Difúzne Postihnutie CNS: Príčiny a Liečba

Skleróza multiplex (SM) je zápalové ochorenie centrálneho nervového systému (CNS), ktoré postihuje mozog a miechu. V tomto článku sa zameriame na príčiny, diagnostiku a liečbu difúzneho postihnutia CNS, najmä v kontexte sklerózy multiplex.

Čo je Skleróza Multiplex?

Skleróza multiplex (SM) alebo roztrúsená mozgovomiechová skleróza je autoimunitné ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodzovaniu myelínových obalov nervových vláken autoprotilátkami. Výsledkom je vznik tzv. demyelinizačných lézií, ktoré spôsobujú poruchu šírenia nervového vzruchu. Patologický proces postihuje nielen bielu, ale aj sivú hmotu mozgu.

Príčiny Vzniku Sklerózy Multiplex

Príčina ochorenia nie je dodnes detailne objasnená. Isté však je, že na vzniku SM sa podieľajú dedičné faktory, ako aj vplyvy vonkajšieho prostredia. Vplyv dedičnosti znamená, že jedinci s určitou genetickou výbavou sú voči ochoreniu vnímavejší, faktory vonkajšieho prostredia sa uplatňujú hlavne pri manifestácii ochorenia - určité vírusové infekcie, fajčenie alebo deficit vitamínu D. V posledných rokoch sa objavili štúdie, ktoré upozorňujú na možnú dôležitú úlohu EBV (Epstein-Barrovej vírus) v patogenéze SM. U pacientov bola zaznamenaná prítomnosť oligoklonových IgG gradientov so špecificitou pre EBNA1.

Výskyt Ochorenia

Ochorením častejšie trpia ženy. SM má chronický priebeh, neurologický deficit v priebehu rokov narastá a vedie k invalidizácii, častokrát už v mladom veku. Typicky začína medzi 20. - 40. rokom života.

Formy Sklerózy Multiplex

Ochorenie má niekoľko klinických foriem:

Prečítajte si tiež: Fibrotické Postihnutie Pľúc a Pečeň

• Relaps-remitujúca forma: Začína sa obdobím relapsu (ataku) t. j. prepuknutia choroby s rôznorodou klinickou symptomatikou, po ktorom sa príznaky upravia alebo zmiernia. Nasleduje obdobie remisie (zmiernenie, až vymiznutie príznakov choroby) so stabilným neurologickým nálezom. Ochorenie s relaps-remitujúcim priebehom však prechádza po 10 - 15 rokoch do sekundárne progresívnej formy s postupne sa zhoršujúcim stavom, bez jednoznačne identifikovateľných atakov.
• Benígna forma: Vyznačuje sa len ľahkými príznakmi v priebehu dlhého obdobia aspoň 15 rokov, teda všeobecne priaznivým priebehom ochorenia.
• Malígna forma: Je typická rýchlym progredujúcim priebehom s významným zneschopnením a invalidizáciou pacienta pre postihnutie viacerých systémov v relatívne krátkom čase.

Fázy Ochorenia a Poškodenie Nervových Buniek

Poškodenie nervových buniek pri skleróze multiplex sa deje v niekoľkých fázach:

1. Zápalová fáza: Do mozgu či miechy sa dostanú agresívne biele krvinky a začínajú produkovať zápalové látky. Tie poškodzujú myelínové obaly nervových vlákien - začína proces demyelinizácie. Organizmus dokáže stratu myelínu čiastočne nahradiť z vlastných zdrojov, takzvanou remyelinizáciou. Tento proces je však obmedzený. Častejšie sa poškodený myelínový obal nahradí iným tkanivom a vznikajú „jazvy“ v nervovom systéme. Čím viac jaziev vzniká, tým viac nervových buniek sa poškodzuje a prejavy ochorenia sa zvýrazňujú.
2. Neurodegeneratívna fáza: Postihnuté nervové bunky a ich vlákna odumierajú. Hovoríme o procese neurodegenerácie. Tá sa spája s postupným úbytkom nervových buniek a stratou ich funkcie, ktorá je už nezvratná.

Liečba SM dokáže ovplyvniť ochorenie iba v prvej fáze - teda vo fáze autoimunitného zápalu, keď agresívne zápalové bunky napádajú myelín. Vo fáze neurodegenerácie, teda vo fáze zániku nervových buniek, ochorenie nie je zatiaľ možné účinne ovplyvniť liečbou. Oba procesy sú od začiatku ochorenia spolu späté, preto je nutné liečiť ochorenie čo najskôr, aby boli možné poškodenia čo najmenšie.

V minulosti sa predpokladalo, že zápal a degenerácia nasledujú za sebou tak ako ochorenie postupuje. Dnes sa však vie, že oba deje sa vyskytujú súčasne už vo veľmi včasnom štádiu ochorenia. Preto je veľmi dôležitá včasná diagnostika ochorenia a skorá protizápalová liečba. Len tak sa dá bojovať proti postupnému ťažkému neurologickému deficitu.

