obmedzenie hybnosti, mierna laxita kĺbu.

Rehabilitácia po plastike ACL: Cesta k plnému zotaveniu

Rehabilitácia po plastike ACL je kľúčová pre úspešný návrat k plnej funkcii kolena. Zahŕňa postupný proces, ktorý sa zameriava na zníženie opuchu a bolesti, obnovenie rozsahu pohybu, posilnenie svalov a zlepšenie rovnováhy a propriocepcie.

Skorá fáza rehabilitácie (0-6 týždňov)

Po prepustení z nemocnice je veľmi dôležité kontrolovať opuch. Vyhýbajte sa dlhému sedeniu s nohou vo visiacej polohe, pretože to môže zvýšiť opuch kolena a dolnej končatiny. V tomto období sa zamerajte na osvojenie chôdze s barlami.

Po odstránení stehov začne ambulantná fyzikálna terapia. V tomto období je kľúčové dosiahnuť plnú extenziu kolena a rozvíjať svalovú kontrolu. Fyzioterapeut vám pomôže dosiahnuť 90-100 stupňov flexie. Na konci 3. týždňa by ste už mali chodiť prirodzenou chôdzou od päty k špičke.

Terapeut vás začne oboznamovať s pokročilejšími cvikmi na posilnenie bedrových svalov. V tejto fáze sú cvičenia zamerané na zlepšenie rovnováhy a posilnenie kvadricepsov a gluteálnych svalov.

Stredná fáza rehabilitácie (6-12 týždňov)

Na konci 6. týždňa už nebude potrebné ľadovanie. Pokračujte v posilňovacích cvičeniach zo 6. týždňa.

Návrat k aktivite a športu (3-9 mesiacov)

Ak nepociťujete bolesť, v 8. týždni môžete začať s bežeckým programom, ktorý bude postupne prechádzať do ľahkého behu. Dôležité je neprekračovať svoje možnosti. Pokračuje sa v posilňovacích cvičeniach, behu a postupne sa pridávajú dynamickejšie pohyby. Plná športová zaťaž sa povoľuje na 6-7 pooperačný mesiac.

Dôležitosť individuálneho prístupu

U každého môže byť ale zotavovací proces odlišný. Zatiaľ čo profesionálni športovci sú po 6 mesiacoch späť v tréningovom nasadení, tak amatérski a rekreační športovci potrebujú často až 12 mesiacov. K nim patrí aj asi 25 percent tých, ktorí behom dvoch rokov utrpia ten istý úraz. Na začiatku treba prirodzene celú rehabilitáciu dôkladne naplánovať. Konečné rozhodovanie s opätovným začatím športu predstavuje veľký míľnik v našom zotavovaní. Pre správne rozhodnutie sa predsa len oplatí poradiť s fyzioterapeutom, ako aj so zodpovedným lekárom.

Cvičenia a postupy v rehabilitácii

Na začiatku treba prirodzene celú rehabilitáciu dôkladne naplánovať. Keď pri konzervatívnej terapii netreba brať ohľad na stupeň pohyblivosti, pri operácii to je neodmysliteľná súčasť. Dôležitý je strečing, ktorý je neodmysliteľný pre prirodzený pohyb končatiny. V nemocnici sa využívajú na tieto účely motorické dlahy s nastaveným uhlom pohybu. Už hneď na začiatku by sa malo začať s posilňovaním stehenných svalov. Cviky sa rozdeľujú od ľahkých po ťažké. Začína sa s izometrickými naťahovacími cvikmi. Dôležité je nepreháňať dĺžku cvičení a zamerať sa na krátke ciele. Nesprávna motivácia môže proces hojenia oddialiť alebo ho celkom zničiť. Rozvoj sily vo svaloch nie je to jediné čím sa treba zaoberať. Dôležitou časťou je rozvoj koordinácie jednotlivých svalov. V tejto časti zotavovania sa pridávajú cviky na rozvoj rovnováhy a na citlivosť. Nasadenie takýchto cvikov závisí stále dosiahnutého štádia zotavenia. Väčšinou sa môže začať už od 3. týždňa.

Príklad rehabilitácie po plastike skríženého väzu (LCA)

Po plastike kolena sa zobudíš s polohovateľnou ortézou, ktorá ti spevňuje nohu a zabraňuje, aby si išiel s kolenom do extenzie (narovnanie) alebo prílišnej flexie (ohnutie). Toto obmedzenie má zabrániť tomu, aby sa čerstvo nový väz roztrhol. Keďže kvôli ortéze nohu poriadne nevystrieš ani neohneš, väz ostáva pri pohybe takmer v kľude. Je uchytený dvomi šróbmi ktoré sa po čase samé rozložia, čo je veľká výhoda, lebo kedysi ich museli po čase vybrať a to si vyžadovalo ďalšiu operáciu.

