Skúmanie invalidného dôchodku: Podmienky a proces

Článok sa zameriava na problematiku invalidity, proces jej posudzovania a udeľovania, ako aj na práva a povinnosti zamestnancov a zamestnávateľov v súvislosti s invalidným dôchodkom.

Invalidita a jej posudzovanie

Samotné zhoršenie zdravotného stavu fyzickej osoby ešte automaticky neznamená nárok na priznanie invalidného dôchodku. Podľa zákona o sociálnom poistení musí ísť o zhoršenie zdravotného stavu, ktoré má za následok pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť a ktoré má podľa poznatkov lekárskej vedy trvať dlhšie ako jeden rok. Miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť sa určuje podľa druhu zdravotného postihnutia, ktoré je rozhodujúcou príčinou dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu, a so zreteľom na závažnosť ostatných zdravotných postihnutí.

Zdravotný stav poistenca žiadajúceho o invalidný dôchodok môže posúdiť výlučne posudkový lekár príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne, ktorá sa určuje podľa miesta trvalého pobytu žiadateľa. Posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu sa vykonáva len v rámci konania o dôchodkovú dávku na základe žiadosti poistenca, pre ktorého uplatnenie nároku na dávku je výlučným právom.

Úlohou posudkového lekára je posúdenie miery schopnosti poistenca vykonávať zárobkovú činnosť, pri ktorej uvedený stav posudzuje porovnaním telesnej schopnosti, duševnej schopnosti a zmyslovej schopnosti poistenca s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom a telesnej schopnosti, duševnej schopnosti a zmyslovej schopnosti zdravej fyzickej osoby. Pri posudzovaní poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť sa neprihliada na zdravotné postihnutia, ktoré boli zohľadnené na nárok na invalidný výsluhový dôchodok podľa osobitného predpisu.

Medzi najčastejšie príčiny pri uznaní invalidity sa zaraďujú choroby svalov, kostrového a spojivového tkaniva, duševné poruchy a poruchy správania, choroby obehovej sústavy či nádorové ochorenia.

Prečítajte si tiež: Skúmanie zmluvných podmienok

Proces žiadosti o invalidný dôchodok

Ešte pred samotným posúdením zdravotného stavu je poistenec povinný podať písomnú žiadosť o invalidný dôchodok. K uvedenej žiadosti žiadateľ predkladá aj tlačivo „Prehliadka zisťovacia - kontrolná“, ktorú vystavuje všeobecný lekár žiadateľa a ostatné aktuálne odborné lekárske nálezy, ktoré zaznamenávajú a dokumentujú nepriaznivý zdravotný stav žiadateľa. Tieto by nemali byť staršie ako šesť mesiacov.

Posudkový lekár pri prehliadke môže napr. overiť funkčný stav pohybového ústrojenstva poistenca, vykonať orientačné neurologické vyšetrenie alebo mu zmerať tlak krvi a pod., nie je jeho povinnosťou špeciálne „vyšetrovať“ pacientov zdravotný stav. Pri vyšetrení a posudzovaní zdravotného stavu žiadateľa posudkový lekár volí metódy a spôsoby vyšetrenia s prihliadnutím na typ zdravotného postihnutia.

Pracovný úraz a invalidný dôchodok

Pracovný úraz je právnou skutočnosťou, ktorá je osobitne zohľadňovaná v rámci dôchodkového poistenia v invalidnom poistení a osobitne je zohľadňovaná v úrazovom poistení. Poistencovi, ktorý sa stal invalidným v dôsledku pracovného úrazu, t. j. ktorý pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav má pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou, sa neskúma podmienka počtu rokov dôchodkového poistenia na nárok na invalidný dôchodok a táto podmienka sa považuje u neho vždy za splnenú.

Pracovný úraz ako právna skutočnosť je osobitne zohľadňovaná predovšetkým v úrazovom poistení ako v jednej z dvoch foriem povinného poistenia zamestnávateľov v sociálnom poistení, z ktorého jeho zamestnanci majú po splnení zákonom o sociálnom poistení ustanovených podmienok nárok na úrazové dávky.

Pracovným úrazom na účely sociálneho poistenia je poškodenie zdravia alebo smrť fyzickej osoby spôsobené nezávisle od jej vôle krátkodobým, náhlym a násilným pôsobením vonkajších vplyvov, ktoré utrpel zamestnanec najmä pri plnení pracovných úloh alebo služobných úloh alebo v priamej súvislosti s plnením pracovných úloh alebo služobných úloh.