Príznaky Sklerózy Multiplex

Veľkú pozornosť je potrebné venovať prvým príznakom, niekedy zdanlivo nepodstatným a prechodným. Jednotlivé ložiská demyelinizácie, ktoré sa nazývajú aj plaky, majú rôznu veľkosť a sú svojvoľne rozložené po celom centrálnom nervovom systéme. Veľmi často sa demyelinizačné ložiská nachádzajú na zrakovom nerve, v mozgovom kmeni, v malom mozgu a na zadných povrazcoch miechy. Na miestach, kde sú myelínové obaly nervových vlákien poškodené, je narušené vedenie vzruchov. Elektrické impulzy sa teda už nemôžu správne šíriť medzi rôznymi nervovými a telovými bunkami (napríklad bunkami svalov).

Aké sú najčastejšie prvé príznaky SM?

Prvý prejav ochorenia - t.j. prvá demyelinizačná príhoda sa nazýva klinicky izolovaný syndróm (CIS). Typický CIS postihuje obvykle zrakový nerv, mozgový kmeň, mozoček alebo miechu. Symptómy postihnutia CNS sa vyskytujú buď izolovane (monofokálny CIS) alebo v kombinácii (multifokálny CIS). Zriedkavo sa môže vyskytnúť atypický CIS - neobvyklý súbor príznakov, napr. ochrnutie alebo zatŕpnutie pravej alebo ľavej polovice tela, poruchy schopnosti hovoriť alebo rozumieť hovorenej reči, abnormálne pohyby, atď.

Prečítajte si tiež: Komplexný pohľad na viacnásobné postihnutie

Medzi časté príznaky patria:

• Postihnutie zrakového nervu (optická neuritída): Je prejavom CIS v 16 - 20 % prípadov. Vyskytuje sa obvykle jednostranne a prejavuje sa zahmleným videním a bolesťou okolo oka alebo za okom, sprevádzajúcou pohyb oka; vzácne môže viesť aj k slepote.
• Postihnutie miechy (myelitída): Prejavuje sa asymetrickými symptómami, prevažne poruchami citlivosti trupu a končatín, tŕpnutím a mravenčením, pocitom zvierania v oblasti pásu - pocit obruče a poruchami močenia. bolesť, najčastejšie bodavá bolesť v obl.

Diagnostika Sklerózy Multiplex

Diagnostika sklerózy multiplex, autoimunitného ochorenia, sa opiera o vyšetrenie mozgu magnetickou rezonanciou. Diagnostika SM je zložitý proces. Kľúčovú úlohu v diagnostike SM zohráva vyšetrenie magnetickou rezonanciou, ktoré dokáže odhaliť ložiská demyelinizácie v rôznych oblastiach CNS.

Vyšetrenie Mozgovomiechového Moku (Likvoru)

Vyšetrenie mozgovomiechového moku (likvoru) umožní výkon označovaný ako lumbálna punkcia. Pomocou špeciálnej dutej ihly sa medzi driekovými stavcami odoberie potrebné množstvo tekutiny na vyšetrenie špecifických imunoglobulínov (oligoklonálne pásy). Základné biochemické a cytologické vyšetrenie likvoru tvorí základ štandardnej diagnostiky akútnych ochorení postihujúcich nervový systém, pretože poskytuje cenné vstupné informácie o možnom charaktere ochorenia. Využitím vysokocitlivých imunochemických metód môžeme následne špecifikovať príslušné patologické procesy.

Keďže likvor je ultrafiltrát plazmy, mnohé analyty sa paralelne stanovujú v likvore aj v krvi a následne sa hodnotia vzhľadom na priepustnosť hematolikvorovej bariéry. Asi 80 % bielkovín v likvore pochádza z periférnej krvi, zvyšných 20 % vzniká intratekálne v mozgovom parenchýme a leptomeningoch.

