Dĺžka PN pri zlomenine a VšZP: Podrobný sprievodca

Poistenie práceneschopnosti (PN) je dôležitou súčasťou zabezpečenia príjmu v prípade choroby alebo úrazu. Vzniknutá situácia môže mať vplyv na dĺžku trvania PN, ako aj na nároky voči Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP). Tento článok poskytuje komplexný prehľad problematiky PN pri zlomeninách, s dôrazom na postupy a možnosti spojené s VšZP.

Poistenie práceneschopnosti - áno alebo nie?

Poistenie PN je súčasťou životného poistenia, avšak nie je vhodné pre každého. Ak vás lekár "vypíše" kvôli chorobe (alebo úrazu), výška vášho príjmu poklesne. Neostanete síce úplne bez peňazí, Sociálna poisťovňa vám bude vyplácať nemocenské dávky. Avšak táto dávka vám nemusí stačiť na pokrytie všetkých nákladov, ktoré máte.

• Kedy poistenie PN nepotrebujete? Ak máte dostatočnú finančnú rezervu, ktorá pokryje vaše výdavky počas najbližších 6-12 mesiacov. Tiež ho nepotrebujete, ak neodvádzate dávky do Sociálnej poisťovne, napríklad ak ste nezamestnaný alebo na materskej dovolenke.

• Čo robiť, ak máte poistenie PN a ste nezamestnaný/na materskej? Máte dve možnosti: pokračovať v platení poistenia (výhodné, ak sa v blízkej dobe zamestnáte) alebo ho zrušiť (pri opätovnom zriaďovaní môže poisťovňa skúmať váš zdravotný stav a poistné môže byť drahšie).

Mýty a realita poistenia PN

• Práca v zahraničí: Ak pracujete a ste sociálne poistený v zahraničí, poistenie PN sa nemusí vzťahovať na vašu krajinu.
• Karenčná doba: Pri uzatváraní poistky PN si klient volí minimálnu dobu liečenia (karenčná doba). Poisťovňa vyplatí poistné plnenie, ak liečba trvá dlhšie ako je karenčná doba. Čím kratšia je karenčná doba, tým je poistné drahšie. Niektoré poisťovne za karenčnú dobu neposkytujú poistné plnenie a začnú plniť až odo dňa, ktorým bola karenčná doba prekročená. Iné poisťovne zas po uplynutí karenčnej doby uhradia plnenie od 1. dňa PN.
• Informovanie poisťovne: Nezabudnite poisťovňu informovať o tom, že ste PN, včas. Inak sa vám môže stať, že prídete o poistné plnenie.
• Dorovnanie príjmu: Poistenie PN má doplniť váš príjem v čase, keď ste na PN, do výšky vašej štandardnej výplaty, nie prevyšovať. Poisťovne si preto skontrolujú výšku vášho príjmu.
• Územná platnosť: Poistenie PN môže byť viazané len na územie Slovenska. Overte si, či sa vaše poistenie vzťahuje aj na krajinu, v ktorej pracujete.
• Strata príjmu: Ak stratíte príjem (nezamestnaný, materská dovolenka, štúdium), poisťovňa vám v prípade PN poistné plnenie nevyplatí.
• Čakacia doba: Poisťovne sa chránia pred účelovým uzatvorením poistenia PN, preto si uplatňujú čakacie doby. Kým plynie čakacia doba, klient nemá nárok na poistné plnenie.

Odškodné pri úraze a zlomenine

V prípade úrazu máte nárok na odškodné počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu. Obvyklou podmienkou na získanie poistného plnenia je úraz, ktorého dĺžka liečenia je viac ako 14 dní. Dobou liečenia úrazu je obdobie od prvej návštevy lekára bezprostredne po úraze až po poslednú návštevu lekára uskutočnenú po úplnom vyliečení úrazu. Do doby liečenia úrazu je možné započítať aj prípadné rehabilitácie.