Prečítajte si tiež: Všetko o invalidnom dôchodku na Slovensku

Zmeny v definícii pracovného úrazu

S účinnosťou od 1. augusta 2004 sa každé stravovanie zamestnanca, ošetrenie alebo vyšetrenie zamestnanca v zdravotníckom zariadení bez ohľadu na to, či sa vykonávajú v priestore zamestnávateľa alebo mimo priestoru zamestnávateľa, nepovažujú za úkon v priamej súvislosti s plnením pracovných úloh alebo služobných úloh zamestnanca. To znamená, že ak k poškodeniu zdravia zamestnanca dôjde v rámci plnenia jeho pracovných úloh alebo služobných úloh v súvislosti s jeho stravovaním, s ošetrením alebo vyšetrením v zdravotníckom zariadení, takéto poškodenie zdravia sa s účinnosťou od 1. augusta 2004 nepovažuje za pracovný úraz, a to aj vtedy, ak takéto stravovanie zamestnanca, ošetrenie alebo vyšetrenie zamestnanca v zdravotníckom zariadení sa vykonáva v priestore zamestnávateľa.

V súvislosti s právnou úpravou pracovného úrazu obsiahnutou v zákone o sociálnom poistení je potrebné rozlíšiť definíciu zamestnanca osobitne na účely invalidného poistenia a osobitne na účely úrazového poistenia, a to vo vzťahu k fyzickým osobám, ktoré majú uzatvorený pracovnoprávny vzťah podľa Zákonníka práce. Na účely invalidného poistenia definícia zamestnanca je užšia a právne postavenie zamestnanca nadobúda výlučne fyzická osoba v pracovnom pomere, t. j. fyzická osoba, ktorá má uzatvorenú pracovnú zmluvu. Na účely úrazového poistenia definícia zamestnanca je širšia a právne postavenie zamestnanca popri fyzickej osobe v pracovnom pomere nadobúda aj fyzická osoba, ktorá vykonáva práce na základe dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru.

Prechodné ustanovenia a posudzovanie nárokov

Zákon č. 439/2004 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov neobsahuje ustanovenie prechodného charakteru, ktoré by upravovalo právny režim posudzovania nárokov podľa zákona o sociálnom poistení vo väzbe na zmenu právnej úpravy definície pracovného úrazu účinnej od 1. augusta 2004. Pri rozhodovaní o nárokoch na dávky podľa zákona o sociálnom poistení sa vo všeobecnosti uplatňuje zásada, podľa ktorej nároky na dávky sociálneho poistenia sa posudzujú podľa tých právnych predpisov, za účinnosti ktorých došlo k vzniku sociálnej udalosti, resp. právnej skutočnosti podmieňujúcej takéto nároky.

Ak u zamestnanca došlo pred 1. augustom 2004 k poškodeniu zdravia v rámci plnenia jeho pracovných úloh alebo služobných úloh v súvislosti so stravovaním, ošetrením alebo vyšetrením v zdravotníckom zariadení alebo cestou na ne a späť v priestore zamestnávateľa, ktoré má za následok dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav, pre ktorý má pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť najmenej o 41 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou a konanie o nároku na invalidný dôchodok alebo o nárokoch na úrazové dávky nebolo právoplatne skončené do 31. júla 2004, o nárokoch na tieto dávky rozhodne Sociálna poisťovňa aj po 31. júli 2004 podľa predpisu účinného do 31. júla 2004, t. j. ako o nárokoch vzniknutých z dôvodu pracovného úrazu. Ak zamestnanec v dôsledku takejto skutočnosti zomrel, pozostalí, t. j. manžel (manželka) a nezaopatrené deti majú z invalidného poistenia po zomretom zamestnancovi nárok na vdovský dôchodok (vdovecký dôchodok) a sirotský dôchodok. Suma týchto pozostalostných dôchodkov sa určí z fiktívneho invalidného dôchodku zomretého zamestnanca ku dňu jeho smrti, pričom pri posudzovaní fiktívneho nároku na invalidný dôchodok zomretého zamestnanca sa nebude skúmať, či zomretý zamestnanec ku dňu smrti splnil podmienku potrebného počtu rokov dôchodkového poistenia.