Pri vstávanú z postele je dobre postupovať pomaly a nohu si najskôr vyložiť na barly, nakoľko sa do pooperačných rán prudko nahrnie krv, čo nie je nič príjemné. Prvé dva dni po operácii som iba polihoval s vyloženou nohou a ľadom - nevládal som nohu poriadne ani dvihnúť a po fyzickej stránke som bol na tom dosť biedne. Telo potrebuje po takomto zákroku chvíľu pauzu a veľa spánku.

Tretí deň po operácii som sa konečne vzchopil a začal som seriózne cvičiť. Cviky sú nastavené tak, aby spevňovali svaly kolena a získavali naspäť stratenú hybnosť. Prvá fáza prebieha v ľahu na chrbte, takže väz nie je zaťažený váhou tela. Ortéza je počas cvičenia na nohe, vďaka tomu sa netreba obávať, že by si si niečo poškodil/a, aj keď pociťuješ počas cvičenie bolesť alebo tlak (je to prirodzené). Cviky sú rovnaké ako po artroskopii (zatláčanie loptičky, cviky s expanderom, fit lopta). Každý cvik opakujem 16x - podľa odporúčania Fyzio Kliniky v ich špeciálnom rehabilitačnom programe.

Štvrtý deň po operácii sa noha už začala poriadne vyfarbovať. Prvé dni pri chôdzi mám na nohe ortézu, ktorú neskladám ani pri cvičení. Výhodou cvikov ktoré cvičím je to, že nimi posilňujem svaly, pričom väzy zaťažujem len jemne. Cieľom je posilniť koleno a popri tom si neodtrhnúť nový väz, ktorý je ešte slabý a pri prílišnej flexii náchylný na roztrhnutie. Pri chôdzi s barlami najskôr skackám na zdravej nohe, po pár dňoch sa snažím došľapovať už aj na chorú nohu, aj keď nie celou váhou. Keďže postupne cítim, že už dokážem došľapovať na nohu plnou váhou, na šiesty deň zahadzujem barly aj ortézu.

Vo Fyzio Klinik odporúčajú cca týždeň po plastike používať motodlahu, ktorá v ľahu ohýba a vystiera nohu za teba, no keďže túto motodlahu nemám zapožičanú, snažím sa vždy keď mi to napadne nohu plynulo vystierať a zohýbať. Vďaka tomu a vďaka správnym cvikom s expanderom posúvam hybnosť kolena smerom k plnému vystretiu. Postupujem opatrnejšie a pomalšie ako po artroskopii (beriem ohľad na nový väz, ktorý ešte telo celkom neprijalo).

Je dôležité si uvedomiť, že v priebehu najbližšieho mesiaca môžem postupovať ďalšími úrovňami rehabilitačného kurzu, pričom si ale musím dávať pozor, aby som nohu neohýbal na viac ako 90%. Toto obmedzenie bude mať každý, kto podstúpil výmenu skríženého väzu. Jeho roztrhnutím by vyšlo všetko úsilie nazmar - nový väz je náchylný na roztrhnutie až niekoľko týždňov od operácie. Vystretie nohy najľahšie dosiahneš týmto cvikom. Ľahni si na podložku, vylož si nohu na zrolovaný uterák alebo loptičku a vydrž čo najdlhšie.

Komplikácie a úspešnosť operácie

Úspešnosť operácie sa pohybuje okolo 90 %. Pretrhnutie predného skríženého väzu (ACL) je jedno z najzávažnejších zranení kolenného kĺbu, ktoré postihuje najmä športovcov, ale môže sa vyskytnúť aj pri bežných aktivitách. Toto poranenie spôsobuje veľkú bolesť, opuch a zníženú stabilitu kĺbu, čo môže výrazne ovplyvniť schopnosť pohybu. Včasná diagnostika a správna liečba sú kľúčové pre úspešný návrat k športu a aktívnemu životu. Po operácii sa môžu objaviť komplikácie ako napríklad zhrubnutá jazva, bolesti, obmedzenie hybnosti, mierna laxita kĺbu.

Prevencia poranení ACL

Aj keď rekonštrukcia ACL je účinná liečba pretrhnutého väzu, prevencia poranení je ešte lepšia.

• Posilnenie svalstva okolo kolena: Silné svaly, najmä kvadricepsy (predné stehná) a hamstringy (zadné stehná), poskytujú stabilitu kolennému kĺbu.
• Správna technika pri športe: U športovcov je dôležité dbať na správnu techniku, najmä pri pohyboch, ktoré si vyžadujú zmenu smeru, šprinty alebo skoky.
• Cvičenia na flexibilitu a rovnováhu: Flexibilita svalov, šliach a väzov okolo kolena môže pomôcť predísť zraneniam.

Podľa prieskumu zverejneného v British Journal of Sports Medicine (2018) prevencia zranení ACL zlepšuje silu svalov okolo kolena a správnu techniku šprintu, čo môže znížiť riziko poranenia až o 40%.

tags: #rehabilitácia #po #plastike #LCA #článok