Prečítajte si tiež: Problémy s kompenzáciami pre ZŤP

• Výpočet poistného plnenia:

  • Percentuálne ohodnotenie úrazu: Každý úraz je ocenený percentom závažnosti úrazu v oceňovacej tabuľke. Napríklad, ak je zlomenina dvoch prstov na ruke ocenená na 20% a poistná suma je 5.000 €, výška poistného plnenia je 1.000 €.
  • Denné odškodné: Počet dní nevyhnutného liečenia úrazu sa vynásobí s poistnou sumou dohodnutou v zmluve. Napríklad, ak je denné odškodné 15 € a liečenie trvá 100 dní, výška poistného plnenia je 1.500 €.

• Zníženie alebo zamietnutie poistného plnenia: Životná poisťovňa vám môže znížiť alebo úplne zamietnuť poistné plnenie ak úraz nie je uvedený v oceňovacej tabuľke, alebo ak skutočná doba liečenia úrazu bola dlhšia než obvyklá doba liečenia toho istého úrazu uvedeného v oceňovacej tabuľke. V týchto prípadoch je vhodné požiadať životnú poisťovňu o mimoriadne prešetrenie poistnej udalosti a o doplatenie poistného plnenia.

Kúpeľná liečba ako súčasť PN

Kúpeľná liečba je doplnková liečba, v rámci ktorej sa o vás stará tím kvalifikovaných odborníkov. Počas pobytu podstupujete rôzne vyšetrenia a procedúry, aby ste sa čo najskôr vyliečili či zotavili. Liečbu v kúpeľoch vám navrhne ošetrujúci lekár na základe zdravotného stavu. Liečbu ďalej schvaľuje zdravotná poisťovňa, ktorá ju plne, alebo čiastočne prepláca. Na schválenie musíte spĺňať zákonom stanovené podmienky.

• Kategórie kúpeľnej liečby:

  • Kategória A: Poisťovňa plne hradí ubytovanie, stravovanie a procedúry, pacient hradí kúpeľom 1,70 EUR na deň.
  • Kategória B: Poisťovňa hradí len procedúry, pacient hradí ubytovanie a stravovanie.

• Kúpeľná liečba a práceneschopnosť: Ak sa kúpele viažu na predchádzajúcu operáciu, väčšina pacientov nastupuje na liečbu počas pooperačnej PN-ky. Ak nastupujete na kúpeľnú liečbu po ukončení PN-ky, požiadajte o jej vystavenie kúpeľné zariadenie.

  Prečítajte si tiež: Starobný dôchodok - sprievodca

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

Prípravu na kúpeľnú liečbu vám môže prekaziť infekčná choroba, či iné zdravotné problémy, pre ktoré nemôžete nastúpiť v dohodnutom termíne. Medzi základné kontraindikácie patria:

• Infekčné choroby, prenosné na človeka
• Všetky choroby v akútnom štádiu
• Klinické známky obehového zlyhania
• Stavy po hlbokej trombóze a tromboflebitíde
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus
• Často sa opakujúce krvácanie
• Kachexie každého druhu
• Zhubné nádory počas liečby a po nej
• Epilepsia (s výnimkou prípadov bez záchvatov v posledných 3 rokoch)
• Aktívne ataky psychóz
• Závislosť od alkoholu alebo iných návykových látok
• Fajčenie pri vyznačených diagnózach
• Inkontinencia moču a stolice
• Demencia
• Tehotenstvo
• Nehojace sa kožné defekty
• Hypertenzia nad 120 mm Hg diastolického tlaku

Dĺžka liečebného pobytu v kúpeľoch

Dĺžka liečebného pobytu je zväčša stanovená na 21 dní, pri niektorých diagnózach na 28 dní.

Rehabilitačná liečba po cievnej mozgovej príhode (CMP)

Národné rehabilitačné centrum (NRC) Kováčová je špecializované zariadenie, ktoré sa zameriava na komplexnú rehabilitáciu pacientov s rôznymi neurologickými a pohybovými problémami, vrátane pacientov po CMP.