Ak u zamestnanca došlo pred 1. augustom 2004 k poškodeniu zdravia v rámci plnenia jeho pracovných úloh alebo služobných úloh v súvislosti so stravovaním, ošetrením alebo vyšetrením v zdravotníckom zariadení alebo cestou na ne a späť v priestore zamestnávateľa, ktoré má za následok dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav, pre ktorý má pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť najmenej o 41 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou a konanie o nároku na invalidný dôchodok alebo o nárokoch na úrazové dávky bolo začaté až po 31. júli 2004, o nárokoch na tieto dávky rozhodne Sociálna poisťovňa aj po 31. júli 2004 podľa predpisu účinného do 31. júla 2004, t. j. ako o nárokoch vzniknutých z dôvodu pracovného úrazu. Ak zamestnanec v dôsledku takejto skutočnosti zomrel, pozostalí, t. j. manžel (manželka) a nezaopatrené deti majú z invalidného poistenia po zomretom zamestnancovi nárok na vdovský dôchodok (vdovecký dôchodok) a sirotský dôchodok. Suma týchto pozostalostných dôchodkov sa určí z fiktívneho invalidného dôchodku zomretého zamestnanca ku dňu jeho smrti, pričom pri posudzovaní fiktívneho nároku na invalidný dôchodok zomretého zamestnanca sa nebude skúmať, či zomretý zamestnanec ku dňu smrti splnil podmienku potrebného počtu rokov dôchodkového poistenia.

Prečítajte si tiež: Invalidný a starobný dôchodok: Prechod

Nemocenské dávky a podmienky nároku

Nárok na nemocenské dávky, t. j. nárok na nemocenské, ošetrovné a materské povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby a dobrovoľne nemocensky poistenej osoby je vo všeobecnosti podmienený splnením dvoch podmienok, ktoré sú upravené v § 31 zákona o sociálnom poistení. Podľa právnej úpravy všeobecných podmienok nároku na nemocenské dávky povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby a dobrovoľne nemocensky poistenej osoby účinnej od 1. januára 2004 sa vyžadovalo zaplatenie poistného na nemocenské poistenie v správnej sume. To znamená, že ak povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba a dobrovoľne nemocensky poistená osoba zaplatili poistné na nemocenské poistenie v sume nižšej hoci len o 1 Sk, nárok na nemocenské, ošetrovné a materské im nevznikol, pretože nesplnili jednu z dvoch všeobecných podmienok nároku na tieto nemocenské dávky.

Keďže k vzniku takýchto situácií dochádzalo v praxi aj neúmyselným konaním zo strany povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby a dobrovoľne nemocensky poistenej osoby napríklad z dôvodu nesprávneho zaokrúhľovania výšky poistného na nemocenské poistenie a zákon o sociálnom poistení neprebral z právnej úpravy sociálneho zabezpečenia účinnej do 31. decembra 2003 inštitút odstránenia tvrdosti, s účinnosťou od 1. augusta 2004 bola prijatá zmena právnej úpravy tejto všeobecnej podmienky nároku na nemocenské dávky povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osoby a dobrovoľne nemocensky poistenej osoby.

Zmena právnej úpravy všeobecnej podmienky zaplatenia poistného na nemocenské poistenie povinne nemocensky poistenou samostatne zárobkovo činnou osobou a dobrovoľne nemocensky poistenou osobou účinná od 1. augusta 2004 spočíva v tom, že táto podmienka sa považuje za splnenú aj vtedy, ak suma dlžného poistného na nemocenské poistenie ku dňu jeho splatnosti, t. j. najneskôr v posledný deň kalendárneho mesiaca, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenského, ošetrovného alebo materského, je v úhrne nižšia ako 100 Sk.

V kalendárnom mesiaci, v ktorom im prvýkrát vzniklo nemocenské poistenie a poistné na nemocenské poistenie za tento kalendárny mesiac sú povinné zaplatiť najneskôr v posledný deň splatnosti poistného na nemocenské poistenie, t. j. v ochrannej lehote a poistné na nemocenské poistenie za celé obdobie nemocenského poistenia týchto osôb sú povinné zaplatiť najneskôr v posledný deň splatnosti poistného na nemocenské poistenie.

Zo všeobecne platnej právnej zásady posudzovania nárokov na dávky sociálneho poistenia podľa právnych predpisov, za účinnosti ktorých došlo k vzniku sociálnej udalosti podmieňujúcej nárok na tieto dávky, vyplýva, že ak sociálna udalosť podmieňujúca nárok na nemocenské dávky, t. j. pred 1. augustom 2004 a konanie o nároku na nemocenské, ošetrovné alebo materské nebolo právoplatne skončené do 31. júla 2004, o nárokoch na tieto nemocenské dávky rozhodne Sociálna poisťovňa aj po 31. júli 2004 podľa predpisu účinného do 31. júla 2004.

Pred 1. augustom 2004 a konanie o nároku na nemocenské, ošetrovné alebo materské bolo začaté až po 31. júli 2004, o nárokoch na tieto nemocenské dávky rozhodne Sociálna poisťovňa podľa predpisu účinného do 31. júla 2004.