• Glukóza: Je hlavný energetický substrát mozgového tkaniva. Prostredníctvom transportných systémov v plexus chorioideus je z periférnej krvi transportovaná do mozgu. Asi 60 - 70 % koncentrácie glukózy v likvore (odobratého LP) pochádza z periférnej krvi.
• Laktát: Vzniká priamo v mozgových bunkách pri glykolýze za anaeróbnych podmienok. Na rozdiel od glukózy jeho koncentrácia v likvore nezávisí od koncentrácie v plazme.
• Cytologický nález: Umožňuje odhaliť neoplastický proces v intratekálnom priestore alebo potvrdiť subarachnoidálne krvácanie v prípadoch, keď zobrazovacie metódy zlyhali (negatívny nález CT). Prednosťou kvalitatívnej cytológie je možnosť pozorovať v jednom obraze dve štádiá krvácania naraz (čerstvé a staré krvácanie). Kvantitatívna cytológia sa hodnotí vo Fuchsovej-Rosenthalovej komôrke. Stanoví sa počet mononukleárov, polynukleárov a erytrocytov. Fyziologický nález je do 10 buniek/3 µl, u novorodencov do 90 buniek/3 µl. Prítomnosť patologických buniek pri fyziologickom počte buniek sa označuje ako patologická oligocytóza. Zhodnotenie morfológie buniek (kvalitatívny cytologický náter) je súčasťou každej cytológie likvoru. Význam má najmä pri nádorových ochoreniach postihujúcich nervový systém, pretože pri stanovení počtu buniek komôrkovou metódou nádorové bunky mnohokrát nie je možné zachytiť, respektíve nie je možné ich správne identifikovať. Za fyziologických podmienok sa v likvore nachádzajú mononukleáry, t. j. lymfocyty (fyziologicky do 10 % v aktivovanom stave) a monocyty (v pokoji) v pomere 7/3, ojedinele aj bunky výstelky likvorových ciest.
• Hematolikvorová bariéra (HLB): Zabezpečuje komunikáciu medzi krvným systémom a likvorom. Dominantným transportným mechanizmom v plexus chorioideus je difúzia. Proteíny prechádzajú z krvi do likvoru aj pinocytózou alebo špecifickými prenášačmi. Albumínový kvocient - Q (Alb) je marker na posúdenie selektivity HLB. Do likvoru sa albumín dostáva výlučne len z periférnej krvi, a to procesom ultrafiltrácie krvnej plazmy cez plexus chorioideus.
• Intratekálna syntéza protilátok: Aj za fyziologických podmienok v CNS nachádzame protilátky, ktoré pochádzajú zo systémovej cirkulácie. Pri zápalových procesoch, v dôsledku intratekálnej syntézy, dochádza k zvýšeniu ich koncentrácie v likvore. Táto syntéza protilátok v CNS pochádza z perivaskulárnych infiltrátov B-lymfocytov, ktoré tu lokálne proliferujú na plazmatické bunky a následne produkujú príslušné protilátky. Humorálna imunitná odpoveď v CNS je odlišná od imunitnej odpovede v krvi. Charakteristická tvorba protilátok vo všetkých triedach IgG/ IgM/IgA je v CNS prítomná na začiatku ochorenia a následne zostáva relatívne konštantná. Detekcia intratekálnej oligoklonovej produkcie protilátok IgG v likvore má veľkú výpovednú hodnotu pri diagnostikovaní zápalových demyelinizačných ochorení CNS ako sclerosis multiplex, pri možných autoimunitných ochoreniach postihujúcich CNS, pri paraneoplastických ochoreniach, pri seróznych neuroinfekciách i pri postinfekčných demyelinizačných encefalitídach. Pri klinicky definitívnej sclerosis multiplex sú pozície oligoklonových IgG nemenné (pohyblivosť v alkalickej oblasti pH-gradientu).
• Protilátkový index (AI, antibody index): Predstavuje určitú intratekálne syntetizovanú frakciu špecifických protilátok v likvore.
• MRZ-reakcia: Predstavuje intratekálnu syntézu IgG proti vírusom osýpok (Measles), rubeoly (Rubella) a varicely zoster (VZV). Ide o tzv. sekundárnu polyšpecifickú protilátkovú reakciu. Táto reakcia podporuje chronický zápalový proces v CNS autoimunitnej genézy. Naopak, vylučuje akútne infekčné ochorenie nervového systému.

Liečba Sklerózy Multiplex

Napriek intenzívnemu klinickému výskumu v súčasnosti nie je známy liek, ktorý by dokázal SM vyliečiť. Cieľom liečby je spomaliť progresiu ochorenia a zmierniť príznaky.

Prečítajte si tiež: Život s mentálnym postihnutím: aspekty

Imunomodulačná Liečba

V liečbe vo včasnom štádiu sa uplatňujú tzv. imunomodulačné preparáty, ktoré zasahujú do imunitných procesov organizmu, modifikujú a spomaľujú priebeh ochorenia. Označujú sa ako lieky prvej línie alebo DMT (disease modifying therapy). Patria sem interferón beta-1a, interferón beta-1b a glatirameracetát. Podávajú sa v injekčnej forme buď vnútrosvalovo alebo podkožne, raz za týždeň alebo každý druhý deň. V takýchto prípadoch sú indikované preparáty druhej línie - monoklonálna protilátka natalizumab a selektívne imunosupresívum fingolimod.

Difúzne Poškodenie CNS

Ohraničené lézie v bielej hmote sú považované za klasický znak SM. Zobrazovacie vyšetrenia a histologické štúdie však ukázali, že takéto lézie sú aj v šedej hmote a majú dôležitú úlohu v rozvoji tohto ochorenia. Zároveň sa môže objaviť difúzne poškodenie - ubúdanie šedej hmoty nezávisle od výskytu plakov a je často pozorované v normálne vyzerajúcom tkanive. Abnormality šedej hmoty sa vyskytujú už u pacientov v predklinickom štádiu ochorenia (teda obraz SM vidno pri vyšetrení magnetickou rezonanciou) alebo u pacientov s tzv.

tags: #difúzne #postihnutie #CNS #príčiny #a #liečba