• Ako postupovať pri žiadosti o liečbu:

  1. Návrh na rehabilitačnú liečbu: Vypíše ho lekár-špecialista (neurológ, lekár FBLR, traumatológ, ortopéd, chirurg, neurochirurg atď.).
  2. Potvrdenie zdravotnou poisťovňou: Pre poistencov VšZP od 1.1.2021 nie je potrebný súhlas zdravotnej poisťovne.
  3. Zaslanie návrhu do NRC: Poistenci VšZP zasielajú návrhy priamo do NRC Kováčová.
  4. Prílohy k návrhu: Interné vyšetrenie (resp. kardiologické vyšetrenie) s vyjadrením sa k možnosti absolvovať aktívnu rehabilitačnú liečbu.
  5. Čestné vyhlásenie pre poistencov VšZP: Od 1.1.2023 sa vyžaduje čestné vyhlásenie, že za posledných 12 mesiacov neabsolvoval kúpeľnú liečbu pre diagnózu, pre ktorú je indikovaná liečba v NRC Kováčová (s výnimkou určitých diagnóz a stavov po úrazoch alebo operáciách).

• Alternatívne možnosti rehabilitácie: Okrem NRC Kováčová existujú aj ďalšie zariadenia, ktoré poskytujú rehabilitačnú liečbu po cievnej mozgovej príhode, napríklad rehabilitačné oddelenie v nemocnici v Hlohovci, Kúpele Číž a Sanatórium Karpatia v Limbachu.

  Prečítajte si tiež: Tabuľka životnosti zvierat

• Dôležité aspekty pri výbere rehabilitačného zariadenia:

  • Špecializácia na diagnózu
  • Komplexnosť rehabilitácie
  • Kvalifikovaný personál
  • Individuálny prístup
  • Dostupnosť
  • Referencie

Príspevky a úhrady VšZP

Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje rôzne príspevky a úhrady pre svojich poistencov.

• Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu: Poistenec podáva žiadosť na riaditeľstvo VšZP až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Medzi povinné prílohy patrí originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol) a záručné podmienky. Nárok na príspevok nevzniká v prípade žiadosti o úhradu spotrebného materiálu, žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja a plynutia záručnej doby.
• Úhrada spoluúčasti: Poistenec podáva žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poskytnutie úhrady spoluúčasti umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.
• Príspevok na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa: Príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov sa poskytuje poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred.

Čakacia a ochranná doba v poistení

• Čakacia doba: Ide o časové obdobie na začiatku poistenia, počas ktorého klient nemá plnú poistnú ochranu. Dĺžka čakacej doby závisí od konkrétneho druhu poistenia a jej dĺžka sa môže pohybovať od niekoľkých dní až po niekoľko mesiacov. Ak počas čakacej doby nastane poistná udalosť z dôvodu choroby, poisťovňa neposkytuje poistné plnenie.
• Karenčná doba: Je to minimálna doba nepretržitého trvania určitého stavu (napríklad trvanie pracovnej neschopnosti, doba liečenia úrazu), aby takáto udalosť bola považovaná za poistnú udalosť a klient mal nárok na poistné plnenie.

Kúpeľná starostlivosť a VšZP

VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, v papierovej forme, alebo elektronicky cez portál pre PZS. Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu.

• Postup pri podávaní žiadosti:

  1. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť do zdravotnej poisťovne doručený najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie.
  2. VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti spravidla do 30 dní od jej doručenia.
  3. VšZP zasiela schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP.
  4. Poistenec si dohodne termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie.

• Podmienky úhrady kúpeľnej starostlivosti: VšZP uhrádza kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom. V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada kúpeľnej starostlivosti zamietnutá.

tags: #dĺžka #PN #pri #zlomenine #VšZP