Po 31. júli 2004, na vznik nároku na nemocenské, ošetrovné a materské sa podmienka zaplatenia poistného na nemocenské poistenie povinne nemocensky poistenou samostatne zárobkovo činnou osobou a dobrovoľne nemocensky poistenou osobou považuje za splnenú aj vtedy, ak suma dlžného poistného na nemocenské poistenie je v úhrne nižšia ako 100 Sk.

Zdravotné výkony a Sociálna poisťovňa

S účinnosťou od 1. januára 2004 zákon o sociálnom poistení v § 156 taxatívne vymedzuje zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia, ktoré neuhrádza poistenec, ale Sociálna poisťovňa zo svojho správneho fondu. Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia uhrádza Sociálna poisťovňa priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti podľa zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 98/1995 Z. z. S účinnosťou od 1. augusta 2004 došlo k zmene v právnej úprave zdravotných výkonov na účely sociálneho poistenia, ktorá spočíva v rozšírení okruhu taxatívne vymedzených zdravotných výkonov na účely sociálneho poistenia.

Povinnosti poistenca a poberateľa dávky

Podľa § 227 ods. 2 písm. b) zákona o sociálnom poistení poistenec sociálneho poistenia a poberateľ dávky sociálneho poistenia sú s účinnosťou od 1. januára 2004 povinní preukázať Sociálnej poisťovni skutočnosti rozhodujúce na vznik a na zánik nároku na dávku sociálneho poistenia, nároku na jej výplatu a jej sumu. To znamená, že ak nastane skutočnosť, ktorá podmieňuje vznik alebo zánik nároku na dávku sociálneho poistenia alebo nároku na jej výplatu, resp. jej sumu, poistenec sociálneho poistenia a poberateľ dávky sociálneho poistenia sú povinní tieto skutočnosti oznámiť a preukázať Sociálnej poisťovni ihneď po ich vzniku, a to aj napriek tomu, že zákon o sociálnom poistení explicitne neustanovuje lehotu na splnenie tejto povinnosti. Vyslovenie tohto právneho názoru je dôležité predovšetkým v súvislosti s právnou úpravou zodpovednosti v sociálnom poistení, pretože podľa § 236 ods.

Napriek vyššieuvedenej všeobecnej povinnosti poistenca sociálneho poistenia a poberateľa dávky sociálneho poistenia, s účinnosťou od 1. augusta 2004 zákon o sociálnom poistení výslovne ustanovuje povinnosť poberateľovi dávky sociálneho poistenia (nemocenského) oznámiť Sociálnej poisťovni ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako desať kalendárnych dní.

Povinnosti zamestnávateľa

Zmena právnej úpravy plnenia povinností zamestnávateľom s účinnosťou od 1. augusta 2004 spočíva v tom, že sa rozširuje okruh povinností zamestnávateľa v sociálnom poistení, ktoré je povinný plniť na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou, a to o povinnosť predkladať pobočke Sociálnej poisťovne výkaz poistného za príslušný kalendárny mesiac v lehote splatnosti ním odvádzaného poistného v členení na jednotlivých zamestnancov a na jednotlivé druhy poistenia a predkladať na výzvu organizačnej zložky Sociálnej poisťovne (pobočky alebo ústredia) podklady na zistenie správnej sumy poistného. V tejto súvislosti uvádzame, že s účinnosťou od 1. januára 2005 zamestnávateľ bude povinný predkladať pobočke Sociálnej poisťovne na tlačive určenom Sociálnou poisťovňou aj príspevky na starobné dôchodkové sporenie ustanovené zákonom č. 43/2004 Z. z.

Individuálny účet poistenca

S účinnosťou od 1. januára 2004 Sociálna poisťovňa je povinná podľa § 226 ods. 1 písm. a) zákona o sociálnom poistení viesť individuálny účet poistenca a zasielať každoročne, najneskôr do 30. júna, poistencom informáciu o zmenách stavu individuálneho účtu za obdobie predchádzajúceho kalendárneho roka a podľa § 226 ods.

Napriek skutočnosti, že zákon o sociálnom poistení výslovne neustanovuje, o ktorý druh poistenia v sociálnom poistení poistenca ide, z opatrenia Ministerstva práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky č. 157/2004 Z. z., ktorým sa ustanovujú náležitosti informácie o stave individuálneho účtu poistenca a náležitosti informácie o zmenách stavu individuálneho účtu poistenca vyplýva, že ide výlučne o poistenca dôchodkového poistenia, t. j.

tags: #skumanie #invalidneho #dochodku #podmienky