Sociálny prípad: Lieky a podmienky úhrady na Slovensku

Náklady na lieky sú vo všeobecnosti hradené zdravotnými poisťovňami z verejného zdravotného poistenia. Tieto prostriedky slúžia na úhradu zdravotnej starostlivosti, liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín pre poistencov. V oblasti úhrady liekov sa riadime zákonom č. 363/2011 Z.z. o podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, ako aj zákonom č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Ministerstvo zdravotníctva SR pripravuje návrh novely zákona č. 363/2011 Z.z., ktorá okrem iného upravuje limit výšky dobrovoľnej úhrady zdravotnej starostlivosti a úhradu pri neregistrovaných liekoch.

Osobitné prípady úhrady liekov

Existujú osobitné prípady úhrady, kedy môže poistenec dostať od svojej poisťovne príspevok na úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny predpísaných nezazmluvneným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Podmienky získania takéhoto príspevku sú uvedené na webových stránkach jednotlivých zdravotných poisťovní. Zákon taktiež vymedzuje situácie, kedy si poisťovňa môže nárokovať úhradu nákladov vynaložených na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny od poistenca.

Ďalším osobitným prípadom je úhrada sumy rovnajúcej sa doplatku poistenca za liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu, ako aj za zdravotnú starostlivosť, ak sú splnené určité kritériá špecifikované na webových stránkach poisťovní.

Limit spoluúčasti: Spolupodieľanie sa na úhrade

Limit spoluúčasti predstavuje sumu, ktorou sa poistenec podieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Ak úhrnná výška doplatkov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku stanovený limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa preplatí sumu presahujúcu tento limit. Túto hranicu, limit spoluúčasti, stanovuje Ministerstvo zdravotníctva SR v zákone. Ide o maximálnu výšku doplatkov za lieky na recept, ktoré sú čiastočne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Tento limit sa počíta vždy za kalendárny štvrťrok. Existujú dve maximálne hranice doplatkov. Ak ste starobný dôchodca, za kalendárny štvrťrok doplatíte za lieky 45 €.

Výška limitu spoluúčasti a podmienky

Štandardný limit spoluúčasti je 30 eur za kalendárny štvrťrok. Avšak, existujú skupiny poistencov, pre ktoré platí znížený alebo nulový limit spoluúčasti.

Prečítajte si tiež: Všetko o 7. platovej triede pre sociálnych pracovníkov

• Deti do 6 rokov: Na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
• Osoby s nízkym príjmom a osoby s ťažkým zdravotným postihnutím: Do tejto kategórie patria poistenci, ktorí mali v roku 2021 celkový príjem nižší ako 679,80 eura za mesiac a súčasne sú držiteľmi preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, preukazu takejto osoby so sprievodcom, poberateľmi invalidného alebo invalidného výsluhového dôchodku, alebo sú invalidní a nevznikol im nárok na invalidný dôchodok.
• EU poistenci: Limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu. Na ostatné kategórie EU poistencov s nárokom na úhradu doplatkov za lieky sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 30 eur.
• Starobní dôchodcovia: Ak ste starobný dôchodca, za kalendárny štvrťrok doplatíte za lieky 45 €.

Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov. je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.

Ako funguje uplatnenie limitu spoluúčasti?

Poistenci, ktorí spĺňajú dané kritériá, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky potrebné údaje na určenie nároku poistenca eviduje zdravotná poisťovňa vo svojom informačnom systéme. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP. Limit spoluúčasti sa vzťahuje aj na osoby poistené v iných členských štátoch, ktoré majú vo VšZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, a aj na ich nezaopatrených rodinných príslušníkov.

Prepočítaný doplatok

Do limitu spoluúčasti sa nezapočítavajú všetky lieky, ktoré sa dajú kúpiť v lekárni. Do limitu sa započíta cena najlacnejšieho lieku s rovnakou účinnou látkou a indikáciou. Volá sa to prepočítaný doplatok. Poistenci si môžu tento údaj overiť na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.

Dôležité upozornenia a rady

• Informujte sa o cene lieku: Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára alebo v lekárni.
• Overte si prepočítaný doplatok: Na doklade z registračnej pokladnice si overte výšku prepočítaného doplatku.
• Lieky na Slovensku sú bezpečné: Každý liek na slovenskom trhu prešiel skúškami a testami. Nie je dôvod sa ich obávať. Rozhoduje o tom jeho ošetrujúci lekár.
• Zavádzajúce informácie o liekoch bez doplatkov: Nie sú, zákon doplatky poistencov nezrušil. Vyjadrenia, ktoré sú medializované o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú zavádzajúce. V skutočnosti aj naďalej treba vo väčšine prípadoch za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať.

Delegované predpisovanie liekov - zmeny od 1. januára 2022

V decembri 2021 bola prijatá novela zákona o liekoch, ktorá priniesla zmeny aj v delegovanom predpisovaní liekov. Ide o situáciu, keď lieky predpisuje všeobecný lekár na základe odporúčania lekára špecialistu. Zmeny v delegovanom predpisovaní nadobudli účinnosť 1. januára 2022.

Čo sa od 1. januára 2022 zmenilo?

• Lekár môže predpisovať len lieky/ZP/DP, ktorých predpísanie spadá do jeho špecializácie.
• Ak liek bude pacientovi predpisovať lekár na základe odporúčania lekára špecialistu, ktorý daný liek pôvodne indikoval, pôjde o delegované predpisovanie liekov. V zmysle novej právnej úpravy sa predpisujúci lekár, ktorý deleguje predpis nazýva „poverujúci lekár“ a lekár, ktorý sa rozhodol poverujúcemu lekárovi kolegiálne pomôcť sa nazýva „povereným lekárom“.
• Poverujúci lekár sa na delegovanom predpise môže dohodnúť s lekárom akejkoľvek špecializácie (podstatné je to, aby šlo o lekára, ktorý je spôsobilý predpisovať - viď podmienky v § 119 ods. 1).
• Delegovanie je možné len v prípade, ak predpisujúcemu lekárovi v predpisovaní bránia kvalifikované dôvody - predpisujúci lekár môže delegovať predpis na iného lekára len v prípade, ak predpisovanie nemôže realizovať v dôsledku (cit.) „svojej neprítomnosti na pracovisku“, alebo (cit.) „v prípade nefunkčnosti technických zariadení“.
• Delegované predpisovanie je možné realizovať maximálne (neprerušene) počas 2 mesiacov.
• Poverujúci lekár môže delegovať predpisovanie voči konkrétnemu pacientovi maximálne 3 krát počas kalendárneho roka.

Z prvej limitácie existuje výnimka, ktorá sa týka delegovaného predpisovania liekov s obsahom omamnej látky II. skupiny alebo psychotropnej látky II. skupiny. Netreba však zabúdať na to, že okrem časovej limitácie vždy platí aj limitácia dôvodov umožňujúcich predpisovanie delegovať!

Prečítajte si tiež: Práca sociálneho terapeuta v DSS

Prečítajte si tiež: Čo by ste mali vedieť o sociálnom inžinierstve

tags: #sociálny #prípad #lieky #podmienky